SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

PROGRAM DIII KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

KUNJUNGAN AWAL
No Reg :…………………………………………………………………………
Nama Pengkaji :…………………………………………………………………………
Hari/tanggal :…………………………………………………………………………
Waktu Pengkajian :…………………………………………………………………………
Tempat Pengkajian :…………………………………………………………………………

DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Jenis Istri Suami
Identitas
Nama
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah
Tlp
HP
Alamat kantor
Tlp
HP

2. Quick cek
No Jenis Quick cek Hasil Keterangan
Ya tidak
1 Sakit kepala hebat
2 Gangguan penglihatan
3 Pembengkakan pada wajah dan
tangan
4 Nyeri abdomen (epigastrium)
5 Mual dan muntah berlebihan
6 Pergerakan janin yang tidak biasa
7 Pengeluaran pervaginam
8 Demam

3. Keluhan saat ini

  Keputihan :
 Masalah atau kelainan pada kehamilan ini :
 Masalah atau keluhan lainnya :

4. Riwayat kehamilan sekarang

 HPHT :
 Siklus haid :
 Taksiran waktu persalinan :
 Pemakaian obat dan jamu-jamuan :
 Kekhawatiran yang berkaitan dengan kehamilan :

5. Riwayat obstetrik
N Tangga UK Temp Jenis Penolo Penyulit J BB P Riwayat Ket
o l Partus at Partus ng K B Menyusui
Partu
s

6. Riwayat kesehatan

No Jenis hasil Keterangan

Ada Tidak
ada
1 Jantung
2 Hipertensi
3 DM
4 Asma
5 Hepatitis
6 IMS/HIV
7 TBC
8 Ginjal kronis
9 Malaria
10 Epilepsi
11 Kejiwaan
12 Kelainan kongenital
13 Alergi obat /makanan
14 Kecelakaan
15 Tranfusi darah
  Riwayat imunisasi TT :
TT I :
TT II :
TT III :
TT IV :
TT V :
 Golongan darah :

7. Riwayat kontrasepsi
 Kontrasepsi yang pernah digunakan :
 Kontrasepsi terakhir sebelum hamil :
 Keluhan dalam penggunaan kontrasepsi :

8. Riwayat sosial ekonomi

 Usia pertama menikah: .................................................................................................
 Status perkawinan: .....................................................................................................
 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan kesiapan persalinan:
 Dukungan keluarga : .....................................................................................................
 Pengambil keputusan dalam keluarga: ...................................................................

 Kebiasaan/pola makan dan minum:

- Makan: Frekuensi : ........................, porsi : ...................................
Menu : ..................................................................................................................
Nafsu makan : ......................................................................................................
- Minum : ...............................................................................................................
 Kondisi rumah: ..............................................................................................................
 Kebiasaan merokok, obat-obatan dan alkohol: .......................................................
 Beban kerja dan aktivitas sehari-hari: ........................................................................
 Seksualitas: frekuensi : ...........................................keluhan : ....................................
 Kekerasan dalam rumah tangga: .................................................................................
 Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk persalinan:.........................
........................................................................................................................................
 Keinginan ibu memberikan ASI eksklusif:...................................................................
........................................................................................................................................
 Rencana ibu memberikan ASI: .....................................................................................
DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran :
2. Keadaan umum :
3. Keadaan emosional :
4. TB : ............ cm BB : ................ kg IMT : ..................
5. TTV
Tekanan darah : .............. mmHg Nadi: .............x/menit
Respirasi : ..............x/menit Suhu : ............°C
6. Head to toe
 Wajah: .....................................................................................................
 Kepala dan rambut: .....................................................................................................
 Mata: simetris : ya/tidak, konjungtiva :........................., sklera : ................................
 Hidung: .....................................................................................................
 Mulut :.....................................................................................................
 Telinga: .....................................................................................................
 Leher: Pembesaran kelenjar getah bening : ya/tidak,
Pembesaran kelenjar thyroid : ya.tidak
 Payudara: .........................................................................................................
 Abdomen
Bekas luka operasi :
TFU :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
DJJ :
 Ekstremitas atas dan bawah :
 Anogenital:
- Tukak/luka :
- varises :
- kelenjar scene :
- kelenjar bartholin :
- haemoroid :

 CVAT: nyeri ketuk : kanan .................kiri ....................

 Refleks patella : kanan ........................kiri ....................
7. Pemeriksaan penunjang
 HB : ................. gr%
  Golongan darah ABO dan Rhesus : ......................
 HIV : ......................
 Rapid test (K/P) : ......................

ANALISIS
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

PENATALAKSANAAN
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................