FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (ANC)

RS/PUSKESMAS/RB/BPS : Pj. Ruangan :

NOMOR RM : Tanggal/Pukul Pengkajian :
Mahasiswa : Kelompok Sumber Informasi Tempat Pelayanan
NIM : Teman Orang tua/keluarga
Nakes:… √ Sendiri
Pembimbing :
A. BIODATA :
Nama klien/ibu : Ny.lestari Nama suami : Tn.Andi
Umur : 20 tahun Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PETANI
Suku Bangsa : Jawa Indonesia Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Sungai Buluh Alamat : Sungai Buluh
No.Telp/HP : No.Telp/HP : 085212345678
Bahasa : Indonesia Bahasa : Indonesia
Penanggung jawab :
Nama : Andi Pekerjaan : Petani
Umur : 24 tahun Alamat : Sungai Buluh
Hubungan dengan klien : Suami No.Telp/HP : 085212342678
B. DATA SUBJEKTIF
1. TUJUAN KUNJUNGAN
Ost datang ingin memeriksa kehamilanya
KELUHAN
Keluar darah pervaginam + 2 hari yang lalu,dan nyeri pada ari-ari
2. Riwayat Menstruasi
Umur menarche:. 12..th, lamanya haid 7 .hari, jumlah darah haid , siklus haid 28 hari
Teratur/tidak teratur: Konsistensi: cair HPHT: 05-05-2021 TP: 11-2-2022
Usia saat kawin : 19 th
3. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke : 1 th, kawin-1 tahun, dengan suami 1 th, ke-2 th
 Usia saat kawin : 19 th
4. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
No Tgl/Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel/B Anak Skrg
B
1
2
3
4
5
5. Riwayat Kehamilan Saat Ini : G1 P0 A0 H0
Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK : 12 minggu/bulan,
Di : Puskesmas Rimbo Tengah Oleh : Bidan

Masalah yang pernah dialami :

Masalah yang pernah dialami :
Hamil Muda : √ mual Muntah perdarahan
√
Lain-lain :………………………..
Hamil Tua : pusing Sakit kepala perdarahan
Lain-lain
Gerakan janin : Terasa Tidak Terasa
Gerakan terakhir jam :
Imunisasi :
√ TT2 Hepatitis
Lain-lain

Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini :

Tablet FE

6. Riwayat penyakit/operasi yang lalu : (jenis penyakit/operasi, dimana dan kapan)

7. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit

－ Kanker － Penyakit hati － Hipertensi DM Peny. Ginjal

－ Myoma Epilepsy Kelainan bawaan Alergi Hamil kembar
Lain-lain:
8. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi
Infertilitas Infeksi virus PMS Servisitis kronis Endometritis
Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan
Lain-lain :……………………………………….
9. Riwayat Keluarga Berencana－
Metode KB yang pernah dipakai : Tidak Ada Lama :
Komplikasi/masalah:
10. Pola Makan / Minum
Makan : 3 kali/hari
Minum : 8 kali/hari
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :
…………Nasi,lauk pauk, sayur,………………………………………………
(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain)
11. Pola Eliminasi :
BAB : 1 Kali/hari
BAK : 4 Kali/hari
Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
12. Pola Istirahat :
Tidur : 8 jam/hari, Tidur terakhir jam : 23.00 wib
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat :
…………………………Tidak Ada……………………………………….

13. Pola Seksualitas

Frekuensi : 2 x/minggu
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola seksualitas :
……………………………Tidak Ada……………………………………
14. Riwayat Psikososial
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :

√ Diharapkan Tidak diharapkan

Alasan…..............................................................
Social support dari : √ Suami √ Orang tua √ Mertua √ Keluarga lain

Masalah psikososial :
Kekerasan RT Fisik Psikologis
Dan lain-lain…………………..
15. Perilaku kesehatan :
 Penggunaan miras : Ada √ Tidak
Penggunaan zat adiktif : Ada √ Tidak
Merokok : Ada √ Tidak
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan :
Memakai benda tajam Membawa tumbuh-tumbuhan
Lain-lain: ……………

Jambi, 2021
Pembimbing Lahan Mahasiswa

( ) ( )
Dosen Pembimbing

( )

1. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Sikap tubuh : Lordosis Kiposis Scoliosis Normal
√
Cacat :………………..
Tanda-tanda vital : √ TD 110/70 P 20 x/i √ N 80 x/i S 37 oC
√ √
mmhg
Turgor : √ Baik Kurang Jelek
Tinggi Badan : 155 Cm
BB (Sesuai Indikasi) : 52 Kg
BB sebelum hamil : 49 Kg
Rambut/kepala : √ Bersih Kotor Rontok Lain-lain………
Mata : sclera : Ikterus √ Tdk. Ikterus
Konjungtiva : Pucat √ Tdk. Pucat
Penglihatan : √ Jelas Kabur Lain-lain………
Alat bantu : Kacamata Kontak-lens
Muka : Hiperpigmentasi Edema √ Tdk. Tampak kelainan
Lain-lain :
Bibir : Kering Pecah-pecah Inflamasi Lain-lain………
Rahang dan lidah : Pucat Sakit Lesi
Gigi : Palsu Karies Lain-lain:………………..
Telinga : √ Tdk. Tampak kelainan Lain-lain:………………..
 Alat bantu dengar
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran vena jugularis
Pembesaran kelenjar getah bening
Payudara : √ Simetris Asimetris Kemerahan
Bengkak Benjolan Dimpling
Putting susu : Datar √ Menonjol Ke dalam Lecet Kotor
Areola mammae : √ Bersih Kotor Hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI : Tampak kolostrum Tidak tampak kolostrum

Abdomen :
-Bekas operasi : Ada Lokasi………………… Tidak ada
-Pembesaran : √ Ada Tidak ada
-Gerakan Janin : Ada Tidak ada
-Striae : √ Tidak ada Livide Albikans
-Linea : Alba Nigra Fusca
-Palpasi Kelembutan Pembesaran hati/lien Mass
Suprapubis tenderness
-TFU cm, , Letak Punggung: , Presentasi , Penurunan
-TBJ……………………
-Lain-lain………………..
-DJJ √ Belum terdengar
Frek x/i Teratur Tdk. Teratur Kuat Lemah
Punctum Maksimum Cm Sebelah……………….
Punggung dan pinggang : CVAT Ada Tidak ada
√
Nyeri Ketuk Ada Tidak ada
√
Ekstremitas √ Tdk. Tampak cacat Cacat Varises
Edema………..
Refeleks Patella Positif : kanan/kira …ada… Negatif : kanan/kiri
√
Akral Dingin Pucat Kebiruan √ Normal
Ano genital
Pengeluaran per vulva Darah Lendir Air ketuban
Tanda-tanda PMS :………………………….
Palpasi Pembengkakan kelenjar Skene Bartholini Lymfe
Lain-lain :…………………..
2. Pemeriksaan Penunjang
HCG : Test pack + Hb : 11,09 gr% CT/BT : / Ht :
Gol. Darah : O Tempat / tgl
Lain-lain :…………………………………………………………………………..
Urine : Protein : Reduksi :
Lain-lain : ………………………………
CTG : USG :
Ro :
3. Hal-hal lai yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format
- Jumlah pendarahan + 150cc warna kehitaman bergumpal
-Inspekulo : ada pembukaan
Pd O porsio 2cm
 CATATAN PERENCANAAN
Diagnosa : Ny. L G1 P0 H0 A0 Usia kehamilan 16 minggu dengan abortus insipens

Masalah : - Pendarahan pervaginam

- Nyeri perut bagian bawah

N Perencanaan Rasionalisasi
O

Tanda vital merupakan indikator dari keadaan umum

1. Observasi tanda-tanda vital
klien untuk memnentukan intervensi selanjutnya.

2. Beri penjelasan pada ibu tentang Dengan penjelasan pada ibu, ibu dapat mengerti
tentang keadaanya dan dapat mengurangi kecemasan
keadaan yang dialaminya
ibu.

3. Pasang infus Agar ibu tidak kekurangan cairan

4. Observasi pendarahan Untuk menentukan intervensi selanjutnya

5. Kaji tingkat nyeri Mengkaji tingkat nyeri dapat membantu menentukan

tindakan selanjutnya.

6. Anjurkan tekhnik relaksasi jika

Tekhnik relaksasi merupakan salah satu upaya untuk
timbulnya nyeri menghilangkan perhatian klien terhadap nyeri yang
dirasakan dan meningkatka suplai oksigen yang
masukan tubuh diteruskan ke otak yang akan
mengurangi rangsangan nyeri yang timbul.

7. Beri dorongan spiritual kepada Dengan dorongan spiritual memberikan ketenangan

hati bahwa segala tindakan yng diberikan untuk
ibu
proses penyembuhan dan tetap berdoa kepada yang
maha kuasa
8. Rujuk ibu ke RSU Untuk kolaborasi dengan dr.spesialis kadungan untuk
menanganan selanjutnya
 CATATAN PELAKSANAAN
NAMA : Ny. L NO. RM : RUANG
UMUR : 20 thn JK : P TANGGAL : 10-8-2021 KELAS
DIAGNOSIS : Ny. L G1 P0 H0 A0 Usia kehamilan 16 minggu dengan abortus insipens
MASALAH : - Pendarahan pervaginam
- Nyeri perut bagian bawah

TANGGAL/ NAMA&
CATATAN PELAKSANAAN
PKL PARAF
10/8/2021
10.00 wib
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
K/U T/D N RR S

10.10 wib 2. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan yang dialaminya dan
tindakan yang akan dilakukan

10.15 wib 3. Memasang infus RL 20 tts/menit

4. Mengobservasi pendarahan
5. Mengkaji tingkat nyeri ibu
6. Menganjurkan tekhnik relaksasi jika timbul rasa nyeri
7. Memberi dorongan spiritual pada ibu
8. Mempersiapkan rujukan ke RSU
 CATATAN EVALUASI

NAMA :NY.L NO. RM : RUANG

UMUR :20 thn JK : P TANGGAL : 10-8-2021 KELAS :
DIAGNOSIS : Ny. L G1 P0 H0 A0 Usia kehamilan 16 minggu dengan abortus insipens
MASALAH : - Pendarahan pervaginam
- Nyeri perut bagian bawah

TANGGAL/ NAMA&
CATATAN EVALUASI
PKL PARAF

10/8/2021 1. 1. KU : Baik T/D : 110/70 R : 28X/i

10.30 WIB P : 80X/i S : 37 `CC

2. Ibu sudah mengetahui keadaannya saat ini dan

kemungkinan yang bakal terjadi

3. Infus RL sudah teepasang 20 tts/mnt

4. Jumlah pendarahan + 100 cc, Bewarna kehitaman.
5. Ibu sudah tidak cemas lagi dan rasa nyeri agak
berkurang
6. Ibu mau untuk dirujuk untuk mendapatkan
penanganan selanjutnya.

Jambi, 20

Mengetahui

Pembimbing Mata Kuliah