BAB III

TINJAUAN KASUS

RS/PKM/RB/BPS/KLINIK: PKM S.Kawat Pj. Ruangan :

NOMOR RM : RSUD Raden Mattaher Jambi Tanggal/Pukul pengkajian : 26-11-2020

Mahasiswa : Yulia Putri Utami Sumber Informasi tempat pelayanan

NIM : PO.71242190016 Teman Orang tua/keluarga
Pembimbing : Herinawati, M.Keb Nakes : ….. Sendiri

A BIODATA
Nama klien/Ibu : Ny. M Nama suami : Tn S
Umur : 29 Th Umur : 32 Th
Agama :Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT. 15 Lebak Bandung Alamat : RT. 15 Lebak Bandung
No. Telp/HP : No. Telp/HP :

Penanggung jawab
Nama : Tn M Pekerjaan : Islam
Umur : 29 Th Alamat : RT. 15 Lebak Bandung
Hubungan dengan klien: Suami No. Telp/HP :

B DATA SUBYEKTIF
1 ALASAN KUNJUNGAN / KELUHAN UTAMA KEHAMILAN SEKARANG
Keluar Darah Dari Jalan Lahir sejak 3 hari yang lalu di sertai nyeri

2 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : 12 th, lamanya haid 7 7 hari, jumlah darah hari 3 x ganti duk, siklus haid…28Hari
Teratur Konsistensi :…cair HPHT: …12-08-2020, Perkiraan Partus: 19-05-2021
Masalah lain -: Tidak ada.

3 Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke : 1 Kawin-1..… tahun, …..th, ke-2……..
Usia saat kawin : …19 tahun

4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel/BB Anak Sek
1. 2011 RB Aterm Normal Bidan - L/2900 gr Sehat
2. 2014 PKM Aterm Normal Bidan - P/3100gr Sehat
3. 2018 RB Aterm Normal Bidan - p/3000 gr Sehat
INI

28
 28

5 Riwayat kehamilan saat ini : G4 P3 A0 H3

Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: .15-16 Minggu
Di : RB Oleh : Bidan
Pemeriksaan saat ini yang ke 2
Masalah yang pernah dialami :
Hami muda : √ mual √ muntah perdarahan
Lain-lain : ……………….………………………………….
Hamil tua : √ pusing Sakit kepala perdarahan
Lain-lain : ………………………………………………….

Imunisasi :
√ TT I : TT II :
√ CATEN I : CATEN II :
Lain-lain :
Caten TT ..............x
Hamil I TT ..............x
Hamil II TT ..............x
Hamil III TT ..............x
dst
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini :
…………………….. …………………………………………………………….
Anjuran yang pernah diperoleh selama hamil :
…………………….. …………………………………………………………….
6 Riwayat penyakit/operasi yang lalu: (jenis penyakit, operasi, dimana dan kapan)
SC Miomektomi Post op Tuba √ Lain-lain…. Tidak ada
Laparotomi KET..... Post op Kista
7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal
TBC Epilepsi Kelainan bawaan Alergi Hamil kembar
Penyakit jiwa
√ Lain-lain : Tidak ada
8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi
Infentilitas infeksi virus PMS Servisitis kronis Endrometriosis
Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
√ Lain-lain : ………Tidak ada……………………………………………………….
9 Genogram (bila memungkinkan)
Paps mear
SUAB Vagina
√ Lain-lain : ……… Tidak ada……………………………………………………….

10 Riwayat Keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai : Suntik 1 bulan Lama : …1 Tahun
Komplikasi/masalah : ........
Suntikan Susuk tidak ada
Pil IUD Lain-lain
 29

11 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat

Makan : 3 kali/hari ;
Minum : 8 gelas/hari ;
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi : Sayuran, buah-buahan, susu, daging
Nafsu makan

(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain)

Pola Eliminasi : BAK : 4 kali/hari

BAB : 1 kali/hari

Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :

Pola istirahat : tidur : . 8 jam/hari : Tidur terakhir jam :. 21.00 Wib

Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat

12 Riwayat Psikososial
Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : … √ Diharapkan Tidak diharapkan
Alasan : …………………………..
Social support dari : √ Suami √ Orang tua √ Mertua √ Keluarga lain √ Sahabat

Masalah psikososial :
Kekerasan RT : Fisik Psikologis Dan lain lain: Tidakada

13 Perilaku kesehatan :
Penggunaan miras : Ada √ Tidak
Penggunaan zat adiktif : Ada √ Tidak
Merokok : Ada √ Tidak
Perawatan dini Ada √ Tidak
Olah raga Ada √ Tidak

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan :

Memakai benda tajam Membawa tumbuh-tumbuhan
Lain-lain : tidak ada
Pantangan-pangangan :

14 Jenis obat
Ft Anti pusing
Obat cacing Anti Hipertensi
Obat malaria Obat roberanti A
Anti emisis Obat Hormon
 30

C DATA OBYEKTIF

1 PEMERIKSAAN FISIK

a. PEMERIKSAAN UMUM :
Sikap tubuh lordosis kiposis skoliosis √ normal
Cacat :
Tanda-tanda vital : TD 110/70mmHg RR 23...x/mnt N 87x/mnt S 36,6.0C
Turgor : √ Baik Kurang Jelek
TB : .156..... cm
BB : .59. kg
Pertambahan berat badan selama hamil : 1 kg
LILA : 28 cm

PEMERIKSAAN KHUSUS
Inspeksi
Rambut/kepala : √ Bersih Kotor Rontok Lain-lain : …………
Mata : Seklera : Ikterus √ Tidak Ikterus

b. Konjungtiva : Pucat √ Tdk. Pucat

(1) Penglihatan : √ Jelas Kabur Lain-lain : ……………
Alat bantu : Kacamata Kontak-lens
Muka : Hiperpigmentasi Edema √ Tdk. Tampak kelainan

Lain-lain: …………………………………………………………………..

Gigi : Palsu Karies √ Lain-lain : Tidak ada

Telinga : √ Tdk. Tampak kelainan Lain-lain ......................

Alat bantu dengar

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran V. Jugularis

√ Tdk. Tampak kelainan

Payudara : √ Simetris Asimetris Kemerahan Bengkak Benjolan

Puting susu : Datar √ Menonjol Ke dalam Lecet Kotor

Areola mammae : √ Bersih Kotor Hiperpigmentasi

Pengeluaran asi : Kolostrum √ Tidak tampak

Jantung : √ Bunyi jelas teratur Lain-lain : Tidak ada

Paru-paru : √ Bunyi nafas bersih Lain-lain : Tidak ada

Abdomen :
- Hepar/lien : Tidak dapat dinilai Lain-lain ………………………
- Bekas operasi : Ada Lokasi √ Tidak ada
- Striae : Tidak ada Livide √ Albikans
 31

- Linia : Alba Nigra √ Fusca

Vulva
- Varices vagina : Pembengkakan :
(2) PALPASI
-Leopold I (TFU) :
< 24 minggu : Balotement (diukur dengan jari)
> 24 minggu : ……………….. (diukur dengan jari)
: ……………….. cm (MC.Donal)
Pada fundus teraba : …… Balotement..
- Leopold II (Letak punggung ) : ……-
- Leopold III (presentasi) : ……- (bagian terbawah)
: ……- ( masuk/belum PAP)
-Leopold IV (penurunan) : ……………………..
-TBJ : - gr
-Lain-lain : -

(3) AUSKULTASI
- DJJ : √ Belum terdengar
Frek ….. x/mnt Teratur Tdk. Teratur Kuat Lemah
Punctum Maksimum ………… cm …………………………..
Ekstremitas : √ tidak tampak cacat cacat varises edema
Ano genital :
Pengeluaran per vulva Darah Lendir Air ketuban
Lain-lain : tidak ada
(4) PERKUSI
Refleks patella : √ Positif : kanan/kiri …………… Negatif : kanan/kiri
Akral : Dingin Pucat Kebiruan √ Normal
2 Pemeriksaan Penunjang
Tanggal :… 24-11-2020
Hb : 11,2 gr% CT/BT : -/- Ht : …………… Gol darah : 0

Urine Protein : - Reduksi :

DDR K1 : Ada Tidak DDR K4 : Ada Tidak
CTG : ……………. USG ………………………….
Ro : ………………………….
3 Hal-hal lain yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format :

4 Tindakan dan terapi yang diberikan sekarang

TT √ FE : √ Vitamin Lain-lain ………….
Diagnosa dan Masalah (A)
Diagnosa : Ny M G4 P3 A0 H3 Hamil 15-16 mg dengan Abortus Inkomplit

Masalah : Perdarahan dari jalan lahir

 PERENCANAAN
TANGGAL / DIAGNOSA NAMA
PKL. DAN PERENCANAAN & 33
MASALAH PARAF

26-11- Ny M G4 P3 1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2020 A0 H3 R/ dengan mengetahui hasil
Hamil 15-16
pemeriksaan ibu mengetahui keadaan
mg dengan
Abortus dirinya dan janin
Inkomplit 2. Observasi TTV
R/tanda-tanda vital merupakan
M: indikator dari keadaan umum klien
dan menentukan intervensi
Ibu merasa
selanjutnya.
nyeri pada
perut bagian 3. Beri informasi kepada klien tentang
penyebab perdarahan.
bawah ,
R/ dengan memberi informasi tentang
Perdarahan
perdarahan sehingga ibu mengerti
dari jalan
tentang keadaanya sekarang
lahir
4. Jelaskan pada klien/keluarga tentang
pentingnya dilakukan kuret, jika klien
setuju maka akan dilakukan tindakan
kuretase
R/ dengan penjelasan kepada
klien/keluarganya diharapkan dapat
menyetujui rencana tindakan kuret dan
ibu dapat menyiapkan fisik dan fsikis.
5. Informed consent untuk pelaksanaan
tindakan kuretase
R/ sebagai pernyataan persetujuan dari
ibu/keluarga untuk tindakan dan
sebagai perlindungan hukum bagi
dokter dan bidan dalam melakukan
tindakan.
6. Berikan KIE pada ibu tentang tanda-
tanda dan persiapan persalinan
R/ dengan mengetahui tanda-tanda dan
persiapan persalinan jika sewaktu
waktu ibu mengalami hal tersebut
dapat segera ke petugas pelayanan
kesehatan
7. Anjurkan ibu untuk istirahat.
8. Persiapan pelaksanaan tindakan
kuretase
Rasional: dengan persiapan yang
dilakukan yakni dengan persiapan
alat,penolong dan persiapan pasien
maka akan memudahkan dalam
melakukan prosedur kerja sesuai
dengan protap.
 9. Kaji tingkat nyeri
Rasional: mengkaji tingkat nyeri dapat 34
membantu menentukan tindakan
selanjutnya.
10. Berikan penjelasan tentang penyebab
nyeri pada perut bagian bawah yang
dirasakan oleh ibu.
Rasional: agar ibu dapat mengerti
bahwa nyeri yang dirasakan akibat dari
kontraksi uterus sehingga ibu dapat
menerima keadaannya sebagai hal
yang fisiologis.
11. Bantu klien mengatur posisi yang
nyaman sesuai kebutuhan klien
Rasional: mengatur posisi yang
diinginkan akan memberikan rasa
nyama
pada ibu.
12. Anjurkan teknik relaksasi jika timbul
rasa nyeri
Rasional: teknik relaksasi merupakan
salah satu upaya untuk menghilangkan
perhatian klien terhadap nyeri yang
dirasakan dan meningkatkan suplai
oksigen yang masuk kedalam tubuh
diteruskan keotak yang akan
menghambat/ mengurangi rangsangan
nyeri yang timbul.
13. Beri kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaannya.
Rasional: dengan mengungkapkan
perasaannya dan mendengarkan
keluhannya klien akan merasa
diperhatikan sehingga ia akan lebih
tenang
 35

CATATAN PELAKSANAAN

TANGGAL/ CATATAN PELAKSANAAN NAMA &

 36

JAM
PARAF
26-11-2020 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
menjelaskan keadaan yang dialaminya.
Hasil: ibu memahami dan mengerti dengan
keadaanya.
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
a. TD : 100/70 mmhg
b. S : 36,80C
c. N : 78x/ menit
d. P : 20x/menit
3. Memberikan informasi kepada klien tentang penyebab
pendarahan
Hasil: klien mengerti dengan apa yang diinformasikan
4. Menjelaskan pada klien/keluarga tentang pentingnya
dilakukan kuret jika klien setuju maka akan dilakukan
tindakan kuretase pada tanggal 24 november 2020,
pukul
15:00 wita.
Hasil: ibu/keluarga mengerti dan setuju, maka akan
dilakukan tindakan
kuretase.
5. Informet consent untuk pelaksanaan tindakan kuretase.
Hasil: suami setuju dan telah menandatangani
persetujuan tindakan kuret,
rencana kuret tanggal 24 November 2020, pukul 11:00
wita.
6. Menganjurkan ibu untuk istrahat sebelum dikuret
Hasil: ibu mengerti dan melakukannya.
7. Melakukan persiapan pelaksanaan tindakan kuretasi
yakni berupa persiapan
alat, penolong dan persiapan pasien
a) Persiapan alat kuret
1) Handscoen 2 pasang
2) Kain kasa secukupnya
 37

3) Duk steril 1 buah

4) Kateter 1 buah
5) Spekulum anterior dan posterior
6) Tampongtan
7) Tenakulum
8) Sonde uterus
9) Abortus tang
10) Kuret tajam dan kuret tumpul
11) Kapas DTT
12) Larutan betadin
b) Persiapan penolong
1) Masker
2) Celemek
3) Kacamata
4) Tutup kepala
5) Sepatu boot
c) Persiapan alat-alat lain
1) Tempat darah
2) Tempat sampah
3) Larutan klorin
4) Lampu sorot
5) Tabung oksigen
d) Persiapan pasien
Hasil: persiapan kuret telah dilaksanankan
8. Memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri pada
perut bagian bawah yang dirasakan oleh ibu
Hasil: ibu mengerti dengan keadaanya sekarang
9. Membantu klien mengatur posisi yang nyaman sesuai
kebutuhan klien
Hasil: ibu merasa nyaman dengan posisinya sekarang
10. Mengajarkan teknik relaksasi bila timbul rasa nyeri
Hasil: ibu melakukan tekhnik relaksasi dengan
menarik nafas dalam melalui hidung dan
menghembuskan secaraperlahan-lahan lewat mulut.

11. Memberi kesempatan pada klien untuk

 38

mengungkapkan perasaannya
Hasil: ibu meraa tenang telah mengungkapkan
perasaannya
12. Memberikan dorongan spiritual kepada ibu
Hasil: ibu mengerti dan tampak mulai berdoa
13. Melibatkan orang terdekat klien selama perwatan
Hasil: klien didampingi oleh suami
14. Menganjurkan pada ibu untuk meningkatkan
kebersihan diri dengan
mengganti doek atau pembalut setiap kali basah.
Hasil: ibu mengerti dan melakukannya
15. Bekerja secara septik selama melakukan perawatan
pada klien
16. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan
antibiotik
Hasil:
a. Ceftriaxone 1 gr /12 jam/IV
b. Asam mefenamat 500/8 jam/oral.
c. SF 300 mg/24 jam/oral.

EVALUASI :
 39

1. Nyeri perut bagian bawah telah berkurang ditandai

dengan
a. Ibu mengatakan nyeri yang dialami telah berkurang
b. Ekspresi wajah ibu tidak meringis bila bergerak
2. Abortus inkomplit teratasi ditandai dengan
a. Telah dilakukan tindakan kuretase
b. Perdarahan pervaginam berkurang
3. Keadaan ibu baik ditandai dengan tanda-tanda vital
dalam batas normal
a. TD : 100/ 70 mmHg
b. P : 20x/ menit
c. N : 80x/ menit
d. S : 36,4oc
4. Infeksi jalan lahir belum dapat diintervensi
5. Anemia tidak terjadi ditandai dengan
a. Kesadaran komposmentis
b. TTV dalam batas normal
1) TD : 100/ 70 mmHg
2) P : 20x/ menit
3) N : 80x/ menit
4) S : 36,4oc
c. Hemoglobin (Hb) 11,2 gr%
 41

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Ny. M NO. RM : PAV :

UMUR : 27 Tahun TANGGAL : 24-11-2020 KELAS :
Diagnosa/ Masalah :

SOAP NAMA &

S O A P PARAF
1.