FORMAT PENGKAJIAN

ANTE NATAL

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Nama Klien : ..................................................................................................
2. Usia : ..........................................................................................
........
3. Pekerjaan : ..................................................................................................
4. Pendidikan : ..................................................................................................
5. Agama : ..........................................................................................
........
6. Suku Bangsa : .................................................................................................
7. Status perkawinan : .................................................................................................
8. Alamat : ..........................................................................................
.......
9. Dx Medis : .................................................................................................

Identitas Suami/penanggung jawab :

1. Nama : ..........................................................................................
........
2. Usia : ..........................................................................................
........
3. Pekerjaan : ..................................................................................................
4. Pendidikan : ..................................................................................................
5. Agama : ..........................................................................................
........
6. Suku Bangsa : ..................................................................................................
7. Hubungan dengan klien : .................................................................................................
8. Alamat : ..........................................................................................
........

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
4. Riwayat Haid : Siklus, Lama, Banyaknya, Sifat Darah, Menarche,
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas lalu

G......P..... A......

NO L/P USIA BBL Cara Lahir Penolong ASI Komplikasi

6. Riwayat kehamilan sekarang : HPHT, HPL, UK (usia Kehamilan)

a. Gangguan yang dialami

b. Tempat memeriksakan dan berapa kali
c. Pergerakan anak
d. Nafsu makan selama hamil
e. Pemenuhan BAB dan BAK

7. Riwayat Keluarga

i. Penyakit dari keluarga yang menular / menurun

ii. Anak kembar

B. PEMERIKSAAN KESEHATAN

1. Keadaan umum
2. BB, TB, TTV
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Rambut
Rontok : Ya/tidak
Kulit kepala : Bersih/kotor
Nyeri tekan : ya/tidak
b. Wajah
Hiperpigmentasi (Cloasma Gravidarum) : Ya/tidak
Area :
c. Mata
Konjungtiva : Anemis/ An-anemis
Sklera : Ikterik/ An-ikterik
d. Hidung
Sekret : ada/tidak ada
Septum : utuh/tidak utuh
Kebersihan : ya/tidak
Nyeri tekan : ya/tidak
e. Mulut
Mukosa bibir : Lembab/ Kering
Sariawan : ada/tidak ada
Gigi berlubang: ya/tidak (..................................................)
f. Telinga
Gangguan pendengaran : ya/tidak
g. Leher
Distensi vena jugularis : ya/tidak
Pembesaran kelenjar tiroid : ya/tidak
Pembesaran KGB : ya/tidak
Nyeri menelan : ya/tidak
h. Dada/Thorax
 Jantung
Mur-mur : ada/tidak ada
Gallop : ada/tidak ada
 Paru
Suara napas : Vesikuler/ wheezing/ Ronkhi
 Payudara
Hiperpigmentasi : ya/tidak
Puting : Eksverted/inverted
Benjolan : ada/tidak ada
 Abdomen
1) Bentuk pembesaran
2) Strie gravidarum
3) Hiperpigmentasi, linea nigra
 4) Leopold (menyesuaikan usia kehamilan)
5) DJJ : frekuensi, lemah/ kuat
i. Genetalia dan anus
j. Ekstremitas bawah
Edema : Ya/tidak
Varises :
Reflek Patella :+/-

k. Eliminasi
 Urine
Kebiasaan BAK :
BAK saat ini :
 BAB
Kebiasaan BAB :
BAB saat ini :
l. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur :
Pola tidur saat ini :
m. Keluhan ketidaknyaman
Sifat :
Lokasi :
Masalah khusus :
n. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi :
Asupan cairan :
Masalah khusus :

4. Aspek Psikososial Dan Spiritual

a. Pola pikir dan persepsi

b. Persepsi diri

c. Konsep diri
1) Gambaran diri
 2) Peran

3) Ideal diri

5. Therapi obat

6. Data Penunjang

II. ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. INTERVENSI

V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI
 PENGKAJIAN INTRA NATAL

Tanggal masuk :
Tanggal Pengkajian :
No. Med. Reg. :
Ruangan :

A. IDENTITAS KLIEN

Klien : Suami :
Nama :

Klien : Suami : th
Umur :

Klien : Suami :
Pekerjaan :

Klien : Suami :
Pendidikan Terakhir :

Alamat Klien :

Alamat Suami :

Agama : Islam Protestan Katolik Hindu

Budha Lain-lain :

Suku Bangsa :
 Status Perkawinan :

B. DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi Badan dan Berat Badan : cm / kg

Berat Badan Sebelum Hamil : kg

Masalah Kesehatan Khusus :

Obat-obatan :

Alergi : Obat Makanan Bahan Tertentu

Sebutkan :

Diet Khusus :

Alat Bantu : Gigi Palsu Kaca Mata Alat Dengar

Lain-lain

C. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Frekuensi BAK : x/hari

Masalah BAK : Poli Uria Disuria Nokturia

Lain-lain

Frekuensi BAB : x/hari

Masalah BAB : Diare Konstipasi Lain-lain :

 Kebiasaan Tidur :

Tidur malam : jam, dari jam s/d jam

Tidur siang : jam, dari jam s/d jam

D. RIWAYAT KEHAMILAN

Kehamilan sekarang direncanakan : Ya Tidak

Status Kehamilan : G P A

HPHT : Usia Kelamin Minggu

Taksiran Partus :
Jumlah anak : orang
No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Mengikuti Kelas Prenatal : Ya Tidak

Jumlah Kunjungan Kehamilan :

 Trimester I : Kali
  Trimester II : Kali

 Trimester III : Kali

Masalah Kehamilan Yang Lalu :

Masalah Kehamilan Sekarang :

Rencana KB : Pil Suntik AKDR Lain-lain :

Makanan yang sebelumnya : Asi Pasi Lain-lain :

Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : Relaksasi Manfaat ASI

Cara memberi minum dengan Botol Senam Nifas Metode KB

Perawatan Perineum Perawatan payudara

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :

Suami Teman Orang tua

Masalah dalam persalinan yang lalu :

E. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan : Tgl : Jam : WIB

Keadaan kontraksi : Frekuensi x/10 mnt, lamanya : mnt

Kekuatan :

DJJ: x/mnt

Klisma : Ya Tidak
Pemeriksaan Fisik :

Kenaikan BB : kg

TTV : TD mmHg, Nadi x/mnt, Suhu 0

C

Pernafasan : x/mnt

Kepala dan leher : Normal Tidak Lain-lain :

Jantung : Irama Kualitas

Paru-paru : Bunyi Nafas Irama Nafas

Payudara : Areola Puting : Retraksi Menonjol

Kontraksi : ada Tidak Lain-lain :

Ekstremitas : Udema Tidak Lain-lain :

Pemeriksaan dalam jam Oleh

Ketuban : Utuh Pecah tgl/jam

Warna

Laboratorium :

Palpasi Abdomen :

Hasil periksa dalam : Pembukaan cm

Perdarahan pervaginan : Ya Tidak Lain-lain :

 Kontraksi Uterus : Frekuensi Lamanya Kekuatan

Status janin : Hidup Meninggal Cacat

Jumlah orang

F. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal jam

2. Tanda dan Gejala :

3. Tanda-tanda Vital :

4. Lama Kala I : Jam menit detik

5. Keadaan psikososial :

6. Kebutuhan khusus klien :

7. Tindakan :

8. Pengobatan :

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal / Jam Kontraksi Uterus DJJ Keterangan

KALA II
1. Keadaan II mulai : tanggal jam
2. Lama Kala II : jam menit detik

3. Tanda dan Gejala :

4. Jelaskan upaya meneran :

5. Keadaan Psikososial :

6. Tindakan :

CATATAN KELAHIRAN

1. Bayi lahir jam :

2. Nilai APGAR : menit I menit V

3. Perineum : utuh Episiotomi ruptur, tingkat

4. Bonding Ibu dan Bayi :

5. Tanda-tanda vital : TD mmHg, N : x/mnt, S : 0

C, P : x/mnt

6. Pengobatan :

KALA III
1. Tanda dan Gejala :
2. Plasenta lahir jam :

3. Cara lahir plasenta :

4. Karakteristik Plasenta :

Panjang tali pusat : cm

Pembuluh darah : arteri vena

Kelainan :

5. Pendaharan : ml, karakteristik

6. Keadaan Psikososial :

7. Kebutuhan Khusus Klien :

8. Tindakan :
9. Pengobatan :

KALA IV
1. Mulai jam :

2. Tanda-tanda vital :

3. Keadaan Uterus :

4. Perdarahan :

5. Bonding Ibu dan Bayi :

6. Tindakan :

BAYI
1. Bayi lahir tanggal / jam :

2. Jenis Kelamin :

3. Nilai APGAR :

4. BB / PB bayi : gram cm

5. Karakteristik bayi :

6. Lingkar Kepala :

7. Kaput suksedaneum : , Cephalhematon :

8. Suhu : 0C

9. Anus : berlubang tertutup

10. Perawatan tali pusat :

11. Perawatan mata :

 FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

 Tanggal Pengkajian :
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Nama Klien : ..................................................................................................
2. Usia : ..................................................................................................
3. Pekerjaan : ..................................................................................................
4. Pendidikan : ..................................................................................................
5. Agama : ..................................................................................................
6. Suku Bangsa : .................................................................................................
7. Status perkawinan : .................................................................................................
8. Alamat : .................................................................................................
9. Dx Medis : .................................................................................................

Identitas Suami/penanggung jawab :

10. Nama : ..................................................................................................
11. Usia : ..................................................................................................
12. Pekerjaan : ..................................................................................................
13. Pendidikan : ..................................................................................................
14. Agama : ..................................................................................................
15. Suku Bangsa : ..................................................................................................
16. Hubungan dengan klien : .................................................................................................
17. Alamat : ..................................................................................................

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
3. Riwayat Kesehatan Dahulu

B. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Anak Tahun Usia Jenis Penolong JK BBL Keadaan

ke Kehamilan persalinan persalinan Saat ini

C. Riwayat kehamilan saat ini

1. Status obstetrik :
2. Berapa kali periksa hamil :
3. Masalah Kehamilan :
4. Riwayat persalinan :
a. Jenis persalinan :
b. Jenis kelamin bayi :
c. BB/PB :
d. A/S :
e. Perdarahan :
f. Masalah dalam persalinan:

D. Riwayat ginekologi :

E. Riwayat KB
1. Jadi akseptor / tidak :
2. Jenis kontrasepsi :
3. Lama :
4. Keluhan selama menjadi akseptor :
5. Rencana KB saat ini :
F. Pemeriksaan kesehatan
1. Keadaan Umum & Kesadaran :
2. TTV
TD : Nadi :
RR : Suhu :
3. Gizi saat hamil
BB sebelum hamil :
BB saat ini :
TB :
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Rambut
Rontok : Ya/tidak
Kulit kepala : Bersih/kotor
Nyeri tekan : ya/tidak
b. Wajah
Hiperpigmentasi (Cloasma Gravidarum) : Ya/tidak
Area :
c. Mata
Konjungtiva : Anemis/ An-anemis
Sklera : Ikterik/ An-ikterik
d. Hidung
Sekret : ada/tidak ada
Septum : utuh/tidak utuh
Kebersihan : ya/tidak
Nyeri tekan : ya/tidak
e. Mulut
Mukosa bibir : Lembab/ Kering
Sariawan : ada/tidak ada
Gigi berlubang: ya/tidak (..................................................)
f. Telinga
Gangguan pendengaran : ya/tidak
g. Leher
Distensi vena jugularis : ya/tidak
Pembesaran kelenjar tiroid : ya/tidak
Pembesaran KGB : ya/tidak
Nyeri menelan : ya/tidak
h. Dada/Thorax
 Jantung
Mur-mur : ada/tidak ada
Gallop : ada/tidak ada
 Paru
Suara napas : Vesikuler/ wheezing/ Ronkhi
 Payudara
Pengeluaran ASI : ya/tidak
Puting : Eksverted/inverted
Teraba hangat : ya/tidak
Benjolan : ada/tidak ada
 Abdomen
Lignea nigra/ Striae nigra/ Striae alba
Tinggi Fundus Uteri :
Kontraksi uterus :
Posisi uterus : midline/lateral kiri/lateral kanan
DRA : Lebar = cm Panjang = cm
 Genetalia dan anus
Lochea : rubra/sanguinolenta/serosa/alba/purulenta
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Hemoroid :
REEDA :
 Ekstremitas bawah
Edema : Ya/tidak
Varises :
homan sign :+/-
i. Eliminasi
 Urine
Kebiasaan BAK :
BAK saat ini :
 BAB
Kebiasaan BAB :
BAB saat ini :
 j. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur :
Pola tidur saat ini :
k. Keluhan ketidaknyaman
Sifat :
Lokasi :
Masalah khusus :
l. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :
Latihan/senam :
Masalah khusus :
m. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi :
Asupan cairan :
Masalah khusus :

G. Data Psikologis

1. Empati Sensitivitas terhadap Isyarat Bayi :

2. Respon ibu ketika bayi menangis :

3. Konsep diri
a. Kepuasan ibu terhadap kelahiran :
b. Penerimaan diri ibu :
c. Harga diri :
 Perubahan apa yang ibu rasakan setelah mengalami persalinan :
 Apakah ada hal penting yang dipikirkan saat ini :
 Kesesuaian antara harapan dan kenyataan :
 Sikap ibu terhadap persalinan dan merawat bayi

4. Pengalaman melahirkan: Bagaimana persepsi ibu terhadap pengalaman melahirkan

5. Kecemasan.
a. Apa yang ibu rasakan saat ini :
b. Bagaimana penerimaan keluarga terhadap bayi :
 c. Siapakah yang menanggung biaya persalinan?
d. Siapakah yang akan merawat bayi nanti?
6. Depresi
a. Observasi: Apakah ibu tampak diam dan menarik diri :
b. Observasi: Apakah ibu tampak menangis :

7. Konflik peran.
a. Apakah ibu menerima peran sebagai ibu :
b. Bagaimana dengan pekerjaan ibu:
c. Bagaimana menjalankan tugas sebagai istri :

H. Dukungan Sosial ( suami dan keluarga)

I. Bonding Attachment:

J. Kemampuan menyusui

K. Pemeriksaan diagnostik/ hasil lab

L. Obat-obatan

M. Analisa data

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. INTERVENSI

IV. IMPLEMENTASI

V. EVALUASI
 FORMAT PENGKAJIAN
IBU DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

I. PENGKAJIAN
Tanggal : ....................
Oleh : ....................

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Pasien

Identitas Pasien Penanggungjawab

Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

2. Keluhan Utama
3. Riwayat Haid
HPHT, Siklus, Lama, Banyaknya, Sifat Darah, Menarche, HPL
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas lalu G? P? A?
NO L/P USIA BBL Cara Lahir Penolong ASI Komplikasi
5. Riwayat Pernikahan
 a. Pernikahan ke berapa
b. Berapa lama menikah
6. Riwayat kontrasepsi
a. Menjadi akseptor / tidak
b. Jika Ya, lanjutkan:
1) Jenis akseptor
2) Berapa lama menjadi akseptor
3) Keluhan selama menjadi akseptor
7. Riwayat Penyakit sekarang
8. Riwayat Penyakit dahulu
9. RiwayatKeluarga
a. Penyakitdarikeluarga yang menular / menurun
b. Anakkembar
10. Kebutuhan dasar:
a. Nutrisi : .............................
b. Eliminasi : .............................
c. Aktivitas : .............................
d. Istirahat : .............................
e. oksigenasi : ............................
f. Pengetahuan : .............................
g. Konsep diri : .............................
h. Seksualitas : .............................

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaanumum
2. BB, TB, TTV
3. Refleklutut
4. PemeriksaanObstetri
a. Muka : pucat / tidak, chloasma gravidarum
b. Mata : konjungtiva, sklera
c. Dada : pembesaran mammae, bentuk palilla, hiperpigmentasi
d. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
 e. Genetalia
f. Ekstrimitas
5. Pemeriksaanpenunjang
6. Terapi
II. ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. INTERVENSI
V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI