PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.

10
INDONESIA/2015

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama pasien : (sesuai dgn TB.09)

Jenis kelamin : L P Umur Tahun
NIK :
Alamat lengkap :

(sesuai dgn TB.09)

No Reg Kab/Kota asal pasien : (sesuai dgn TB.09)
Tgl Bln Tahun
Tgl. mulai berobat di tempat asal : - - (sesuai dgn TB.09)

Hasil Akhir Pengobatan: Hasil Akhir Pengobatan Pencegahan:

(kotak diisi dengan tanggal) (kotak diisi dengan tanggal)
Sembuh Lengkap
Pengobatan Lengkap Gagal
Gagal Putus Berobat
Meninggal
Putus Berobat (Lost to follow up)

Keterangan:

,
Tgl.

( )

Kepada Yth.

di