FORMULIR PEMANTAUAN PADA IBU HAMIL OLEH TIM PENDAMPING KELUARGA ( TPK)

Nama Tim TPK Kecamatan :

:
(Diisi nama ketua) Kelurahan/ Desa
:
Nomor HP TPK : yang didampingi
Provinsi : Peran dalam TPK :
Kabupaten/ Kota : (Bidan/Kader PKK/Kader KB)

PENDAMPINGAN
No. Variabel Jawaban
Pendampingan 1 pendampingan 2 pendampingan 3 pendampingan 4 pendampingan 5 pendampingan 6 pendampingan 7 pendampingan 8
Tanggal Pendampingan
A Data Ibu Hamil
1 Nama Lengkap Ibu Hamil
2 NIK
3 Usia (Tahun)
5 Jumlah Anak
6 Usia anak terakhir
7 usia hamil saat ini (minggu)
8 TB (cm)
9 BB (Kg)
10 Tinggi Fundus Uteri (cm)
11 Kategori TFU Sesuai Usia Kehamilan
Tidak Sesuai Usia Kehamilan
12 Taksiran Berat Janin (gram)
13 Kategori janin berdasarkan TBJ Janin Sehat
Janin Risiko Stunting (TBJ Tidak S
14 status anemia (hasil pemeriksaan lab) Tidak Anemia (Hb >11g/dl)
Anemia (Hb<11 g/dl)
15 Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm
≥ 23,5 cm
16 Riwayat Penyakit Hipertensi
Kencing Manis / Diabettes Mellit
Hipertiroid
Penyakit Jantung

Tuberculosis

Tidak Ada
17 Hasil Skrinning Kehamilan Sehat
Kehamilan dengan Penyakit Pen
Kehamilan Risiko Stunting
18 Catatan Tim Pendamping Keluarga