Variabel Pilihan

Format tanggal
Rekam Medis
Register Nasional
Sex Laki-laki
Perempuan
Hamil/Tidak Tidak Hamil
Hamil
Status Perkawinan Menikah
Belum Menikah
Janda/Duda
Entry Point KIA
Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS,
lainnya….)
Rawat Inap
Praktek Swasta
Jangkauan (IDU, PSK, LSL, ……………….)
LSM
Datang Sendiri
Lainnya, Uraikan…..
Pendidikan Tidak sekolah
SD
SMP
SMU
Perguruan Tinggi
Status Pekerjaan Tidak Bekerja
Bekerja
Faktor Risiko Heteroseksual
Homoseksual
Biseksual
Perinatal
Transfusi Darah
NAPZA suntik
Lain2, uraikan ……..

Infeksi Opportunistik (IO) Kandidiasis

Diare cryptosporidia
Meningitis cryptocococal
Pneumonia Pneumocystis
Cytomegalovirus
Penicilliosis
 Herpes zoster
Herpes simpleks
Toxoplasmosis
Hepatitis
Menerima ART sebelumnya Ya
Tidak
Status Fungsional Kerja
Ambulatori
Baring
TB selama ART TB Paru
TB Ekstra Paru
Rejimen ART

Alasan Substitusi/Switch Toksisitas/efek samping

Hamil
Risiko hamil
TB baru
Ada obat baru
Stok obat habis
Alasan lain (uraikan)
Alasan hanya untuk SWITCH Gagal pengobatan secara klinis
Gagal imunologis
Gagal virologis
Alasan STOP Toksisitas/efek samping
 Hamil
Gagal pengobatan
Adherens buruk
Sakit/MRS
Stok obat habis
Kekurangan biaya
Keputusan pasien lainnya
Lain-lain
Adherence ART >95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari
(80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari
< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari
Keterangan Pasien Terapi/restart
Stop
Tidak Berkunjung /Alpa
Rujuk Keluar
Rujuk Masuk
Meninggal Dunia
 Kode Keterangan
Bulan/Hari/Tahun
sesuai masing-masing RS WAJIB DIISI
11 digit WAJIB DIISI
L
P
0
1
1
2
3
1

2
3
4
5
6
7
8
0
1
2
3
4
0
1
1
2
3
4
5
6
7

Jika IO lebih dari satu dipisahan

K dengan tanda koma (,) dan spasi
D Contoh:
Cr K, D, Cr
PCP
CMV
P
 Z
S
T
H
1
2
1
2
3
1
2
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Lini 1
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Lini 1
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Lini 1
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Lini 1
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Lini 1
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Lini 1
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600) Rejimen Lini 1
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200) Rejimen Lini 1
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600) Rejimen Lini 1
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200) Pediatrik
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200) Pediatrik
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200) Pediatrik
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Pediatrik (triple FDC Junior)
d4T(12)+3TC(60) Pediatrik (dual FDC+EFV(200)
ZDV+3TC+NVP(60/30/50) Pediatrik (FDC Pediatric)
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Alternatif/Lini 2
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Alternatif/Lini 2
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
 2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
T
S
A
RK
RM
M
 Dokumen Bantu REGISTER PRA ART

Tgl kunjungan
No. Tahun BLN LAPORAN No. Rekam Medik No.Reg.Nas
pertama
RA ART

Umur
NAMA ALAMAT No Telp TGL Lahir Sex (L/P)
(TAHUN)
 Laki-laki Perempuan

Hamil/Ti
dak
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50
Keterangan tambahan Konfirmasi tes HIV+ IO yg terjadi
saat masuk

Faktor Risiko
Pendidikan
Entry
STATUS

Bekerja
point
PERKAWINA (No.
N kode)
BB TB Tgl Tempat Kode
IO yg terjadi Skrining TB Alasan memenuhi syarat

Tgl memenuhi
Tgl pemberian
Terapi IO syarat medis utk
Cotrimoksazol ART
Tgl. Tanggal +/- Stad. WHO
Alasan memenuhi syarat Akhir follow-up sebelum mulai ART

Tgl. Rujuk
Tgl mulai ART Masuk
Kembali
Tgl. kunjungan
Penyebab
CD4: TLC/VL: Tgl. meninggal Kematian terakhir gagal Tgl. Rujuk Keluar
follow-up
KELOMPOK
POPULASI
KHUSUS
Dokumen Bantu REGISTER ART Referensi warna: Rujuk Keluar Stop Gagal follow
Mati Rujuk Masuk

Laki-laki
Remarks

Bulan Nomor

Umur
BLN TGL mulai No Rekam
No. Th Rujuk Register Nama TGL Lahir Sex (L/P)
LAPORAN ART Medik / KODE <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 <1
Masuk Nasional
agal follow up CATATAN:
perhatikan konsist
dengan status fung

Perempuan Status fungsional 1 (Kerja), 2 (Ambulatori), 3 (Baring)

Menerima ARV
sebelumnya
Stad klinis
Hamil/ Nama PMO WHO pd

(1/2)
Alamat pasien no Telp Pd saat Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48 Pd 60 Pd 72 Pd 84 Pd 96 Pd saat
1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 Tidak & No. Telp saat mulai mulai Rx
Pd 6 bulan
bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan mulai Rx
ART
konsistensi pengisian antara adherence dan keterangan pasien
us fungsional, BB, dan CD4

Berat badan (kg) Nilai CD4 (% utk anak dan ibu hamil) TB selama ART IO yang terjadi

tgl
Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48 Pd 60 Pd 72 Pd 84 Pd 96 Pd saat Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48 Pd 60 Pd 72 Pd 84 Pd 96 Screening / tgl mulai
Pd 6 bulan Pd 6 bulan
Tapis TB P/EP Kode IO Tgl IO
bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan mulai Rx bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan
terapi
adi IMS Substitusi dgn ARV lini ke-1 VL Switch dengan ARV lini ke
Tgl mulai
pemberian
Terapi Nama rejimen ART orisinal Tgl
Terapi IO profilaksis Tgl. subst. Alasan Rejimen baru Tanggal VL Alasan
Kotrimoksazol IMS switch
 an ARV lini ke-2

Rejimen baru
Tgl
Meninggal
pasti
Tgl stop yg
terakhir)
(kunjungan
Tgl lolos FU
Akhir follow-up dengan ART

ART
Tgl Rujuk
Keluar dgn
Lokasi

ADHERENC
E
bln 1
ADHERENC
E
bln 2
ADHERENC
E
bln 3
ADHERENC
E
bln 4
ADHERENC
E
bln 5
ADHERENC
E
bln 6
ADHERENC
E
bln 7
ADHERENC
E
bln 8
ADHERENC
E
bln 9
ADHERENC
E
bln 10
ADHERENC
E
bln 11
ADHERENC
E
bln 12
ADHERENC
E
 bln 13
ADHERENC
E
bln 14
ADHERENC
E
bln 15
ADHERENC
E
bln 16
ADHERENC
E
bln 17
ADHERENC
E
bln 18
ADHERENC
E
bln 19
ADHERENC
E
bln 20
ADHERENC
E
bln 21
ADHERENC
E
bln 22
ADHERENC
E
bln 23
ADHERENC
E
bln 24
ADHERENC
E
bln 25
ADHERENC
E
bln 26
ADHERENC
E
bln 27
ADHERENC
E
bln 28
ADHERENC
E
bln 29
ADHERENC
E
bln 30
ADHERENC
E
bln 31
ADHERENC
E
bln 32
ADHERENC
E
bln 33
ADHERENC
E
bln 34
ADHERENC
E
bln 35
ADHERENC
E
 bln 36
ADHERENC
E
bln 37
ADHERENC
E
bln 38
ADHERENC
E
bln 39
ADHERENC
E
bln 40
ADHERENC
E
bln 41
ADHERENC
E
bln 42
ADHERENC
E
bln 43
ADHERENC
E
bln 44
ADHERENC
E
bln 45
ADHERENC
E
bln 46
ADHERENC
E
bln 47
ADHERENC
E
bln 48
ADHERENC
E
bln 49
ADHERENC
E
bln 50
ADHERENC
E
bln 51
ADHERENC
E
bln 52
ADHERENC
E
bln 53
ADHERENC
E
bln 54
ADHERENC
E
bln 55
ADHERENC
E
bln 56
ADHERENC
E
bln 57
ADHERENC
E
bln 58
ADHERENC
E
 bln 59
ADHERENC
E
bln 60
ADHERENC
E
bln 61
ADHERENC
E
bln 62
ADHERENC
E
bln 63
ADHERENC
E
bln 64
ADHERENC
E
bln 65
ADHERENC
E
bln 66
ADHERENC
E
bln 67
ADHERENC
E
bln 68
ADHERENC
E
bln 69
ADHERENC
E
bln 70
ADHERENC
E
bln 71
ADHERENC
E
bln 72
ADHERENC
E
bln 73
ADHERENC
E
bln 74
ADHERENC
E
bln 75
ADHERENC
E
bln 76
ADHERENC
E
bln 77
ADHERENC
E
bln 78
ADHERENC
E
bln 79
ADHERENC
E
bln 80
ADHERENC
E
bln 81
ADHERENC
E
 bln 82
ADHERENC
E
bln 83
ADHERENC
E
bln 84
ADHERENC
E
bln 85
ADHERENC
E
bln 86
ADHERENC
E
bln 87
ADHERENC
E
bln 88
ADHERENC
E
bln 89
ADHERENC
E
bln 90
ADHERENC
E
bln 91
ADHERENC
E
bln 92
ADHERENC
E
bln 93
ADHERENC
E
bln 94
ADHERENC
E
bln 95
ADHERENC
E
bln 96
ADHERENC
E
bln 97
ADHERENC
E
bln 98
ADHERENC
E
bln 99
ADHERENC
E
bln 100
ADHERENC
E
bln 101
ADHERENC
E
bln 102
ADHERENC
E
bln 103
ADHERENC
E
bln 104
ADHERENC
E
bln 105
ADHERENC
E
bln 106
ADHERENC
E
bln 107
ADHERENC
E
bln 108
ADHERENC
E
bln 109
ADHERENC
E
bln 110
ADHERENC
E
bln 111
ADHERENC
E
bln 112
ADHERENC
E
bln 113
ADHERENC
E
bln 114
ADHERENC
E
bln 115
ADHERENC
E
bln 116
ADHERENC
E
bln 117
ADHERENC
E
bln 118
ADHERENC
E
bln 119
ADHERENC
E
bln 120
ADHERENC
E
bln 121
ADHERENC
E
bln 122
ADHERENC
E
bln 123
ADHERENC
E
bln 124
ADHERENC
E
bln 125
ADHERENC
E
bln 126
ADHERENC
E
 bln 127
ADHERENC
E
bln 128
ADHERENC
E
bln 129
ADHERENC
E
bln 130
ADHERENC
E
bln 131
ADHERENC
E
bln 132
ADHERENC
E
bln 133
ADHERENC
E
bln 134
ADHERENC
E
bln 135
ADHERENC
E
bln 136
ADHERENC
E
bln 137
ADHERENC
E
bln 138
ADHERENC
E
bln 139
ADHERENC
E
bln 140
ADHERENC
E
bln 141
ADHERENC
E
bln 142
ADHERENC
E
bln 143
ADHERENC
E
bln 144
ADHERENC
E
bln 145
ADHERENC
E
bln 146
ADHERENC
E
bln 147
ADHERENC
E
bln 148
ADHERENC
E
bln 149
ADHERENC
E
bln 150
ADHERENC
E
bln 151
ADHERENC
E
bln 152
ADHERENC
E
bln 153
ADHERENC
E
bln 154
ADHERENC
E
bln 155
ADHERENC
E
bln 156
ADHERENC
E
bln 157
ADHERENC
E
bln 158
ADHERENC
E
bln 159
ADHERENC
E
bln 160
ADHERENC
E
bln 161
ADHERENC
E
bln 162
ADHERENC
E
bln 163
ADHERENC
E
bln 164
ADHERENC
E
bln 165
ADHERENC
E
bln 166
ADHERENC
E
bln 167
ADHERENC
E
bln 168
ADHERENC
E
bln 169
ADHERENC
E
bln 170
ADHERENC
E
bln 171
ADHERENC
E
 bln 172
ADHERENC
E
bln 173
ADHERENC
E
bln 174
ADHERENC
E
bln 175
ADHERENC
E
bln 176
ADHERENC
E
bln 177
ADHERENC
E
bln 178
ADHERENC
E
bln 179
ADHERENC
E
bln 180
ADHERENC
E
bln 181
ADHERENC
E
bln 182
ADHERENC
E
bln 183
ADHERENC
E
bln 184
ADHERENC
E
bln 185
ADHERENC
E
bln 186
ADHERENC
E
bln 187
ADHERENC
E
bln 188
ADHERENC
E
bln 189
ADHERENC
E
bln 190
ADHERENC
E
bln 191
ADHERENC
E
bln 192
ADHERENC
E
bln 193
ADHERENC
E
bln 194
ADHERENC
E
bln 195
ADHERENC
E
bln 196
ADHERENC
E
bln 197
ADHERENC
E
bln 198
ADHERENC
E
bln 199
ADHERENC
E
bln 200
ADHERENC
E
bln 201
ADHERENC
E
bln 202
ADHERENC
E
bln 203
ADHERENC
E
bln 204
ADHERENC
E
bln 205
ADHERENC
E
bln 206
ADHERENC
E
bln 207
ADHERENC
E
bln 208
ADHERENC
E
bln 209
ADHERENC
E
bln 210
ADHERENC
E
bln 211
ADHERENC
E
bln 212
ADHERENC
E
bln 213
ADHERENC
E
bln 214
ADHERENC
E
bln 215
ADHERENC
E
bln 216
ADHERENC
E
 bln 217
ADHERENC
E
bln 218
ADHERENC
E
bln 219
ADHERENC
E
bln 220
ADHERENC
E
bln 221
ADHERENC
E
bln 222
ADHERENC
E
bln 223
ADHERENC
E
bln 224
ADHERENC
E
bln 225
ADHERENC
E
bln 226
ADHERENC
E
bln 227
ADHERENC
E
bln 228
ADHERENC
E
bln 229
ADHERENC
E
bln 230
ADHERENC
E
bln 231
ADHERENC
E
bln 232
ADHERENC
E
bln 233
ADHERENC
E
bln 234
ADHERENC
E
bln 235
ADHERENC
E
bln 236
ADHERENC
E
bln 237
ADHERENC
E
bln 238
ADHERENC
E
bln 239
 Status fungsional 1 (Kerja), 2 (Ambulatori), 3 (Baring) Nilai CD4 (% utk anak dan ibu hamil)
ADHERENC

bln 240

Pd 108 Pd 120 Pd 132 Pd 144 Pd 156 Pd 168 Pd 180 Pd 192 Pd 204 Pd 216 Pd 228 Pd 240 Pd 108 Pd 120 Pd 132 Pd 144 Pd 156 Pd 168 Pd 180 Pd 192 Pd 204 Pd 216 Pd 228 Pd 240
E

bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan