I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Ibu Identitas Suami
Nama : Ny “S” Tn “R”
Umur : 30 Tahun 32 Tahun
Gol. Darah : - -
Pendidikan : SLTA SMA
Pekerjaan : PNS Wirasuasta
Agama : Islam Islam
Alamat : Rambai Rambai
No.Telpon : - -
B. RIWAYAT KEHAMILAN
Hamil ke / G3 P2 A0 : Tiga Tgl haid terakhir : 01-09-2022
Jumlah anak hidup : 1 Perkiraan persalinan : 08-06-2023
Usia anak terakhir : 2 tahun Riwayat penyakit ibu / keluarga : Tidak ada
Kehamilan ini direncanakan : Iya Memanfaatkan kelas ibu : Kurang rutin
Kehamilan ini diinginkan : iya Mengikuti kelas ibu : Kurang rutin
F. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum (Sumber Buku KIA)
Tanggal Kunjungan
No. Jenis Pemeriksaan
TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
1 Keadaan Umum Ibu Baik Baik Baik Baik
2 Berat Badan 44 kg 45 kg 48 kg 51 kg
3 Tinggi Badan 148 cm 148 cm 148 cm 148 cm
4 Tekanan Darah 97/60 mmhg 100/75 mmhg 123/70 mmhg 123/82 mmhg
5 Status TT TT3 TT3 TT3 TT3
6 Lingkar Lengan Atas (LILA) 23,5 Cm 23,5 Cm 23,5 Cm 23,5 Cm
7 Tinggi Fundus Uteri (TFU) Balotemen + 3 jari atas 3 jari bawah px Pertengahan
syimpisis px-pst
8 Presentasi Janin Balotemen + Let kep Let kep Let kep
9 Tablet Fe Ada Ada Ada Ada
10 Test Laboratorium Sederhana
a. Hb 11,2 g/dl Tidak ada Tidak ada 12,4 g/dl
b. Protein Urine Negatif Negatif Negatif Negatif
c. Glukosa Urine Negatif Negatif Negatif Negatif
d. Gula Darah Negatif Negatif Negatif Negatif
11 Ditawari Test HIV Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
12 Konseling Ada Ada Ada Ada
13 Rujukan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Palpasi :
Leopold I : Teraba lembek, bundar, tidak melenting kemungkinan kepala janin, TFU
pertengahan px-pst, UK 37-38 cm
Leopold II : Abdomen sebelah kanan ibu teraba panjang, keras, memapan kemungkinan
punggung janin, abdomen sebelah kiri ibu teraba tinjilan tonjolan kecil
kemumgkinan ekstremitas janin.
Leopold III : Teraba bulat, keras melenting kemunkinan kepala janin, dan sudah masuk
PAP
Leiopod IV : Divergen
TBBJ : 32 cm – 11 x 155 = 3255 gram
DJJ : 140 x/i
e. Ekstremitas
1. Atas
Kelainan : tidak ada
Kebersihan : ada
2. Bawah
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Perkusi reflek patella : positif KA/KI
f. Genital
Kebersihan : ada
Pengeluaran pervagina : tidak ada
Tanda Infeksi vagina : tidak ada
g. Anus
Haemorroid : tidak ada
Kebersihan : ada
DO :
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
- Kesadaran : Composmentis Coperatif
b.Tanda tanda vital (TTV)
- TD : 110 / 80 mmHg
- Nadi : 84 x/i
- Suhu : 36,8 ˚c
- Pernapasan : 22 x/i
Diagnosa Kebidanan
Ibu hamil G3P2A0H1, kehamilan 37-38 mg, inpartu kala I fase aktif, janin Hidup, Tunggal, Intra Uterin, Let-
Kep, pu-ka, Jalan Lahir Normal , KU Ibu dan janin baik.
Dasar :
1. Ibu hamil anak Ketiga
2. HPHT : 01-09-2023
VT : 9 cm
Ketuban :belum pecah
Penurunan kepala : H4
Penipisan : 80%
3. DJJ : positif
Frekuensi :140x/i
Irama :teratur
Intensitas : kuat
4. TTV
TD :110/80 MmHg
N :84 x/i
S :36,8 OC
P :22 x/i
Kebutuhan :
1.Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu
2.Beri dukungan emosional
3.Penuhi kebutuhan nutrisi hidrasi, kebersihan ibu dan istirahat
4.Persiapan alat-alat persalinan
5.Lakukan pemantauan persalinan dengan patograf.
Pelaksanaan
1. Menginfomasikan hasil pemeriksaan
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,8
P : 22x/i
Pembukaan : 9 cm
E -> Ibu sudah mengerti hasil pemeriksaan
2. Memberi dukungan emosional,dengan cara meyakinkan ibu bahwa persalinan ini adalah hal yang normal
dan pasti dirasakan semua ibu, ibu pasti bisa melalui semua ini & menyarankan ibu untuk selalu berdo’a
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi,beri ibu posisi yang nyaman. Memberi ibu makan & minum diluar kontraksi
melap keringat ibu serta membantu ibu merubah posisi yang diinginkannya.
E -> Ibu sudah minum air putih, tidur dalam posisi miring.
4. Mempersiapkan alat-alat persalinan,yaitu:
- Partus set (2 buah klem arteri, 1 buah gunting, tali pusat, 1 buah metal kateter, hand scone, kasa steril, ½
kocher, pengikat tali pusat, & duk steril)
- Obat-obatan (oxytocyn, methergin).
- Pakaian ibu (baju ganti, duk, gurita, dll)
- Pakaian bayi (baju, popok, bedung, dll.)
E -> peralatan serta pakaian ibu & bayi sudah siap
5. Melakukan pemantauan persalinan dengan patograf
- Setiap 30 menit, nadi, His, DJJ.
- Setiap 2 jam
- Keadaan ibu
TD tiap 2 jam
Nadi tiap ½ jam
Suhu tiap 2 jam
Cairan, obat-obatan, jumlah urine dan protein.
E -> KU ibu dan janin baik.
DS :
- Ibu mengatakan merasa ingin BAB dan adanya dorogan ingin meneran.
- Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat
DO :
- KU :composmentis
- TTV
TD :120/70 MmHg
N : 85 x/i
S : 36,8oC
P : 22x/i
- His adekuat : 3x dalam 10 menit lamanya 40 detik.
- VT :10 cm, penurunan kepala H IV
- Penipisan : 100%
- Ketuban : (+)
- Tanda gejala kala II:
Ada nya dorongan ingin meneran
Vulva membuka
Prenium menonjol
Adanya tekanan pada anus
Diagnosa :
Ibu Inpartu kala II, KU ibu & janin baik
Dasar :
- HIS kuat 3x dalam 10 menit lamanya 40 detik
- VT lengkap (10 cm),
- Ketuban : pecah
- Penipisan :100%-penurunan kepala H IV
- TTV:
TD : 110/70 MmHg
N : 85 x/i
S : 36,8oC
P : 22 x/i
- DJJ : positif
Frekuensi :150 x/i
Intensitas : kuat
Masalah :
Tidak Ada
Kebutuhan :
1 Informasikan hasil pemeriksaan.
2 Lakukan informed consent dengan keluarga
3 Ajarkan ibu cara meneran dengan baik
4 Anjurkan ibu untuk memilih posisi bersalin yang nyaman
5 Pakai APD
6 Pimpin Ibu meneran.
7 Tolong Persalinan.
8 Lakukan IMD
Perencanaan
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu antara lain : pembukaan jalan lahir
sudah lengkap, ibu sudah memperlihatkan tanda-tanda kelahiran bayi dan ibu akan menjalani proses
tersebut.
E -> Ibu telah mengetahui keadaannya sekarang
2. Melakukan informed consent dengan meminta keluarga untuk membantu ibu dengan memberi semangat
dan meminta keluarga untuk menyiapkan posisi setengah duduk, dagu menyatu dengan dada dan melihat
kearah jalan lahir.
E -> Ibu dan keluarga siap untuk melalui proses ini.
3. Mengajarkan ibu cara meneran dengan baik,yaitu:
a. Tubuh dalam posisi berbaring dengan kedua kaki ditekuk dan dibuka lebar.
b. tarik napas untuk mengisi udara di paru-paru
c. Angkat sedikit punggung,sehingga posisi kepala agak terbangun kemudian selipkan dagu ke dada.
d. Rilekskan seluruh bagian dasar panggul sehingga membuat bagian perenium seolah menonjol.
e. Tarik napas dalam, kemudian buang sembari mendorong tubuh untuk menerapkan cara meneran saat
melahirkan. Cobalah untuk mendorong sebanyak 3-4 kali setiap kontraksi.
f. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi bersalin yang nyaman yaitu jongkok,duduk,litotomi,dll.
E -> Ibu mengerti dan akan melakukannya
4. Memakai APD dengan memasang celemek lalu mencuci tangan dan mengeringkannya dengan handuk
bersih dan kering kemudian patahkan oxitosin lalu memasang handscoon kemudian masukkan oxitosin
kedalam spuit serta mendekatkan peralatan yang telah disiapkan untuk digunakan dalam menolong
persalinan.
E -> Ibu sudah memilih posisi yang nyaman
5. Memimpin ibu untuk meneran ketika ada dorongan meneran yang kuat serta memuji usaha ibu meneran dan
menganjurkan ibu istirahat diantara dua HIS
E -> Penolong sudah siap
6. Saat kepala kroning 5 – 6 cm didepan vulva, letakkan 2 buah handuk diatas perut ibu dan juga meletakkan
kain bersih dibawah bokong ibu. Menolong persalinan dengan tangan kanan dilapisi kain menahan
perineum dan tangan kiri pada kepala bayi dengan dilapisi kasa supaya tidak terjadi defleksi yang spontan
dan lahirlah kepala bayi, bersihkan jalan nafas,mata,hidung,dan mulut ,dengan hati-hati melakukan
pemeriksaan lilitan tali pusat lalu tunggu putaran paksi luar. Tempatkan kedua tangan secara bipariental
dikepala bayi lalu tuntun kepala kebawah untuk melahirkan bahu depan lalu tuntun kepala keatas untuk
melahirkan bahu belakang dan lahirlah bahu lalu lakukan sanggah susur dan lahirkan seluruh tubuh bayi,
letakkan bayi diatas perut ibu dan keringkan bayi.
E -> Ibu melakukan pimpinan meneran dari bidan
7. Melakukan IMD pada bayi selama 1 jam, biarkan bayi diatas perut ibu dan biarkan bayi mencari puting
susu ibu dengan sendiri nya.
E -> Bayi lahir spontan pukul 23.30 WIB, JK : perempuan, BB : 2425 gr, PB : 45 cm, A/S : 8/9 Anus:(+),
LK:32 cm, LD:33 cm, LILA:11 cm
DS :
Ibu merasa nyeri dan keluar darah sekonyong-konyong dari kemaluannya.
DO :
- Anak sudah lahir pukul : 23.30 Wib
- JK : Perempuan
- BB : 2425 gr
- PB : 45 cm
- Kontraksi uterus baik
- TFU 1 jari diatas pusat
- Placenta belum lahir
Diagnosa :
Ibu parturien kala III, KU ibu & bayi baik
Dasar :
Masalah :
Tidak ada
Kebutuhan :
1. Informasikan hasil pemeriksaan
2. Manajemen aktif kala III
Perencanaan
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa TTV ibu dalam batas normal:
TD : 110/70MmHg
N : 80x/i
S : 36,5OC
P : 20x/i
E -> Ibu senang dengan hasil pemeriksaan
DS :
1. Ibu mengatakan masih merasa lemas dan letih
2. ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya.
DO :
- Plasenta lahir spontan, dan lengkap
- Kontraksi uterus baik
- TFU 1 jari di bawah pusat
- Kandng kemih tidak teraba
- Perdarahan ± 150 cc
- Tanda vital TD:110/70 MmHg
- N:85x/i
- S:36,8oC
- P:22x/i
Diagnosa :
Ibu Post partum P3A0H2 Kala IV, Ku Ibu & Bayi Baik
Dasar :
- Plasenta lahir lengkap
- Kotiledon : 18
- Berat : 300 gr
- Panjang tali pusat : 50 cm
- Penanaman : sentralis
- Kontraksi Uterus Baik
- TTV
TD : 110/70 MmHg
N : 85x/i
S : 36,8oC
P : 22x/i
Masalah :
Tidak ada
Kebutuhan :
1 Informasikan hasil pemeriksaan
2 Periksa laserasi jalan lahir.
3 Pasang gurita dan pembalut
4 Pemantauan dan pengawasan kala IV
5 Bersihkan alat
6 Pindahkan ibu keruang postpartum
7 Lengkapi patograf
Perencanaan
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa TTV dalam batas normal
TD : 110/70 MmHg
N : 85 x/i
S : 36,8oC
P : 22 x/i
E-> Ibu senang dengan hasil pemeriksaan
2. Memeriksa laserasi jalan lahir ada robekan / tidak,kalau ada lakukan heacting,lalu bersihkan ibu dengan
cairan DTT dan bersihkan lingkungan ibu dengan cairan klorin.
E-> Jalan lahir ada robekan,dan sudah dilakukan heacting perdarahan 150 cc
3. Memasang gurita dan ganti pembalut ibu,dan anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan genetalia dan suruh
ibu untuk mengganti pembalut 2-3 x/hari
E-> Gurita dan pembalut sudah di pasang
4. Memantau dan mengawasi kala IV 2 jam post partum, 1 jam pertama 15 menit sekali dan 1 jam kedua 30
menit sekali, yang dipantau TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan.
Hasil pemantauan terakhir 1 jam pertama post partum
TD : 110/70 mmHg
N : 85 x/i
S : 36,80C
P : 22 x/i
TFU : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : baik
Kandung kemih : kosong
Hasil pemantauan 1 jam kedua terakhir post partum
TD : 110/70 mmHg
N : 85 x/i
S : 36,8
P : 22 x/i
TFU : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus:baik
Kandung kemih : kosong .
E-> Pemantauan sudah dilakukan 2 jam penuh,1 jam pertama setiap 15 menit dan 1 jam kedua setiap 30
menit.
5. Membersihkan alat-alat yang sudah dipakai direndam dalam larutan clorin 0,5 % selama 10-15 menit,
kemudian di cuci dengan sabun & dibilas dengan air sampai bersih
E-> Peralatan sudah bersih.
6. Memindahkan ibu keruangan post partum setelah 2 jam persalinan.
E-> Ibu sudah dipindahkan ke ruangan post partum.
7. Melengkapi Partograf sesuai dengan temuan selama persalinan
E-> Partograf telah diisi hingga Kala IV