PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

FORMAT PENGKAJIAN RESUME ANTENATAL NY. G P A

USIA KEHAMILAN DENGAN
DI RUANG POLIKLINIK RSUD AL IHSAN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama :
Umur :
Suku/Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Diagnosa Medis :
Penanggung jawab
Nama suami :
Umur :
Suku/Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :
2. Alasan kunjungan ini :
 Pertama
 Rutin
 Ada keluhan
3. Keluhan- keluhan :….................................................................................................
4. Riwayat kehamilan dan persalinan

N Tgl/Thn Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit Anak

o persalinan Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan
TB/ Umur JK
BB
 5. Riwayat menstruasi
 Menarche umur :.................................................................................................................
 Banyaknya :.................................................................................................................
 Dismenorrhoe :.................................................................................................................
 Teratur/tidak :.................................................................................................................
 Lamanya :.................................................................................................................
 Sifat darah :.................................................................................................................
 Keputihan :.................................................................................................................
6. Imunisasi TT
 Imunisasi TT I Tanggal.........................................................................................................
Imunisasi TT II Tanggal…...................................................................................................
7. Kontrasepsi yang pernah digunakan.....................................................................................…
8. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: jantung, ginjal, asma/TBC, hepatitis, DM,
Hipertensi, epilepsy, dll
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
9. Riwayat penyakit keluarga: jantung, hipertensi, DM
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
10. Riwayat social…........................................................................................................................
11. Riwayat kehamilan ini
 Kehamilan ini: direncanakan/ tidak
 Perasaan tentang kehamilan ini
 Status perkawinan:…......kawin,…kali
 Kawin I: umur:….........tahun,anak..........orang
 Kawin II: …..........................................................
 HPHT : ................................HPL :..................................................................
 Kehamilan yang ke-..........................................
 Keluhan-Keluhan :
- Trimester I : ............................................................................................................
- Trimester II :..............................................................................................................
- Trimester III :.............................................................................................................
 Pergerakan anak kapan : ................................................................................................
 Berapa kali : ......................................................................................................................
 Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)
 Rasa lelah
 Mual dan muntah yang lama
 Panas, menggigil
 Sakit kepala berat/ terus menerus
 Penglihatan kabur
 Rasa nyeri/ panas waktu BAK
 Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya
 Pengeluaran cairan pervaginam
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai, oedem

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
 Kesadaran :
 TTV :
...........................................................................................................................................
 Tinggi Badan :
 Berat badan sekarang :
  Berat badan sebelum hamil :
2. Kepala
 Rambut :
 Muka : oedem/tidak
 Mata : konjungtiva...................................sklera...........................................................
 Telinga :
 Hidung :
 Mulut dan gigi: caries/tidak
3. Leher
 JVP
 Kelenjar Getah Bening
 Kelenjar tyroid
4. Dada
 Jantung
 Paru
5. Payudara
 Bentuk
 Putting susu
 Pengeluaran
 Rasa nyeri
 Benjolan
 Striae
 Lain lain
6. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi :
 Membesar
 Striae
 Bekas luka ada/ tidak
 Oedem ada/tidak
 Ascites ada/tidak
 Kelainan lain
 Palpasi:
 TFU…........Cm
 Leopold I
 Leopold II
 Leopold III
 Leopold IV
 Taksiran BB anak (TBA)
 Auskultasi
DJA : Frekwensi .................... teratur/tidak
7. Punggung dan pinggang
 Posisi tulang belakang
 Pinggang nyeri
8. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
 Kebersihan
 Reflek bisep/ trisep
 Pergerakan
 Kekuatan otot
 Oedema

 Ekstremitas bawah
  Oedema
 Reflek fatella
 Reflek babinski
 Pergerakan
 Kekuatan otot
9. Genetalia
 Vulva/ vagina Keadaan
 Oedema
 Pengeluaran pervaginam
 Kelenjar Bartolin
 Pembengkakan
 Rasa nyeri
 Perineum: ada luka/tidak
 Kelainan lain
10. Anus : hemoroid ada tidak
11. Pola sehari- hari (ADL)
No Pola Sehari- hari Sebelum hamil Setelah hamil
1 Pola nutrisi
Makan
Frekwensi
Jenis makanan
Pantangan
Keluhan
Minum
Jenis minum
Frekwensi
keluhan
2 Eliminasi
BAK
Frekwensi
Warna
Keluhan
BAB
Frekwensi
Konsistensi
Warna
keluhan
3 Pola istirahat dan tidur
Siang
Malam
Keluhan
4 Personal hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Perawatan payudara
Perawatan vulva
keluhan
5 Pola aktivitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
6 Pola seksual
Frekwensi
Keluhan
 12.
Data psikis
13.
Data pengetahuan
a. Tanda bahaya kehamilan
b. Pola hubungan seksual
c. Kebutuhan nutrisi
d. Senam hamil
e. Personal hygiene
14. Data penunjang : Hb
Glukosa
Protein urin
15. Terapy medic
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
a) Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS :

DO :
b) Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
Masalah
1………………………...........................................................................................................
.............................................................................................................................................
2…………………………….....................................
..............................................................................
3……………………………....................................
.............................................................................
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI / DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TANGGAL

TUPAN :
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N HARI NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O / TGL KEP
Jam :

S:
O:

A:
P:
CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI / TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX