Formulir Pemantauan Pada Ibu Hamil Oleh TPK (Formulir ini diisi

berdasarkan buku KIA)

1 Email :
2 Nama Lengkap TPK :
3 NIK TPK :
4 No.HP TPK/WhatsApp :
5 Unsur TPK : Bidan/Tenaga Kesehatan
: Kader PKK
: Kader KB
6 Tanggal Kunjungan :
7 Nama Ibu Hamil :
8 NIK Ibu Hamil :
9 Pendampingan : …………Kali
10 No. HP/WA Ibu Hamil :
11 Usia Ibu :
12 Jumlah Anak :
13 Usia Anak Terakhir :
14 Tinggi Badan Ibu : ………..Cm
15 Hari Pertama Haid Terakhir/HPHT :
16 Riwayat Penyakit : Hipertensi Diabetes
: Hyper Tiroid Penyakit Jantung
: Tidak Ada Infeksi Tubercolosis
17 Berat Badan Ibu sebelum Hamil : …………Kg
18 Berat Badan Ibu saat ini : …………Kg
19 Pertambahan Berat Badan Ibu Per : Sesuai
Bulan : Tidak Sesuai
: Tidak Tahu
20 Status Anemia (Lihat hasil : Anemia (HB<11g/dl)
pemeriksaan di buku KIA) : Tidak Anemia (HB>11g/dl)
21 Lingkar Lengan Atas (LiLA) : …………cm
22 Lingkar Perut Ibu (cm) : …………cm
23 Tinggi Fundus Uteri (Diisi pada usia : Cara menjawab : ........ usia kehamilan
kehamilan diatas 20 minggu) = ...... cm
24 Taksiran Berat Janin (Gram) (Diisi : Cara menjawab : ......... usia kehamilan
pada usia kehamilan diatas 20 minggu) = ...... gram
25 Kesesuaian Usia Kehamilan Dengan : Sesuai
Taksiran Berat Janin (Lihat grafik di : Tidak Sesuai
buku KIA) : Tidak Tahu