FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (ANC)

RS/PUSKESMAS/RB/BPS : Pj. Ruangan :

NOMOR RM : Tanggal/Pukul Pengkajian :
Mahasiswa : Sumber Informasi Tempat Pelayanan
NIM : Teman Orang tua/keluarga
Nakes:… Sendiri
Pembimbing :
A. BIODATA :
Nama klien/ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :
No.Telp/HP : No.Telp/HP :
Bahasa : Bahasa :
Penanggung jawab :
Nama : Pekerjaan :
Umur : Alamat :
Hubungan dengan klien : No.Telp/HP :
B. DATA SUBJEKTIF
1. TUJUAN KUNJUNGAN
……………………………………………………………………………………………………..
KELUHAN
…………………………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Menstruasi
Umur menarche:......th, lamanya haid…….hari, jumlah darah haid…………, siklus haid……hari
Teratur/tidak teratur: Konsistensi: HPHT: TP:
Usia saat kawin :
3. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke : th, kawin-1 tahun, dengan suami 1 th, ke-2 th
 Usia saat kawin :
4. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
N Tgl/Tahu Tempa Umur Jenis Penolong Penyuli Anak Keadaan
o n Partus t Hamil Persalina Persalina t Kel/B Anak Skrg
Partus n n B
1
2
3
4
5
5. Riwayat Kehamilan Saat Ini : G P A H
Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK : minggu/bulan,
Di Oleh :

Masalah yang pernah dialami :

Masalah yang pernah dialami :
Hamil Muda : mual muntah perdarahan
Lain-lain :………………………..
Hamil Tua : pusing Sakit kepala perdarahan
Lain-lain
Gerakan janin : Terasa Tidak Terasa
Gerakan terakhir jam :
Imunisasi :
TT1 Hepatitis
Lain-lain

Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini :

6. Riwayat penyakit/operasi yang lalu : (jenis penyakit/operasi, dimana dan kapan)

7. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Peny. Ginjal
Myoma Epilepsy Kelainan bawaan Alergi Hamil kembar
Lain-lain:
8. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi
Infertilitas Infeksi virus PMS Servisitis kronis Endometritis
Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan
Lain-lain :……………………………………….
9. Riwayat Keluarga Berencana
Metode KB yang pernah dipakai : Lama :
Komplikasi/masalah:
10. Pola Makan / Minum
Makan : kali/hari
Minum : kali/hari
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :
………………………………………………………………………………………………………
(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain)
11. Pola Eliminasi :
BAB : Kali/hari
BAK : Kali/hari
Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
12. Pola Istirahat :
Tidur : jam/hari, Tidur terakhir jam :
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat :
…………………………………………………………………………………………….

13. Pola Seksualitas

Frekuensi : x/minggu
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola seksualitas :
………………………………………………………………………………………………
14. Riwayat Psikososial
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
Diharapkan Tidak diharapkan
Alasan…..............................................................
Social support dari : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain

Masalah psikososial :
Kekerasan RT Fisik Psikologis
Dan lain-lain…………………..
15. Perilaku kesehatan :
Penggunaan miras : Ada Tidak
 Penggunaan zat adiktif : Ada Tidak
Merokok : Ada Tidak
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan :
Memakai benda tajam Membawa tumbuh-tumbuhan
Lain-lain: ……………

Jambi, 20
Pembimbing Lahan Mahasiswa

( ) ( )
Dosen Pembimbing

( )

1. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Sikap tubuh : Lordosis Kiposis Scoliosis Normal
Cacat :………………..
Tanda-tanda vital : TD mmhg P x/i N x/i S oC
Turgor : Baik Kurang Jelek
Tinggi Badan : Cm
BB (Sesuai Indikasi) : Kg
BB sebelum hamil : Kg
Rambut/kepala : Bersih Kotor Rontok Lain-lain………
Mata : sclera : Ikterus Tdk. Ikterus
Konjungtiva : Pucat Tdk. Pucat
Penglihatan : Jelas Kabur Lain-lain………
Alat bantu : Kacamata Kontak-lens
Muka : Hiperpigmentasi Edema Tdk. Tampak kelainan
Lain-lain :
Bibir : Kering Pecah-pecah Inflamasi Lain-lain………
Rahang dan lidah : Pucat Sakit Lesi
Gigi : Palsu Karies Lain-lain:………………..
 Telinga : Tdk. Tampak kelainan Lain-lain:………………..
Alat bantu dengar
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran vena jugularis
Pembesaran kelenjar getah bening
Payudara : Simetris Asimetris Kemerahan
Bengkak Benjolan Dimpling
Putting susu : Datar Menonjol Ke dalam Lecet Kotor
Areola mammae : Bersih Kotor Hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI : Tampak kolostrum Tidak tampak kolostrum

Abdomen :
-Bekas operasi : Ada Lokasi………………… Tidak ada
-Pembesaran : Ada Tidak ada
-Gerakan Janin : Ada Tidak ada
-Striae : Tidak ada Livide Albikans
-Linea : Alba Nigra Fusca
-Palpasi Kelembutan Pembesaran hati/lien Mass
Suprapubis tenderness
-TFU cm, , Letak Punggung: , Presentasi , Penurunan
-TBJ……………………
-Lain-lain………………..
-DJJ Belum terdengar
Frek x/i Teratur Tdk. Teratur Kuat Lemah
Punctum Maksimum cm Sebelah……………….
Punggung dan pinggang : CVAT Ada Tidak ada
Nyeri Ketuk Ada Tidak ada
Ekstremitas Tdk. Tampak cacat Cacat Varises
Edema………..
Refeleks Patella Positif : kanan/kiri………… Negatif : kanan/kiri
Akral Dingin Pucat Kebiruan Normal
Ano genital
Pengeluaran per vulva Darah Lendir Air ketuban
Tanda-tanda PMS :………………………….
Palpasi Pembengkakan kelenjar Skene Bartholini Lymfe
Lain-lain :…………………..
2. Pemeriksaan Penunjang
HCG : Hb : CT/BT : / Ht :
Gol. Darah : Tempat / tgl
Lain-lain :…………………………………………………………………………..
Urine : Protein : Reduksi :
Lain-lain : ………………………………
CTG : USG :
Ro :
3. Hal-hal lai yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format
 CATATAN PERENCANAAN
Diagnosa :

Masalah :

NO Perencanaan Rasionalisasi

CATATAN PELAKSANAAN
NAMA : NO. RM : RUANG
UMUR : JK : TANGGAL KELAS
DIAGNOSIS :
MASALAH :
TANGGAL/ NAMA&
CATATAN PELAKSANAAN
PKL PARAF
 CATATAN EVALUASI

NAMA : NO. RM : RUANG

UMUR : JK : TANGGAL KELAS
DIAGNOSIS :
MASALAH :
TANGGAL/ NAMA&
CATATAN EVALUASI
PKL PARAF

Jambi, 20

Mengetahui

Pembimbing Mata Kuliah