Alamat Usia Ibu

Nama Ibu NIK ibu Sumber Pembiayaan

(Desa/Kelurahan) (Tahun)

1 2 3 4 5
ny."A" 111 jl.bahagia BPJS 30

Petunjuk Pengisian

1. Diisi Nama lengkap ibu hamil

2. Diisi Nomor Induk Kependudukan di KTP , bila ibu tidak punya KTP diberi tanda (-)
3. Diisi alamat lengkap ibu hamil
4. Disi sumber pembiayaan : JKN, Jamkesda, Jampersal, Pribadi,dll
5. Diisi usia ibu dalam tahun
6. Diisi status Gravida, Partus dan Abortus
7. Diisi jarak kehamilan saat ini dengan kehamilan terakhir (tahun)
8. Diisi tanggal taksiran persalinan (ddmmyyyy)
9. Diisi tinggi badan ibu hamil dalam cm
10. Diisi ukuran Lingkar lengan atas dalam cm, saat diukur pertama kali. Untuk bumil KEK hasil pemantauan LILA diisi di bulan k
11. Diisi status Td ibu hamil saat skrining
12. Diisi Tanggal pemberian Injeksi Td bila diberikan
13. Diisi hasil skrining anamnesa TBC ( suspek atau non suspek )
14. Diisi hasil pemeriksaan hemoglobin
15. Diisi golongan darah ibu hamil
16. Diisi hasil pemeriksaan proteinuri +/-
17. Diisi hasil pemeriksaan glukosauri +/-
18. Diisi hasil pemeriksaan HIV +/-
19. Diisi hasil pemeriksaan sifilis +/-
20. Diisi hasil pemeriksaan Hepatitis B +/-
21. Diisi hasil pemeriksaan TBC +/-
22.Diisi hasil pemeriksaan TBC +/-
23. Diisi bila ada hasil pemeriksaan laboratorium yang lain
24. Diisi jenis konseling yang sudah diberikan
25. Diisi tata laksana kasus untuk ibu hamil dengan risiko dan penyulit, termasuk didalamnya rujukan
26-48. Diisi tanggal kunjungan dan hasil pemeriksaan ( misal : BB, TFU, DJJ, Presentasi,TTD,PMT,Kelas Ibu(KI), Kelambu Malaria
49. Diisi hasil kelahiran, hidup atau mati (maserasi atau fresh)
50-51. Diisi berat lahir bayi dalam gram
52. Diisi cara persalinan : normal , SC, vakum, forsep
53. Diisi tempat persalinqan : rumah, poskesdes, polindes, Puskesmas, BPK, Klinik, Rumah Sakit
54. Diisi penolong persalinan : bidan, dokter umum, , SpOG, perawat, dukun
55-58 : Diisi hasil pelayanan dan klasifikasi sesuai bagan (misal : BB/TD,Pemberian Vit A)
59. Diisi Metode KBPP yang dipilih : pil (P)(Non MKJP), suntik (S)(Non MKJP), implant (I)(MKJP), IUD(MKJP), Kondom (K)(Non M
60. Diisi tata laksana kasus untuk ibu nifas dengan penyulit termasuk didalamnya rujukan
61. Diisi hal-hal lain yang penting untuk dituliskan

1).Presentasi : KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang
LLO : Letak Lintang/Oblique

2). Status Imunisasi : T0, T1, T2, T3, T4, T5

Lahir mati
(stillbirth): Maserasi
Fresh
 Status skrining Imunisasi Td
Jarak Kehamilan Taksiran Persalinan TB (cm) LILA (cm)
GPA
Status Imunisasi
Injeksi Td
Td
6 7 8 9 10 11 12
2.1.0 2.5 3-Dec-20 150/55 25 T3 14/9/2019(T4)

mantauan LILA diisi di bulan kunjungan

elas Ibu(KI), Kelambu Malaria (KM) dll)

D(MKJP), Kondom (K)(Non MKJP), MOW(MKJP), MOP(MKJP), cara lain(Non MKJP)

 Laboratorium
skrining
TBC TBC
Golongan Protein Glukosa Sifilis HBsAg
Hb (g/dl) HIV(+/-) Mikroskopis
darah urin (+/-) urin(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-)
13 14 15 16 17 18 19 20 21
ya(-) 12 A Neg Neg Neg Neg Neg Neg
 Tata laksana
Konseling *
Malaria kasus *** Jan
Lain-lain*
(+/-)

22 23 24 25 26
Neg
KTS (+) Bumil datang dengan HIV positif

TIPK (+) = di tes HIV

(-) = tidak di tes HIV

HIV (+) = hasil tes HIV positif

* : V;(-)jika ya/dilakukan
= hasil tes HIV negatifX ; jika tidak
**
ART: Tulis
(+) = Vmenerima
pada salah satu kolomARV
pengobatan
(-) = tidak menerima Pengobatan ARV
*** : Tata laksana yang diberikan (Terapi/Rujuk), Pencatatan terapi tuliskan jenis pengobatan mis. AR
 Tahun

Feb Mar Apr Mei

27 28 28 29
encatatan terapi tuliskan jenis pengobatan mis. ARV, OAT,dll
 Tahun ....................

Juni Juli Ags Sep

30 31 32 33

12/9/2019
Okt Nov Des Jan

34 35 36 37
PPIA
 Tahun

Feb Mar Apr Mei

38 39 40 41
 Tahun ..................

Jun Jul Aug Sep

42 43 44 45
Oct Nov Des
Lahir Hidup / Mati

46 47 48 49
12/7/2020(H)
 KF

Berat Bayi Lahir

Cara Persalinan Tempat Penolong KF1
<2500 gr >2500 gr
50 51 52 53 54 55
2700 N Pkm A becce 12/7/2020
 TB IMS
Obat TB TR Trichomonas
R= SP Sifilis
Rifampisin
H = INH
Z=
Pyrazinamid
E=
Etambutol
 KF

Pelayanan KBPP 4) Tata Laksana

KF2 KF3 KF4

56 57 58 59 60
IUD/13/7/2020 Perawatan Payudara,Vulva
hygine
Keterangan

61
 MASA NEONAT

Punya Buku KIA

No NIK Nama Bayi Tgl Lahir L/P Nama Ibu Alamat RT/RW, No Berat Lahir
Urut Telp. (Gram)/Panjang
Lahir Kunjungan
(cm)/Lingkar Saat lahir sd
Kepala (cm) Kurang dari 6
jam

Pertama 6 sd
48 jam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Imunisasi
EONATAL
Lanjutan
CAMPAK

Campak (24-
DPT-HB-Hib
(18-36 bln)

36 bln)
unjungan Neonatal BCG Vit A 6 bln
DPT-HB -Hib1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3
HB 0-7 hr * IDL

Polio 1
Kedua hr ke 3 sd Ketiga hari ke Polio 2 Polio 3 Polio 4
Jan Feb Mrt Apr
7 8 sd 28
IPV
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Tahun .................... Tahun .................. Tahun ..................

Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
 KUNJUNGAN BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH

Tahun .................. Tahun ..................

Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
 Tahun .................. Tahun ..................

Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104

 J
Pelayanan Anak Pra Meninggal e
Sekolah n
i
s
Keterangan
Tgl & K
e
Tahun…. Penyebab k
Kematian e
r
a
s
a
Okt Nop Des 66 bln 72 bln n

105 106 107 108 109 110 111

(
F
/
P
s
i
/
S
/
P
)
KOHORT KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

NAMA SEKOLAH/LKSA/PANTI/RUTAN/KELP. LAIN : BULAN DAN TAHUN PELAKSANAAN :
JUMLAH SELURUH PESERTA DIDIK/ANAK DI INSTANSI TERSEBUT : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jenis Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Pengliha
Jns Klm
Tanggal TB BB Lingkar
No Nama NIK Dugaan Dugaan Gigi dan Gusi
Lahir Disa (cm) (kg) Perut TD
(L/P) Kelainan Masalah Gangguan
bilitas (mmHg) Status TB/U Anemia Rong ga
Jantung Paru Rambut Kulit Kuku Infeksi Peng
Gizi (stun ting) Klinis Mulut Masalah
Karies lihatan
lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
20090701 L 01/07/2 - 105 15 18 110/13 T T K Y T S S S S Y Y T T
555 009

1 Krisna

4
 PROVINSI :

Hasil Penjaringan Kesehatan

hatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut Pemberian

Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Tablet
Tambah
Buta Risiko berhub Gangguan Kes. Dominasi Penggunaan Kebu garan
Gangguan Darah
Warna Seru dg gaya hidup Repro duksi otak Alat Bantu Jasmani Pemantauan Guru/
Infeksi Pende Penyuluhan/ Konseling Rujuk Puskesmas (SMP/SMA)
(SMP/ men Kines Ortu
ngaran E C H P Pr Audio Visual
SMA) tetik

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
T T T T T T N N AB AB N Y Y Y Oki T B

√ √ √ (Poli gigi) -
 Pemeriksaan Kesehatan Berkala dan Pelayanan PKPR
Imunisasi
Kepemilik
Pemberian an Buku Tahun ke 2 Tahun ke 3 Tahun ke 4 Tahun ke 5 Tahun ke 6
Pemeriksaan
Obat Rapor
Lab
Cacing (SD) Kese
hatan Campak DT Td 1 Td 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

08/Kurus, Serumen/Rujuk
11/lab 08/E5/Med-Kon
Y Y 22/11/16 kecacingan/p
ositif
 ANAMNESIS

Catin, PUS
Status Sedang Hamil
No Urut Nama NIK L/P TTL / Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Perkawinan
(Y/T)
(Y/T)
Riwayat Riwayat
Penyakit Penyakit
Keluarga Sendiri

1 Suwarni P Bekasi, 13/5/1985 Bekasi S1 Swasta T T DM Tidak ada

2 Mawar P Jakarta, 5/11/2000 Bekasi SMA - T T

 PEMERIKSAAN
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG
KEJIWAAN

Catin, PUS Catin, PUS Catin, PUS

Jenis Pemeriksaan
(SRQ, GDS,
Perilaku Berisiko AMT/MMSE/Mini Golongan
Riwayat Tekanan Tanda Cog/Clock Drawing
Status T HIV-AIDS, BB / TB IMT LiLA Darah dan Hb
Kehamilan Darah Anemia Test): Skor
Hepatitis, Sifilis Rhesus

G0P0A0 T4 Tidak ada 60/160 23 130/80 24 Tidak ada MMSE: 20 O (-) 12

N PENUNJANG Kasus Kekerasan

, PUS Korban Terlapor

Jenis Kekerasan Pelayanan Hubungan JAN FEB

Pemeriksaan Dampak
TKP Yang Dengan Umur Jenis Kelamin Pekerjaan
lain dan Hasil Kesehatan
(F/P/S/T) Diberikan Korban

GDS 150 T: 28/Py

K: HT/DM
Y: Ko/Ruj

F, S Kendaraan T: 29/Pk
umum K: HT/DM
Y: Ko Med
 Pelayanan Yang Diberikan

MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
Kohort Pelayanan Kesehatan Usia Reproduksi

Nama / Nama
Ref No Pasangan Catin/PUS NIK Jenis Kelamin Alamat

1 2 3 4 5 6 7

Gunakan tinta berwarna:

merah untuk catin
hitam untuk PUS
 Pasca Januari
Golongan
Umur (th) Darah Jml Anak 4T (Y/T) Persalinan
(Y/T)
Tgl A B

8 9 10 11 12

Catatan diisi dengan: Diisi Y jika Catatan

klien memiliki
Catin untuk Catin salah satu Kolom A diisi dengan hasil pemeriksaan te
PUS untuk PUS risiko 4T
(Terlalu
muda, Terlalu
tua, Terlalu
dekat, Terlalu Kolom B diisi dengan PM, PTM, dan Penya
banyak)

Kolom C diisi dengan pelayanan KB

 Januari Februari Maret

C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B

iisi dengan hasil pemeriksaan terkait gizi:

Kode A+ untuk Anemia, atau A- untuk tidak anemia
Kode L< untuk LiLA <23,5 cm, atau L> untuk LiLA >23,5 cm
Kode O untuk Obesitas/G untuk Gemuk/N untuk Normal/K untuk Kurus/S untuk Sangat kurus
iisi dengan PM, PTM, dan Penyakit genetik:
Kode IMS untuk IMS
Kode HIV untuk HIV
Kode Hep-B untuk Hepatitis B
Kode TB untuk TB
Kode M untuk Malaria
Kode DM untuk DM
Kode HT untuk Hipertensi
Kode J untuk Masalah Jiwa
Kode Tl untuk Talasemia
Kode Hf untuk hemofilia
iisi dengan pelayanan KB
Kode B untuk peserta baru, L untuk peserta lama, DO untuk drop out, GC untuk ganti cara, G untuk gagal
Kode P untuk Pil, S untuk Suntik, IUD untuk IUD, I untuk Implan, K untuk Kondom, MOW untuk MOW, MOP untuk MOP
 Maret April Mei

C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B

a, G untuk gagal
ntuk MOW, MOP untuk MOP
 Tahun:.......................................
Mei Juni Juli

C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B

13
Juli Agustus September

C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B

September Oktober November

C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B

November Desember
KET
C Yankes Tgl A B C Yankes

14
 P3G
Tgl Pemeriksaan
Umur* Status Fungsional
dan Lab Tingkat Kemandirian Gangguan
No Nama Alamat L/P (AKS/ADL)* Mental Emosional

45-59 60-69 1 2
tahun tahun ≥ 70 tahun 1 2 1 2
A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Edwin jakarta L
P3G PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Gangguan Gangguan Ganggunan

Gangguan Penilaian Risiko Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengaran Gula Darah Asam Urat Hb
Kolesterol (mg/dl)
Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 Lansia yang
mendapatkan Januari Februari
Penyuluhan Pemberdayaan
perawatan
jangka panjang

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl
Tatalaksana K R Tatalaksana K R
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
 Maret April Mei

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

(IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain
Tatalaksana K R Tatalaksana K R Tatalaksana K
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Juni Juli Agustus

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain
R Tatalaksana K R Tatalaksana K R
74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
 September Oktober Novem

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg)
Tatalaksana K R Tatalaksana K R Tatalaksana K R
93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
 J
e
n
i
KASUS KEKERASAN TERHADAP
s PEREMPUAN

K
K
eo
rk
November Desember b
e
ar
an
s
Tindakan BB/TB TD Tindakan a
Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain n
Tatalaksana K R Tatalaksana K R
113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123###
(
F
/
P
s
i
/
S
/
P
)
 Lampiran 1
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK
DI PUSKESMAS /RUMAH SAKIT ……………………………………………….

PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ……………………………………………..

KABUPATEN/KOTA …………………………… PROVINSI : ……………………..
KODE PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : …………….

Bulan : ………………………… Tahun ……………………….

KORBAN

Tindak
Nomor Kekerasan Waktu
Tanggal Family Nama Alamat Kasus Kejadian
No Tanggal Status (Fisik/Psikis/S Pelayanan
Kunjungan Folder/Reka Lengkap Lengkap (Baru/Lama Kronologi kasus
lahir Jenis Disabilitas Pendidika
Pekerjaan Perkawina eksual/Penela Kode ICD X
TKP (lokasi (tgl, bln, yang
/Rujukan)
m Medik (tgl/bln/thn) Kelamin (ya/tidak) n n ntaran, TPPO, kejadian) tahun, diberikan
waktu
Eksploitasi, kejadian)
dll)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
ICD X
T76 Adult and child abuse, neglect and other maltreatment, suspect T74 Adult and child abuse, neglect and other maltreatment, con
T76.0 : Neglect or abandonment, suspect T74.0 Neglect or abandonment, confirmed
T76.01 : Adult neglect or abandonment suspected T74.01 Adult neglect or abandonment, confirmed
T76.02 : Child neglect or abandonment suspect T74.01XA …… initial encounter
T74.01XD …… subsequent encounter
T76.1 : Physical abuse, suspected T74.01XS …… sequela
T76.11 : Adult physical abuse, suspected
T76.12 : Child Physical abuse, suspect T74.02 Child neglect or abandonment, confirmed
T74.02XA …… initial encounter
T76.2 : Sexual abuse, suspected T74.02XD …… subsequent encounter
T76.21 : Adult sexual abuse, suspected T74.02XS …… sequela
T76.22 : Child sexual abuse, suspected
T74.1 Physical abuse, confirmed
T76.3 : Psychological abuse, suspected T74.11 Adult physical abuse, confirmed
T76.31 : Adult psychological abuse, suspected T74.11XA …… initial encounter
T76.32 : Child psychological abuse, suspected T74.11XD …… subsequent encounter
T74.11XS …… sequela
T76.9 : unspecified maltreatment, suspected
T76.91 : unspecified adult maltreatment, suspected T74.12 Child physical abuse, confirmed
T76.92 : unspecified child maltreatment, suspected T74.12XA …… initial encounter
T74.12XD …… subsequent encounter
T09.A : Sexual abuse complicating pregnancy, childbirth and the puerperium T74.12XS …… sequela

T74.2 Sexual abuse, confirmed

T74.21 Adult sexual abuse, confirmed
T74.21XA …… initial encounter
T74.21XD …… subsequent encounter
T74.21XS …… sequela

T74.22 Child sexual abuse, confirmed

T74.22XA …… initial encounter
T74.22XD …… subsequent encounter
T74.22XS …… sequela

T74.3 Psychological abuse, confirmed

T74.31 Adult psychological abuse, confirmed
T74.31XA …… initial encounter
T74.31XD …… subsequent encounter
T74.31XS …… sequela

T74.32 Child psychological abuse, confirmed

T74.32XA …… initial encounter
T74.32XD …… subsequent encounter
T74.32XS …… sequela

T74.4 Shaken infant syndrome

T74.4XXA …… initial encounter
T74.4XXD …… subsequent encounter
T74.4XXS …… sequela

T74.9 Unspecified maltreatment, confirmed

T74.91 Unspecified adult maltreatment, confirmed
T74.91XA …… initial encounter
T74.91XD …… subsequent encounter
T74.91XS …… sequela

T74.92 Unspecified child maltreatment, confirmed

T74.92XA …… initial encounter
T74.92XD …… subsequent encounter
T74.92XS …… sequela
 Format 1 P

TERLAPOR

Jenis Hubungan Keterangan

Kebangsaa Tanggal lahir Kelamin dengan
Dampak Rujuk Ke n (tgl/bln/thn) Pendidikan Pekerjaan Kebangsaan
(L/P) korban

(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)

…………….., …………………..
Kepala Puskesmas ………………………

Nama …………………………………
NIP …………………………………….
ltreatment, confirmed