FORMAT PENDAMPINGAN IBU HAMIL

FORUM KEMITRAAN INSTITUSI KEBIDANAN DIY

A. IDENTITAS

Identitas Ibu Identitas Suami

Nama : ……………………………………………………. …………………………………………………….

NIK : ……………………………………………………. …………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………. …………………………………………………….
Gol darah : ……………………………………………………. …………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………. …………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………. …………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………. …………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………. …………………………………………………….
No Telpon : ……………………………………………………. …………………………………………………….
Jenis dan :
No Jaminan ………………………………………………………………………………………………………………………

B. RIWAYAT KEHAMILAN

Hamil ke /G..P..A.. : …………………………….. Tgl Haid Terakhir : ……………………………..

Jumlah Anak Hidup : …………………………….. Perkiraan Persalinan : ……………………………..
Usia Anak terakhir : …………………………….. Riwayat Penyakit : ………………………………
Kehamilan ini : Ya/Tidak ibu / keluarga : ...............................
direncanakan
Kehamilan ini diinginkan : Ya/Tidak
Mengikuti Kelas Ibu : Ya / Tidak ………………………………

C. PERENCANAAN PERSALINAN

Penolong Persalinan : ……………………………. Transportasi : …………………………..

Tempat Persalinan : ………………………….. Pembiayaan : …………………………..
Pendamping Persalinan : ………………………….. Rencana Ber-KB : …………………………..
Donor Darah : Nama : Riwayat KB :
1. ……………………..
2. ……………………..
3. ………………………
4. ………………………

Stiker P4K dipasang Ya/Tidak

D. DETEKSI DINI RESIKO TINGGI DAN TANDA BAHAYA KEHAMILAN

*Berilah tanda (√) sesuai kondisi ibu
 Resiko Tinggi Pada Ibu Hamil

1. Umur ibu kurang dari 20 Th 11. Riwayat Persalian Caesar

2. Umur Ibu lebih dari 35 Th 12. Riwayat keguguran berulang
(Lebih dari 1 kali)
3. Kehamilan ke 4 atau lebih 13. Riwayat Melahirkan Bayi besar
(lebih dari 4 Kg)
4. Usia anak terakhir kurang dari 2 Th 14. Riwayat melahirkan anak kembar
 5. Ibu Pendek (TB < 145 cm) 15. Riwayat melahirkan janin mati
atau dengan kelainan bawaan
6. Ibu tampak kurus / LILA < 23,5 cm dan atau BB 16. Ibu menderita penyakit penyerta
< 45 Kg (Asma,DM, jantung, hipertensi,
TBC, Gangguan Ginjal, Anemia,
PMS, Malaria, dll)
7. Terlalu lambat hamil pertama (≥ 4 tahun) 17. Terlalu lama hamil lagi (≥ 10
tahun)
8. Riwayat persalinan dengan VE 18. Riwayat persalinan dengan
Tranfusi darah
9. Riwayat persalinan dengan Manual Plasenta 19. Riwayat persalinan kurang bulan
10. Riwayat IUFD 20. Riwayat persalinan lebih bulan

 Tanda Bahaya Kehamilan (Pada Kehamilan sekarang) (isikan dengan kode (√)

1. Ibu tidak mau makan dan atau 11. Ibu mengeluh sesak nafas
muntah terus menerus
2. Perdarahan lewat jalan lahir 12. Demam / Panas Tinggi
3. Pusing yang hebat 13. Kejang
4. Bengkak pada kaki sampai tangan 14. Keluar air ketuban
dan wajah
5. Nyeri dada / ulu hati/ jantung 15 Gerakan janin berkurang
berdebar-debar .
6. Letak Lintang 16. Letak sungsang
7. Gemelli 17. Hidramnion
8. Tekanan darah tinggi 18. Anemia (HB ˂ 11 gr%)
9. Diare berulang 19. Batuk lama ≥ 2 minggu
10. Terasa sakit pada saat 20. Sulit tidur dan cemas berlebihan
kencing/keputihan/gatal di daerah
kemaluan

E. LINGKUNGAN DAN PERILAKU

Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1 Pemenuhan : 2 Pemenuhan Kebutuhan Istirahat

Nutrisi

a. Pola gizi seimbang : Ya / Tdk a. Tidur malam paling sedikit 6-7 Ya / tdk
jam
b. Porsi lebih : Ya / tdk b. Tidur siang atau berbaring 1- Ya / tdk
banyak dari
2 jam
sebelum hamil
c. Posisi tidur miring kiri
c. Makan beragam : Setiap hari / d. Bersama suami melakukan Ya / tdk
makanan (variasi jarang stimulasi pada janin dengan
makanan) sering mengelus-elus perut ibu
dan mengajak janin berbicara
sejak usia 4 bulan
d. Kebiasaan Setiap hari /
Konsumsi Buah jarang
dan Sayur
e. Kebiasaan Setiap hari / 4. Hubungan seksual selama Ya / tdk
konsumsi protein jarang kehamilan
hewani
3 Personal Hygiene 5. Aktifitas Fisik Ya / tdk
a. Cuci tangan Jarang/Sering a. Beraktifitas sesuai kondisi Ya / tdk
dengan sabun
 dengan air
mengalir sebelum
makan dan
sesudah BAK/BAB
b. Menyikat gigi Jarang/Sering b. Suami membantu untuk Ya / tdk
teratur minimal melakukan pekerjaan sehari-hari
setelah sarapan
dan sebelum tidur
c. Mandi 2x sehari Jarang/Sering c. Mengikuti senam hamil sesuai Ya / tdk
anjuran nakes
d. Bersihkan Jarang/Sering
payudara dan
daerah kemaluan
e. Ganti pakaian Ya/Tidak
dalam setiap hari

Lingkungan dan Perilaku yang merugikan kesehatan

1. Ibu sering terpapar asap : Ya / Tidak

rokok atau polusi 4. Bagaimana Lingkungan tempat tinggal ibu ?

2. Beban pekerjaan ibu : Ya / Tidak a. Kebiasaan cuci tangan pakai : Ya / Tidak

terlalu berat sabun
3. Kebiasaan Minum jamu : Ya / Tidak b. Kepemilikan jamban : Ya / Tidak
atau obat tanpa resep
c. Sumber Air Bersih : Ada / Tidak
dokter
d. Sarana Pembuangan Air : Terbuka /
Limbah (SPAL) Tertutup
e. Sarana Pembuangan : Terbuka /
Sampah Tertutup

F. HASIL PEMANTAUAN PADA MASA HAMIL

No Amati / Tanyakan Tanggal Kunjungan

1. Apakah ibu sudah memiliki Buku KIA ?

2. Apakah Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke
tenaga kesehatan ?
3. Apakah Ibu sudah mendapatkan tablet tambah
darah ?
4. Berapa tablet tambah darah yg sudah diminum
ibu ?
5. Bagaimana ibu mengonsumsi tablet tambah
darah? (pilih salah satu)
a. Air Putih
b. Teh
c. Air Jeruk
d. Buah (pisang)
6. Apakah ibu rutin ditimbang berat badannya
ketika periksa kehamilan ?
7. Apakah ibu sudah diukur Tinggi Badannya ?
8. Apakah ibu rutin diukur tekanan darahnya saat
periksa kehamilan ?
9. Apakah Status TT ibu saat ini?
a. TT 1
b. TT 2
c. TT 3
d. TT 4
e. TT 5
10. Apakah ibu sudah diukur Lingkar Lengan Atas
(LILA) nya?
11. Apakah ibu rutin diukur Tinggi Fundus Uteri (TFU)
nya saat periksa kehamilan
12. Apakah ibu rutin diperiksa posisi dan Presentasi
Janin
13. Apakah ibu sudah pernah ditawari Test HIV
14. Apakah ibu sudah pernah diperiksa oleh dokter
umum ?
15. Apakah ibu sudah pernah diperiksa oleh dokter
gigi ?
16. Apakah ibu sudah pernah konsultasi dengan
petugas gizi ?
17. Apakah ibu sudah pernah diperiksa tes
laboratorium, al : (Hasil pemeriksaan)
a. Golongan Darah
b. HB
c. Protein Urine
d. Glucose Urine / Gula Darah
e. Siphilis (atas indikasi)
f. HBsAg
g. Malaria (daerah endemis,bumil dari luar DIY)
h. Kecacingan (daerah endemis)
18. Apakah ibu mendapat rujukan untuk periksa ke
RS ?
19. Apakah ibu sudah memahami tentang ASI
Eksklusif
Nama Mahsiswa dan Paraf

 (Sumber Buku KIA)

No Jenis Pemeriksaan Tanggal Kunjungan

1. Keadaan Umum Ibu

2. Berat Badan
3. Tinggi Badan
4. Tekanan Darah
5.. Status TT
6. Lingkar Lengan Atas (LILA)
7. Tinggi Fundus Uteri (TFU)
8. Presentasi Janin
9. Tablet Fe
10. Test laboratorium Sederhana
a. HB
b. Prot Urine
c. Glucose Urine
d. Gula darah
11. Ditawari Test HIV
12. Konseling
13 Rujukan
.

NO KUNJUNGAN KESIMPULAN/ANALISA PENATALAKSANAAN