CoC IDA AYU DEWI PUSPITA SARI

CONTINUITY OF CARE (COC) PADA NY.
PA
DI PMB SI LUH PUTU SUDARMI, A.Md.Keb
IDA AYU DEWI PUSPITA SARI

A1222053
PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN

DAN PROFESI BIDAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2023
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
G1P0A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU 5 HARI PUKA PRESKEP U T/H INTRA UTERINE
PMB SI LUH PUTU SUDARMI, AMD.KEB
TANGGAL 13 AGUSTUS 2023
Tempat Pelayanan : PMB NOMOR RM :

Tanggal diberikan pelayanan : 13 AGUSTUS 2023
Tanggal/jam pengkajian : 13 AGUSTUS 2023
Dokter yang merawat : Cara Masuk

BIDAN : Ida Ayu Dewi Puspita Sari IRJ Unit Emergensi Rujukan Langsung Kamar Bersalin
A DATA SUBYEKTIF
1 IDENTITAS Ibu Suami
Nama Ny PA Tn PA
Umur 23 th 26 th
Suku Bangsa Bali Bali
Agama Hindu Hindu
Pendidikan SMA S1
Pekerjaan Swasta Swasta
Penghasilan/bulan 2.000.000-4.000.000 2.000.000-4.000.000
Alamat rumah Banjar Kedampal, Abiansemal Banjar Kedampal, Abiansemal
Telepon 081238xxxx 081338xxxxx
Alamat tempat kerja Jln. Raya Abiansemal – Sangeh UD. Jako Abiansemal
Telepon - -
2 Alasan Memeriksakan diri : Ibu ingin memeriksakan kehamilannya
3 Keluhan Utama : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
4 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : 15 th Siklus haid : 28 hari
Jumlah darah : normal Lama haid : 4 hari
HPHT : (04-11-2022) TP : ( 11-08-2023)
Keluhan saat haid : Tidak ada

Disminorhea Spoting Menoragia Met rorhagia Premenstrual syndrome
5 Riwayat perkawinan :  kawin Tidak kawin  sah Tidak sah 1 kali
Lama kawin 1 tahun/bulan
6 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

N Tgl/ Tempat/ UK saat Jenis Kondisi Keadaan Keadaan Anak/ Laktasi
o bln/th penolong persalinan persalinan Saat nifas JK/BBL/
partus partus bersalin Keadaan sekarang
1. ini
2.
3.
4.
7 Riwayat Hamil ini :
Keluhan/tanda bahaya
TW I :  Mual  Muntah Pendarahan Lain-lain …tidak ada
TW II/III : Pusing Sakit kepala Pendarahan Lain- lain …tidak ada
Merasakan gerakan janin : Belum  Sudah sejak 6 bulan/minggu yang lalu
Obat dan supplement yang pernah diminum : SF, kalsium, Vit C
Merokok pasif/akif Minum jamu Minum-minuman keras Kontak dengan binatang
Narkoba Diurut dukun
Status Imunisasi
Imunisasi TT
TT I: 10-04-2022
TT II: -
8 Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu/riwayat operasi
Kardiovaskular Hipertensi Asthma Epilepsi Kapan : …
TORCH DM PMS Kapan : …
Operasi Kapan : …
9 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit
Keturunan : tidak ada
Kanker Asthma Hipertensi DM Penyakit jiwa
Kelainan bawaan Hamil Kembar Epilepsi Alergi
Menular : Penyakit hati TBC PMS/HIV/AIDS
Lain – lain : -
10 Riwayat Gynekologi
─ Infertilitas Cervisitis cronis Endometriosis Myoma
Polip Servix Kanker Kandungan Operasi Kandungan Perkosaan
11 Riwayat & Rencana penggunaan kontrasepsi :

Metode Kontrasepsi yang pernah dipakai : a. pada P1 - lama -
b. pada P2 - lama -
c. pada P3 - lama -
Efek samping / komplikasi kontrasepsi : Tidak ada
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : KB IUD
Rencana jumlah anak : 2 Orang
Alasan : mengikuti program 2 anak lebih baik
12 Data Bio Psikososial, dan Spiritual
1. Biologis
a. Bernafas :  Tidak ada keluhan Ada keluhan
b. Makan Frekuensi : 3 x sehari
Jenis :  makanan pokok  lauk pauk  sayur  buah
Porsi : kecil  sedang besar
Perubahan nafsu makan : ada  tidak , Pantangan makanan : Tidak ada
Minum : jumlah 7-8 gelas/hari
Jenis : Minuman beralkohol kopi teh  air susu
c. Eleminasi
BAK, frekuensi : 4-5 x sehari, warna : Jernih Keluhan : Tidak ada
BAB, frekuensi : 1 x sehari, Konsistensi : Lembek Keluhan : Tidak ada
d. Istirahat & tidur
Siang : tidak  ya 1 jam Malam : 5-6 jam
Kesulitan : Tidak ada
e. Hubungan seksual
Perubahan pola : tidak ya ………….
Dampak perubahan : pada suami : Tidak ada kehamilan : Tidak ada
2. Psikososial :
Perasaan sebagai calon orang tua dan suasana hati :
Rasa Takut Malu Kecewa  Kesiapan mental
Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
Direncanakan :  ya tidak Diterima : ya tidak
Alasan : ………….
Hubungan dengan keluarga : baik renggang tidak baik
Pengambilan keputusan :  suami diri sendiri orang tua mertua keluarga lain
Persiapan persalinan :  tempat  penolong  cara akses  perlengkapan ibu dan bayi
 Donor  dana  transport  pendamping  pengasuh anak dirumah
Sosial support dari :  Suami  Orang tua  Mertua  Keluarga lain
Kebiasaan/budaya yang merugikan kesehatan/kehamilan Tidak ada
3. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu : Ibu masih bisa bersembahyang di rumah
13 Pengetahuan Ibu : Ibu belum mengetahui:
TW I : Tanda bahaya dan cara mengatasi keluhan lazim dan cara mengatasi dukungan keluarga
Deteksi dan pencegahan kelainan kongenital hubungan seksual yang aman
TW II : Tanda bahaya dan cara mengatasi nutrisi gerak dan aktivitas cara mengatasi keluhan/
kelainan persiapan persalinan personal hygiene pola hidup sehat
TW III: : Tanda bahaya dan cara mengatasi  deteksi tum-bang janin  tanda2 persalinan
teknik mengatasi nyeri persalinan peran pendamping teknik dan posisi meneran √ IMD
B DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN UMU
1 Keadaan umum :  baik lemah jelek
Kesadaaran :  Komposmentis Apatis Delirium Somnolen Stupor
Comatose
GCS : E 4V 5 M 6
Keadaan psikologi :  tenang gelisah takut murung bingung kecewa
Antropometri : BB 65 kg, BB sebelumnya ( tgl 10-07-2023 ) 64 Kg, TB 156 cm
Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70mmHg , tekanan darah sebelumnya ( tgl 10-07-2023) 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit suhu : 36,5 0 C Respirasi : 22 x/menit
2 PEMERIKSAAN FISIK
a. Wajah :  tidak ada kelainan oedema pucat
b. Mata : Conjunctiva :  merah muda pucat merah Sclera :  putih kuning
merah
c. Mulut : Mukosa :  lembab kering Bibir :  segar pucat
biru
d. Leher :  tidak ada kelainan ada
Pembengkakan kelenjar limfe bendungan vena jugularis Pembesaran kelenjar tyroid
Lain lain : ……
e. Dada :  tidak ada kelainan
Kelainan : dyspneu orthopneu thacypneu wheezing
Payudara :  tidak ada kelainan  Areola hiperpigmentasi Kolostrum  bersih
Kelainan : asimetris, putting : datar masuk dimpling retraksi
Kebersihan :  bersih sedang kotor
f. Tangan dan kaki :  tidak ada kelainan kuku jari  bersih tidak
Kelainan : Oedema varises pada kaki Sianosis
Reflek patella : +/+
3 Pemeriksaan khusus obstetri

Abdomen : pembesaran perut
Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang Melebar Linea alba Linea nigra
 Strie Livide Strie Albicans Luka bekas operasi Lain – lain …
Tinggi Fundus Uteri : 3 jari dibawah px
Palpasi Leopold
LI : TFU 3 jari bawah px teraba bulat, bagian besar lunak dan tidak melenting
LII : di sebalah kanan teraba datar, memanjang dan ada tahanan, di sebelah kanan Teraba bagian kecil janin
LIII : pada bagian bawah teraba bulat bagian besar keras melenting
bisa digoyangkan  tidak bisa digoyangkan
LIV : konvergen sejajar  divergen
-TFU ( mc. Donald ) : 30 cm
-TBBJ ( Johnson tausak ) : 2945 gram
-His :  tidak ada ada , frekuensi menit , Durasi Detik
-Auskultasi : DJJ 145 x/menit
g. Genetalia dan anus

- Vulva vagina normal
kesan panggul :normal
-pelvic score ( bila diperlukan ) : -
-anus : haemorrhoid : ada  tidak ada
h. Tangan : oedema kuku jari : pucat biru  merah muda
i. Kaki :  simetris asimetris oedema varises, kuku jari : pucat biru merah
muda Reflek patella kanan / kiri : +/+
4. Pemeriksaan penunjang
a. Hb :11,5 gram%, protein urin : negatif reduksi urin : -
b. Golongan darah : B Rh : -
c. Tes nitrasin / lakmus ( bila ada pengeluran cairan ) :-
d. USG dan NST ( kalau ada ) : -
e. Lain – lain : -
ANALISA
G1P0A0 , UK 39 Minggu 5 Hari, PuKa Preskep U T/H intra uteri
PENATALAKSANAAN
1. Melakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakukan.
Evaluasi : Ibu setuju dengan tidakan yang akan dilakukan.
2. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami bahwa ibu dalam keadaan sehat.
Evaluasi : Ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan
3. Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan trimester III
Evaluasi : Ibu dan suami mengerti tentang tanda bahaya pada kehamilannya.
4. Memberikan KIE pada ibu dan suami tentang persiapan persalinan, seperti pakaian ibu dan
bayi, donor darah, pendamping persalinan, tempat persalinan, trasportasi, dan dana.
Evaluasi : Ibu dan suami mengatakan sudah mempersiapkan persiapan untuk persalinan.
5. Memberi KIE tentang tanda2 persalinan seperti, sakit perut hilang timbul, keluar lender
bercampur darah atau keluar air ketuban.
Evaluasi : Ibu dan suami mengerti tentang tanda-tanda persalinan.
6. Menginformasikan untuk kontrol kembali 1 minggu lagi atau secepatnya bila ada keluhan
Evaluasi : Ibu dan suami bersedia kontrol kembali secepatnya bila ada keluhan
7. Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : Pendokumentasian dilakukan dengan baik
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
G1P1A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU 5 HARI PUKA
PRESKEP U T/H INTRA UTERI PARTUS KALA I FASE AKTIF
PMB SI LUH PUTU SUDARMI AMD. KEB

Tanggal : 13 Agustus 2023 Pukul : 09.30 wita No RM :
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama: Ny PA
Umur: 23 tahun
Alamat: Br Kedampal
Abiansemal
2. Alasan berkunjung dan keluhan utama :

Ibu datang dengan keluhan nyeri perut hilang timbul sejak pukul 05.00 wita (13 Agustus 2023), kelua
r lendir campur darah dari kemaluann sejak pukul 08.00 wita , tidak ada keluar cairan, serta gerak
janin aktif di rasakan
3. Riwayat persalin ini :

Keluhan ibu :  Sakit perut , sejak pkl 05.00 (13 Agustus 2023)
Keluar air , sejak tidak ada keadaan : bau warna volume
 Lendir campur darah , sejak pkl 08.00 (13-08-2023)
Lain – lain : …
Gerakan janin :  aktif menurun tidak ada , sejak …
Tindakan yang telah dilakukan ( khusus pasien rujukan ) : …
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
N Kehamilan Tgl Jenis Bayi Komplikasi

o. ke- lahir/umur UK persalinan Penolong ibu dan Laktasi Keterang
anak BB/PB JK bayi an
1. ini
2.
3.
4.
5. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : Tgl 04-11-2022
TP : Tgl 11-08-2023
a. Pemeriksaan sebelumnya
ANC 8 kali , di PMB , TT 1 kali , Tanggal 10-04-2023
Gerakan janin dirasakan sejak 6 bulan yang lalu
b. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami :  tidak ada ada
Tindakan : - Terapi : -
6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang sedang atau pernah diderita ibu : jantung hipertensi asma TBC
hepatitis
PMS HIV/AIDS TORCH ISK epilepsy
malaria
b. Penyakit keluarga yang menular : HIV/AIDS hepatitis TBC PMS
c. Riwayat penyakit keturunan : DM hipertensi jantung
d. Riwayat faktor keturunan : factor keturunan kembar kelainan kongenital kelainan jiwa
. kelainan darah
7. Riwayat menstruasi dan KB
a. Siklus menstruasi :  teratur tidak 28 hari

b. Lama haid : 4 hari
c. Kontrasepsi yang pernah dipakai : 1). - Lama
2). - Lama
3). - Lama
d. Rencana kontrasepsi yang akan digunakan : KB IUD

e. Rencana jumlah anak : 2 orang
8. Data biologis, psikologis, sosial, spiritual
a. Keluhan bernafas tidak ada , ada …
b. Nutrisi
-makan terakhir pukul 12.00 wita porsi 3x sehari  jenis nasi lauk sayur dan
buah
-minum terakhir pukul 12.30 ,jumlah 1 gelas / cc, jenis
-nafsu makan : baik, menurun
c. istirahat
-tidur malam : 6 jam , keluhan tidak ada
-tidur siang : 1 jam , keluhan tidak ada
-kondisi saat ini
 Bisa istirahat diluar kontraksi : ya,  tidak, alasan
 Kondisi fisik :  kuat lemah terasa mau pingsan
d. Eliminasi
BAB terakhir : pukul 06.00 wita konsistensi : lembek warna : kuning kecoklatan
keluhan : tidak ada
BAK terakhir : pukul 06.00 wita jumlah : 100ml warna : kuning jernih
keluhan: tidak ada
c. Psikologis
Siap melahiran :  ya tidak, alasan : …
Perasaan ibu saat ini :  bahagia dan koperatif kecewa malu takut sedih cemas
menolak putus asa
d. Sosial
Perkawinan ke1 kali, status :  sah tidak sah
Lama perkawinan dengan suami sekarang : 1 tahun
Hubungan dengan suami dan keluarga :  harmonis kurang harmonis
Pengambilan keputusan :  suami & istri suami istri keluarga besar lain – lain
Persiapan persalinan yang sudah siap :  perlengkapan ibu  perlengkapan bayi 
biaya  calon donor  pendamping
transportasi
e. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu: Ibu masih bisa melakukan persembahyangan
9. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan :
Tanda dan gejala persalinan  teknik mengatasi rasa nyeri mobilisasi dan posisi persalinan
teknik meneran teknik inisiasi dini (IMD) peran pendamping  proses persalinan
DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum :  baik lemah jelek
GCS :E4M 5 V6
Kesadaran :  Komposmentis Somnolen Sopor Sopor somatis koma
Keadaan emosi :  stabil tidak stabil
Keadaan psikologis : takut murung bingung
Antropometri : BB 65 kg, BB sebelumnya ( tgl 10-07-2023) 64 kg, TB 160
cm
Tanda vital : suhu 36,5 0C, nadi 80 x/mnt, respirasi 24 x/mnt
TD 110/70 mmHg, TD sebelumnya ( tgl 05-07-2023) 110/70
mmHg
2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah :  tidak ada kelainan oedema pucat
b. Mata : - conjunctiva :  merah muda pucat merah
- sclera :  putih kuning merah
c. mulut : - mukosa :  lembab kering
- bibir :  segar pucat biru
d. leher : tidak ada kelainan pempengkakan keenjar limfe bendungan vena juguralis
pembesaran kelenjar tyroid lain- lain : …
e. dada dan aksila :  tidak ada kelainan ada
Payudara :  tidak ada kelainan  Areola hiperpigmentasi  Kolostrum  bersih
Kebersihan : bersih sedang kotor
f. Abdomen
- Pembesaran perut : sesuai UK tidak sesuai UK,
Membesar dengan arah : melebar  memanjang
- Bekas luka operasi :  tidak ada ada
- Palpasi Leopold : TFU 3 jari bawah px teraba bulat, lunak, tidk melenting, bagian besar
janin teraba bokong
di sebalah kanan teraba datar, memanjang dan ada tahanan, di sebelah kiriTeraba bagian
kecil janin, pada bagian bawah teraba bulat, keras, melenting bagian besar janin teraba
kepala
bisa digoyangkan tidak bisa digoyangkan, konvergen sejajar divergen
-perlimaan : 3/5
-TFU ( mc. Donald ) : 30 cm
-TBBJ ( Johnson tausak ) : 2945 gram
-His : tidak ada  ada , frekuensi 3 x/10 menit , Durasi 30 Detik
-Auskultasi : DJJ 145 x/menit
h. Genetalia dan anus
VT : tanggal 13-08-2023 pukul : 13.30 oleh : bidan
Vulva : - pengeluaran : tidak ada ada, berupa : lender darah oedema sikatrik
varises
Vagina : skibala tanda infeksi : merah bengkak, nyeri ( jika ada: pada )
Porsio : konsistensi : lunak kaku, dilatasi : 5 cm, penipisan (effacement) : 50 %
Selaput ketuban :  utuh tidak utuh
Presentasi : kepala denominator : UUK posisi : kanan depan
Moulage : 0 1 2 3
Penurunan : hodge I  II III IV
Bagian kecil : ada  tidak ada
Tali pusat : ada  tidak ada, (jika ada: berdenyut tidak )
Pemeriksaan panggul ( berdasarkan indikasi )
-promontorium : teraba tidak, conjugate diagonalis : … cm (konjugata vena : ...
cm )
-linea inominata kanan/kiri teraba … bagian besar janin …
-dinding panggul : sejajar divergen konvergen
-sakrum : konkaf konfeks
-spinaischiadika : tumpul menonjol sangat menonjol
-os coccygeus dapat didorong : ya tidak
-arkus pubis : >900 <900 900
-kesan panggul :normal

-pelvic score ( bila diperlukan ) : -
-anus : haemorrhoid : ada  tidak ada
h. Tangan : oedema kuku jari : pucat biru  merah muda
i. Kaki: simetris asimetris oedema varises, kuku jari : pucat biru 
merah muda
Reflek patella kanan / kiri : +/+
3. Pemeriksaan penunjang
f. Hb :11,5 gram%, protein urin : negatif reduksi urin : -
g. Golongan darah : B Rh : -
h. Tes nitrasin / lakmus ( bila ada pengeluran cairan ) :-
i. USG dan NST ( kalau ada ) : -
j. Lain – lain : -
ANALISA
G1P0A0 , UK 39 Minggu 5 Hari, PuKa Preskep U T/H intra uteri
Partus Kala I dengan fase aktif
PENATALAKSANAAN
1) Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami bahwa sudah memasuki proses
persalian dan sudah pembukaan 5 cm.
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
2) Melakukan infoemed consent tentang tindakan yang akan dilakukan.
3) Menganjurkan suami dan keluarga untuk mendampingi ibu selama proses persalinan.
Evaluasi : suami dan keluarga sangat mendukung ibu dan mau mendampingi ibu selama proses
persalinan.
4) Mengajarkan ibu tehnik relaksasi saat kontraksi uterus datang dengan teknik pernafasan.
Evaluasi : ibu mengerti dan mampu relaksasi dengan tehnik pernafasan saat kontraksi uterus datang.
5) Melakukan pemantauan kesejahteraan ibu dan bayi yaitu kontraksi uterus dan DJJ setiap 30 menit.
Evaluasi : his adekuat dan DJJ normal.
6) Melakukan evaluasi kemajuan persalinan setiap 4 jam atau bila ada indikasi.
Evaluasi : pasien terpantau dengan baik.
7) Melakukan pemantauan kandung kemih agar tetap kosong.
Evaluasi : kandung kemih terpantau dengan baik.
8) Melakukan pendokumentasian.
Evaluasi : pendokumentasian dilakukan dengan baik
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny”PA “
Umur : 23 tahun
J.K : Perempuan
Alamat : Br Kedampal Abiansemal
Tgl / jam Catatan Perkembangan ( SOAP ) Nama terang

dan paraf
13-08- S: Ibu mengeluh nyeri perut semakin bertambah, ada perasaan ingin
2023 mengedan dan keluar cairan yang banyak dari kemaluan.
O: KU: cukup, kesadaran : CM, TD:110/70mmhg, S: 36,5°C,
Pk.13.30
N: 80x/mnt, RR: 20x/mnt his 4x dalam 10 menit durasi 45 detik,
djj (+) = 144x/mnt,
VT: portio anterior, konsistensi lunak, Ø 10cm, efficement 100%,
ketuban pecah spontan dan Jernih, teraba bulat dan keras, presentasi
(Ida Ayu
UUK kanan depan, penurnan kepala HIII tidak teraba bagian kecil dan
Dewi
tali pusat, Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan
Puspita Sari)
Kala II : (Doran, Teknus, Perjol, Vulka)
A: G1P0A0 UK 39 Minggu 5 Hari PUKA Preskep U T/H Intra Uteri

Partus Kala II
P:
1. Menjelaskan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan yaitu
bahwa pembukaan sudah lengkap dan persalinan akan segera
berlangsung.
Evaluasi: Ibu paham terhadap penjelsanan dan semakin
bersemangat mengahapi fase ini.
2. Melakukan infoemed consent tentang tindakan yang akan
dilakukan.
3. Persiapkan alat-alat untuk persalinan, baik steril maupun

non steril, obat-obatan dan alat set resusitasi dan alat
emergency lainnya (set infus, O2 dll),
Evaluasi: alat telah siap
4. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran secara efektif serta
memilih posisi terlentang dan dianjurkan untuk beristirahat
diantara kontraksi,
Evaluasi : Ibu paham dan memilih posisi miring kiri
5. Melakukan pemantauan denyut jantung janin dah his,
Evaluasi: DJJ: 144x/m His: 4x/10menit durasi 40 detik
6. Memberikan ibu minum dan makan di sele-sela kontraksi.
Evaluasi; Ibu minum kurang lebih 100 cc air putih
7. Memimpin ibu meneran saat his adekuat
Evaluasi : Ibu meneran dengan baik dan benar
8. Melakukan pemantauan denyut jantung janin
Evaluasi: DJJ: 145x/menit
9. Meletakkan haduk kering diatas perut ibu untuk
mengeringkan bayi saat kepala bayi telah tampak 5-6 cm di
depan vulva.
Evaluasi: Handuk telah diletakkan di atas perut ibu.
10. Meletakkan kain bersih 1/3 di bawah bokong ibu dan
membuka partus set, serta memakai sarung tangan.
Evaluasi: Kain bersih sudah diletakkan dan alat partus set
sudah di dekatkan dan petugas sudah memakai sarung tangan.
11. Memberitahu ibu bahwa bayi akan segera lahir, setelah kepala
bayi tampak 5-6cm di depan vulva gunakan alas kain untuk
menahan perineum menggunakan tangan kanan, sedangkan
tangan kiri menahan kepala agar tidak terjadi defleksi
maksimal, setelah kepala bayi lahir, lakukan pemeriksaan
belitan tali pusat, jika ada belitan linggarkan dan jika tidak
tunggu putarab faksi luar, setelah putaran faksi luar lakukan
biparietal untuk melahirkan bahu depan dan bahu belakang,
kemudian lakukan sanggah susur untuk melahirkan seluruh
tubuh bayi. Lakukan penilaian sepintas warna kulit, tangais,
dan gerak bayi.
Ida Ayu
Evaluasi; Bayi lahir pukul 13.40 wita, tangis kuat warna kulit
Dewi
kemerahan, tonus otot baik, ibu senang atas kelahiran
Puspita Sari
bayinya.
13.40 S : Ibu senang bayinya lahir dengan selamat, ibu mengeluh perutnya
wita terasa nyeri

O : KU :cukup, kesadaran : CM, TD: 110/70 mmhg, S :36°C,
N :86x/mnt, R :24x/mnt, bayi lahir spontan belakang kepala pukul
13.40 wita langsung menangis, JK♀, A-S : 8-9, kulit tampak
kemerahan, gerakan aktif, dan tidak ada kelainan.Ibu tampak
meringis menahan nyeri, TFU : setinggi pusat, kontraksi baik,
tampak tanda – tanda pelepasan plasenta, yaitu : tali pusat
bertambah panjang, adanya semburan darah tiba-tiba, uterus
bertambah bulat.
A : G1P0A0 PsptB dengan partus kala III
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa bayi
dalam keadaan normal.
Evaluasi : Ibu sudah mengerti keadaannya
2. Melakukan informed consent tentang tindakan yang akan
dilakukan.
3. Mengecek Fundus uteri untuk memeriksa adanya janin kedua atau

tidak
Evaluasi; tidak ada janin kedua
4. Memberitahukan kepada ibu bahwa ia akan di suntik Oksitoin agar
uterus berkontraksi dengan baik dan untuk mempercepat
pengeluaran ari-ari.
Evaluasi; Ibu mengerti dan bersedia disuntik.
5. Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi memberikan Oksitosin
10 iu disuntikan di 1/3 paha kanan bagian luar secara im ,setelah
menganspirasinya terlebih dahulu. Ida Ayu
Evaluasi; Ibu sudah disuntik Oksitosin. Dewi
6. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem kira” 3 cm dari
Puspita Sari
pusat bayi,melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan
memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama.
Evaluasi: Penjepitan tali pusat telah dilakukan.
7. Memegang tali pusat dengan satu tangan,melindungi bayi dari
gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut dan
memasang umbilical cord clam pada tali pusat bayi.
Evaluasi : Tali pusat sudah terpotong dan klik clamp sdh terpasang
dan tidak ada pendarahan.
8. Meletakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu dan
menyelimuti bayi dengan kain kering atau bersih dan memasang
topi pada kepala bayi.
Evaluasi: Bayi sudah diselimuti dan memakai topi.
9. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva,meletakkan satu
tangan diatas kain yang ada di perut ibu,tepat di atas simfisis dan
menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan
menstabilkan uterus
Melihat Tanda-tanda pelepasan plasenta.
Evaluasi: tanda-tanda pelepasan plasenta telah kelihatan seperti tali
pusat memanjang,semburan darah mendadak dan singkat.
10.Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan PTT
(peregangan tali pusat terkendali) kearah bawah pada tali pusat
dengan lembut. Lakukan tekanan berlawanan arah pada bagian
bawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang
(dorso carnial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah
terjadinya inversion uteri.
11.Saat placenta tampak 2/3 bagian, memegang placenta dengan satu
tangan dan tangan yang lain memutar placenta searah jarum jam
agar selaput ketuban terpilin.
Evaluasi: Placenta lahir lengkap dengan selaput ketuban pada Pukul
13.55 Wita.
12.Segera setelah placenta dan selaput ketuban lahir,melakukan
masase uterus,meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan
masase dengan gerakan melingkar atau searah jarum jam dengan
lembut hingga uterus berkontraksi,selama 15 detik (15 kali) dan
mengajarkan ibu dan suami untuk melakukan masase sendiri.
Evaluasi: Ibu sudah mengetahui cara masase uterus dan uterus
berkontraksi baik.
13.Memeriksa placenta bagian maternal dan fetal.kotiledon lengkap
dan selaput ketuban utuh,kemudian bersihkan placenta dan
masukan ke dalam wadah tempat placenta.
Evaluasi: Placenta sudah lengkap dan bersih,serta sudah
ditempatkan ke wadahnya.
14.Evaluasi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum, Terdapat
laserasi grade II dan dilakukan penjahutan secara jekujur
15.Mengevaluasi perdarahan kala III
Evaluasi : Perdarahan kala III ± 150 cc.
S : ibu mengeluh vaginanya terasa perih, ibu mengatakan senang

plasentanya segera lahir.
O : KU: ibu baik, plasenta lahir lengkap, TD: 110/70 mmHg, N:
80x/m, S: 36,7°C, RR: 22x/m, TFU 2 jari bawah pusat,
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan
±100cc, terdapat luka perineum grade II. Keadaan bayi ; BB :
3200 gram, PB : 50 cm, JK: perempuan, LK/LD : 33/34 cm,
tidak ada kelainan, A-S : 8-9
A : P1001 PsptB Partus Kala IV
P:
1. Menjelaskan kepada ibu dan suami bahwa ibu telah
14.05 memasuki kala observasi dan bayinya dalam keadaan sehat
wita serta tidak ada kelainan
Evaluasi: Ibu paham terhadap keadaannya.
2. Melakukan infoemed consent tentang tindakan yang akan
dilakukan yaitu penjaritan robekan jalan lahir.
3. Melakukan penjahitan robekan jalan lahir dengan tehnik

jelujur menggunakan benang catgut dengan anastesi local.
Evaluasi: perineum terjarit rapi
4. Membersihkan tubuh ibu dengan air dan beri pakaian bersih.
Evaluasi: tubuh ibu sudah bersih
Ida Ayu
5. Melakukan pemantauan 2 jam post partum seperti ;
Dewi
mengobservasi vital sign, TFU, kontraksi uterus, kandung
Puspita Sari
kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pasca
persalinan, dan setiap 30 menit pada 2 jam pasca persalinan,
Evaluasi; Tanda-tanda vital dalam batas normal, kontraksi
uterus baik, TFU 3 jari bawah pusat, kandung ke,ih tidak
penuh, dan perdarahan tidak aktif.
6. Mengajarkan pada ibu tentang cara memeriksa kontaksi rahim
dan beritahu cara melakukan masase jika rahim terasa
lembek,
Evaluasi : ibu paham terhadap penjelasan bidan.
7. Menganjurkan kepada ibu untuk banyak makan dan minum,
Evaluasi : ibu paham dan bersedia makan serta minum
8. Melakukan penilaian tanda-tanda bahaya pada bayi
Evaluasi: Keadaan umum bayi sehat.
9. Memberitahu ibu memilih posisi yang nyaman dan memenuhi
kebutuhan nutrisi ibu.
Evaluasi : Ibu sudah dalam posisi yang nyaman dan ibu sudah
makan dan minum.
10. Melakukan dekontaminasi alat-alat persalian direndam dalam
larutan klorin dan deontaminasi tempat tidur.
Evaluasi: Alat persalinan dan tempat tidur sudah di
dekonataminasi.
11. Memberikan salep mata pada kedua mata bayi dan injeksi
vitamin K pada paha sebelah kiri.
Evaluasi: Salep mata dan injeksi vitamin K sudah diberikan
Pukul 15.00 wita
12. Melakukan pemeriksaan fisik dan memberikan imunisasi Hb0
Evaluasi : KU bayi baik, gerak aktif warna kulit kemerahan,
BBL 3200gr Panjang Badan 50cm, LK 34cm LD 32cm
APGAR SCORE 8-9 Jenis kelamin perempuan, anus +
kelainan tidak ada.
S : Ibu sangat senang dan lega proses persalian berjalan dengan

lancar, ibu masih merasakan mules pada perut dan nyeri pada luka
jaritan perineum.
O : KU ibu baik, kesadaran CM, S: 36 0C, TD: 110/70 mmHg,
kontraksi uterus baik, kandung kemih tidak penuh, perdarahan
tidak aktif, TFU 2 jari dibawah pusat.
A: P1A0 PsptB + 2 jam Post Partum
P: 1. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini seperti,
miring kiri kanan, duduk dan berjalan ke kamar mandi untuk
mengganti pembalut.
Evaluasi: Ibu sudah bias ke kamar mandi untuk mengganti
13-8-
pembalut.
2023
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu
15.55 Evaluasi: ibu sudah diberikan makan dan minum.
Wita 3. Mengaingatkan kembali cara melakuan massase fundus untuk

memeriksa kontraksi uterus.
Evaluasi: ibu sudah bias melakukan massase fundus dengan
baik.
4. Memindahkan ibu keruang nifas untuk rawat gabung
Evaluasi ; ibu dan bayi sudah di rawat gabung.
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
P1A0 PARTUS Spt B 2 JAM POST PARTUM
DI PMB SI LUH PUTU SUDARMI
Tempat PMB NOMOR RM :

Tanggal masuk dirawat : 13-08-2023
Dokter yang merawat : - Tanggal pengkajian : 13-08-2023

Bidan : Ida Ayu Dewi Puspita Sari Jam pengkajian : 15.55 WITA
DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS
Nama: Ny PA
Umur: 23 tahun
Alamat: Br Kedampal
Abiansemal
B. Alasan dirawat : ibu 2 jam setelah persalinan
C. Keluhan Utama : ibu masih merasakan nyeri pada perut bagian bawah
D. Riwayat persalinan dan nifas terakhir :
Persalinan :
Partus tanggal : 13-08-2023 , pukul : 13.40 wita
Jenis persalinan :Spontan belakang kepala
Keadaan bayi : sehat
Kala I, lama : 4 jam , Kala II, lama : 30 menit, Kala III, lama : 15menit. MAK III : ya tidak
Inisiasi menyusu dini : ya, 10 menit, tidak , alasan : …
Plasenta lahir secara :  spontan manual , kelengkapan plasenta :  ya tidak
Kala IV :
Jumlah darah : 150 cc
Laserasi jalan lahir :  ya tidak, grade : 2 teknik penjahitan : jelujur
Lokal anastesi : ya tidak
Kelainan : tidak ada
Penanganan :-
Nifas :
Kelainan laktasi : tidak ada : …
Kelainan lokea : tidak ada : …
Perdarahan :  tidak ada :…
Penanganan : …
E. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : ( kalau ada )
No urut UK Tgl Jenis Kondisi nifas JK Status Keterangan

Kehamilan lahir/umur persalinan anak kesehatan
nya anak Laktasi infolusi dan pengeluaran sekarang
pervaginam
1 39 13-08- sptb Sudah normal P sehat baik
2023
F. Riwayat & rencana penggunaan kontrasepsi :
Metode kontrasepsi yang pernah dipakai : 1). lama
2). lama
3). lama
Alasan : untuk menunda kelahiran kembali
G. Data Bio Psikososial, dan Spiritual
1. Biologis
Bernafas :  Tidak ada keluhan Ada keluhan : …
Nutrisi :
a. Perubahan pola makan : meningkat  tetap menurun, alasan : …
Frekuensi : 3 x sehari
Jenis :  makanan pokok  lauk pauk  sayur  buah lain – lain : …
Porsi : kecil  sedang besar, Pantangan makanan : …
b. Minum : jumlah 8 gelas/hari
c. Makan dan Minum terakhir :
Makan : pukul : 00.00 Jenis :  makanan pokok lauk pauk  sayur  buah lain – lain : …
Minum : pukul : 00.00 jumlah : 1 gelas, jenis : kopi teh  air susu
d. Keluhan saat ini : tidak ada
Eliminasi :
BAK, frekuensi : 4 x sehari, warna : kuning jernih bau : amis Keluhan : -
BAK terakhir : 15.30 wita
BAB, frekuensi : 1 x sehari, konsistensi : lembek warna : kuning kecoklatan
Keluhan : tidak ada
BAB terakhir : 06.00 wita
Istirahat & tidur : dapat 0 jam  tidak
Kesulitan : tidak ada
Mobilisasi / aktifitas : tidak , alasan : …
 Ya : miring kanan kiri  duduk  berdiri / jalan
Kesulitan dalam mobilisasi : tidak ada
Personal hygiene :
Perawatan payudara :  ya tidak , alasan : …
Perawatan perineum :  ya tidak , alas an : …
Hubungan seksual : ya  tidak
Penerimaan suami terhadap perubahan pola seksual :  menerima tidak menerima
2. Psikososial :
Perasaan sebagai orang tua dan suasana hati :
Dukungan keluarga :  ya tidak, alasan : …
Kepercayaaan / kebiasaan yang ada terkait perawatan bayi da ibu nifas : Tidak ada
Bayi : memandikan dengan air dingin merawat tali pusat dengan obat tradisional
Memberi makanan tambahan sebelum waktu membuang kolostrum membedong bayi
Ibu : pantangan makanan : Tidak ada Pantanagan mobilisai dini pijat
Lain – lain : ...
3. spiritual dan ritual yang perlu dibantu : ibu hanya berdoa di dalam hati
H. Laktasi
Menyusui :  ya tidak
On demand :  ya tidak
Jumlah ASI : cukup kurang
Kesulitan :  tidak ada : …
Rencana ASI eksklusif :  ya tidak, alasan : …
I. Rencan pengasuhan : sendiri dibantu oleh : …

Sibling rivalry : ya  tidak
J. pengetahuan yang belum diketahui :
Terkait kondisi ibu : terkait kondisi bayi :
Bahaya masa nifas hari 1 cara mencegah hypotermi
Cara memeriksa kontraksi uterus cara mengatasi gangguan ringan
Cara masase uterus
Cara menyusui Perawatan bayi sehari – hari :
ASI eksklusif memandikan
Gizi ibu nifas dan menyusui perawatan tali pusat
Personal hygiene penggantian pakaian
Perawatan payudra pemberian minum / PASI
Perawatan perineum
Hubungan seksual
Senam nifas tanda bahaya
Bahaya masa nifas 2-6 hari imunisasi bayi
Bahaya masa nifas 2-6 minggu
DATA OBYEKTIF
Keadaan umum :  baik lemah jelek
A. Kesadaaran : Komposmentis Apatis Delirium Somnolen Stupor Comatose
GCS : E4V5M6
Keadaan Emosi : stabil tidak stabil
Keadaan psikologi : tenang gelisah takut murung bingung kecewa
Tanda – tanda vital
B. Tekanan Darah : 110/70 mmHg , tekanan darah sebelumnya ( tgl 13-08-202 ) 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit suhu : 360 C Respirasi : 24 x/menit
C. Keadaan Fisik
a. Kepala :  tidak ada kelainan rambut rontok
b. Wajah : tidak ada kelainan oedema pucat
c. Mata : Conjunctiva : merah muda pucat merah Sclera : putih kuning merah
d. Mulut : Mukosa : lembab kering Bibir:  segar pucat biru
e. Leher : tidak ada kelainan ada
Lain lain : …
f. Dada : tidak ada kelainan
Payudara : tidak ada kelainan  Areola hiperpigmentasi  Kolostrum  bersih
g. Abdomen :
Luka operasi : tidak ada, ada : terawat tidak
Keloid striae mengganggu tidak
Bising usus gembung, kontraksi:  baik tidak nyeri tekan , TFU : 2 jari dibawah pst
Kandung kemih : penuh  tidak lain – lain : …
h. Genitalia luar :
Vulva vagina : tidak ada kelainan
Pengeluaran cairan : darah sisa warna : merah bau : amis volume :50 cc
Perineum :
Oedema hematoma nyeri tekan tanda – tanda infeksi
Jahitan : tidak  ada  utuh lepas terpaut lain – lain : …
Tangandan kaki :
Oedema varises pada kaki kuku jari : bersih tidak sianosis
Tanda Homan : -/-
D. Bonding score : … ( meraba : … melihat : … suara : … )
Pemeriksaan Penunjang : tidak di lakukan

Tanggal : … jam : …
ANALISA
P1A0 P Spt B 2 JAM POST PARTUM
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami bahwa ibu dalam keadaan sehat
2. Melakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi: Ibu setuju dengan tindakan yang akan dilakukan.
3. Memberikan KIE tanda bahaya masa nifas seperti perdarahan, demam, dan infeksi masa nifas.
Evaluasi : ibu paham dan mengerti dengan penjelasan bidan
4. Memberikan KIE tantang cara melakukan memeriksa kontraksi uterus
Evaluasi: Ibu mengerti tentang cara melakukan pemeriksaan kontraksi uterus
5. Memberikan KIE tentang perawatan perineum dan vulva higiene
Evaluasi: Ibu mengerti tentang perawatan perineum dan vulva
6. Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan mobilisasi dini.
Evaluasi: ibu sudah bias ke kamar mandi untuk ganti pembalut.
7. Melakukan observasi keadaan umum ibu
Evaluasi : Pemeriksaan keadaan umum ibu sudah dilakukan dan kondisi ibu dalam keadaaan baik
8. Memberikan KIE dan mempraktekkan teknik menyusui yang benar
Evaluasi : Ibu mengerti dan bisa mempraktekkan teknik menyusui ynag benar
9. Sarankan ibu untuk kontrol satu minggu setelah persalinan
Evaluasi: Ibu bersedia kontrol kembali satu minggu lagi
10. Melakukan pendokumentasian. Evaluasi : Pendokumentasian dilakukan dengan baik


DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS
Nama: Ny PA
Umur: 23 tahun
Alamat: Br Kedampal
Abiansemal
C. Keluhan Utama : ibu masih merasakan nyeri pada perut bagian bawah
Persalinan :
Kala I, lama : 4 jam , Kala II, lama : 30 menit, Kala III, lama : 15menit. MAK III :  ya tidak
Plasenta lahir secara :  spontan manual , kelengkapan plasenta : ya tidak
Kala IV :
Penanganan :-
Nifas :
Kelainan laktasi :  tidak ada : …
Kelainan lokea :  tidak ada : …
Penanganan : …

pervaginam
1 39 13-08- Sptb Sudah normal P sehat baik
2023
2). lama
3). lama
2. Biologis
Nutrisi :
e. Perubahan pola makan : meningkat  tetap menurun, alasan : …
f. Minum : jumlah 8 gelas/hari
g. Makan dan Minum terakhir :
h. Keluhan saat ini : tidak ada
Eliminasi :
Keluhan : tidak ada
Personal hygiene :
2. Psikososial :
Lain – lain : ...
H. Laktasi

Cara masase uterus
Personal hygiene penggantian pakaian
Perawatan payudra pemberian minum / PASI
Hubungan seksual
DATA OBYEKTIF
GCS : E4V5M6
C. Keadaan Fisik
h. Kepala :  tidak ada kelainan rambut rontok
i. Wajah : tidak ada kelainan oedema pucat
j. Mata : Conjunctiva : merah muda pucat merah Sclera : putih kuning merah
k. Mulut : Mukosa : lembab kering Bibir:  segar pucat biru
l. Leher : tidak ada kelainan ada
Lain lain : …
m. Dada : tidak ada kelainan
n. Abdomen :
h. Genitalia luar :
Perineum :
Tangandan kaki :
Tanda Homan : -/-

ANALISA
PENATALAKSANAAN
3. Menganjurjan ibu untuk tetap mencoba menyusui bayinya walaupun ASI belum keluar, karena semakin
sering adanya rangsangan isapan bayi maka produksi ASI aan meningkat.
Evaluasi : Ibu bersedia tetap menyusui bayinya
4. Memberikan KIE tantang cara melakukan memeriksa kontraksi uterus
Evaluasi: Ibu mengerti tentang cara melakukan pemeriksaan kontraksi uterus
5. Melakukan observasi keadaan umum ibu
Evaluasi : Pemeriksaan keadaan umum ibu sudah dilakukan dan kondisi ibu dalam keadaaan baik
Evaluasi: Ibu bersedia kontrol Kembali satu minggu lagi



DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS
Nama: Ny PA
Umur: 23 tahun
Alamat: Br Kedampal
Abiansemal
C. Keluhan Utama : ibu mengeluh ASI belum keluar dan payudara bengkak
Persalinan :
Kala I, lama : 4 jam , Kala II, lama : 30 menit, Kala III, lama : 15menit. MAK III :  ya tidak
Plasenta lahir secara :  spontan manual , kelengkapan plasenta : ya tidak
Kala IV :
Penanganan :-
Nifas :
Kelainan laktasi :  tidak ada : …
Kelainan lokea :  tidak ada : …
Penanganan : …

pervaginam
1 39 13-08- Sptb Sudah normal P sehat baik
2023
2). lama
3). lama
3. Biologis
Nutrisi :
i. Perubahan pola makan : meningkat  tetap menurun, alasan : …
j. Minum : jumlah 8 gelas/hari
k. Makan dan Minum terakhir :
l. Keluhan saat ini : tidak ada
Eliminasi :
Keluhan : tidak ada
Personal hygiene :
2. Psikososial :
Lain – lain : ...
H. Laktasi

Cara masase uterus
Personal hygiene penggantian pakaian
Perawatan payudra pemberian minum / PASI
Hubungan seksual
DATA OBYEKTIF
GCS : E4V5M6
C. Keadaan Fisik
o. Kepala :  tidak ada kelainan rambut rontok
p. Wajah : tidak ada kelainan oedema pucat
q. Mata : Conjunctiva : merah muda pucat merah Sclera : putih kuning merah
r. Mulut : Mukosa : lembab kering Bibir:  segar pucat biru
s. Leher : tidak ada kelainan ada
Lain lain : …
t. Dada : tidak ada kelainan
u. Abdomen :
h. Genitalia luar :
Perineum :
Tangandan kaki :
Tanda Homan : -/-

ANALISA
PENATALAKSANAAN
3. Melakukan perawatan pada payudara karena ibu mengalami bendungan ASI, yaitu dengan memberikan
kompres hangat, pijat oksitoksin, dan kompres dingin pada payudara ibu.
Evaluasi: ASI sudah keluar.
4. Menganjurkan ibu untuk tetep memberikan ASI secara on demand pada bayi
Evaluasi : Ibu bersedia menyusui bayinya sesuai keinginan bayi.
5. Memberikan obat paracetamol 3x500 mg dan menganjurkan ibu untuk meminumnya jika ibu meras demam
Evaluasi : Ibu brsenia minum obat jika demam.
6. Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya masa nifas seperti perdarahan pervaginam yang banyak,
demam tinggi dan sakit kepala berat disertai pandangan kabur. Setra menganjurkan ibu untuk control segera
bila da keluah seperti diatas.
Evaluasi; Ibu paham danmengerti tentang tanda bahaya masa nifas dan akan segera datang bila ada keluhan
tersebut.
ASUHAN PADA NEONATUS ATEREM

UMUR 0 HARI DENGAN VIGEROUS BABY
PMB NOMOR RM :
Tanggal masuk dirawat : 13 AGUSTUS 2023
Tanggal pengkajian : 13 AGUSTUS 2023
Jam pengkajian : 14.00 wita
Dokter yang merawat :
Bidan : Ida Ayu Dewi Puspita Sari

DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
1. Bayi
Nama Bayi PA
Umur 0 hari
Tanggal lahir 13 Agustus 2023
Jam lahir 13.40 wita
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Rumah Br Kedampal, Abiansemal
B. Keluhan Utama : Bayi baru lahir beberapa menit yang lalu
C. Riwayat prenatal :
1. Anak ke- 1, masa gestasi : 39 minggu 5 hari
2. Riwayat ANC : tidak  ya, di : PMB , frekuensi : 8 kali , TT : 1 kali
3. Kehamilan direncanakan :  ya tidak , alasan : …
4. Penyulit selama masa prenatal : tidak ada ada : …
5. Konsumsi obat dan suplemen yang didapatkan : FE, VIT C, B1
6. Perilaku / kebiasaan ibu yang memperburuk kesejahteraan janin :  tidak ada ada , antara lain :
Nutrisi ibu menyusui aktifitas ibu , yaitu : …
7. Riwayat penyakit ibu :
DM Hep B B24 Asma HT PMS Jantung TB
Alergi : tidak ada Lainnya : …
8. Riwayat pengobatan ibu : Tidak ada
D. Riwayat intranatal
1. Penolong : Bidan Tempat lahir : PMB Jam : 13.40 wita
2. Jenis persalinan :  Spt B Spt P SC Vac E FE manual Aid induksi LM
Bracht lainnya : ….
Indikasi : …
3. Kala I : selama: 4 jam, penyulit / komplikasi : tidak ada , tindakan : -
4. Kala II : selama: 30 menit, penyulit / komplikasi : tidak ada , tindakan : -
5. Kala III : selama : 15 menit, penyulit / komplikasi : tidak ada , tindakan : -
6. Ketuban pecah spontan : tidak  ya , jam : 13.30 wita , keadaan cairan : jernih
7. Keadaan bayi : segera menangis  gerak aktif , penyulit / komplikasi : tidak ada
Tindakan : ..
8. Iinisiasi menyusu dini :  ya tidak , alasan : …
9. Tali pusat :  segar layu simpul
10. Plasenta :  komplit inkomplit kalsifikasi kelainan : …
E. Faktor Resiko infeksi

1. Mayor
Ibu demam > 38 0C KPD >24 jam ketuban hijau korioamniotis fetal distress
2. Minor
KPD > 12 jam asfiksia BBLR ISK
UK < 37 Minggu Gemeli Keputihan Ibu temp > 37 0C
DATA OBJEKTIF
A. Keadaan saat ini : sehat
1. Gerak aktif :  Aktif lemah
2. Tangis :  Kuat lemah
3. Warna kulit : kemerahan cianosis pucat ikterus
B. APGAR Skor ( kalau ada indikasi )

Penilaian 1’ 5’ 10’ 15’
Appearance 2 2
Pulse 2 2
Grimace 1 2
Activity 1 1
Respiration 2 2
TOTAL 8 9
C. Pemeriksaan umum
BB : 3200 gram , PB : 50 cm , LK : 34 cm , LD : 32 cm
HR : 150 kali / menit , Suhu : 36.7 0C , Respirasi : 46 kali / menit
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
 Simetris Asimetris cephal Hematoma Caput susedanium Anenchephal
Microchephal Hindrochepal Rambut : hitam Lainnya : …
2. UUB
 Datar Cembung Cekung Dll : …
3. Mata
 Simetris Asimetris Anemia Ikterus Pengeluaran : tidak ada
4. Hidung
Pengeluaran : tidak ada NCH Kelainan : …
5. MulutdanBibir
Mukosa : Kering Lembab , WarnaBibir :  merah muda Pucat Kelainan : tidak ada
6. Telinga
 Simetris Asimetris pengeluaran : tidak ada Kelainan : tidak ada
7. Leher
Pembengkakan kel. Limfe pembesarankel. Tiroid bendungan vena jugularis kelainan : tidak
ada
8. Dada
Simetris asimetris retraksi kelainan : …
9. Abdomen
Distensi bising usus kondisi tali pusat kelainan : tidak ada
10. punggung
Spina Bifida Gibus lain – lain : …
11. Genetalia
Laki – laki kelainan : …
 Perempuan kelainan : Tidak ada
Hemaprodit lainnya : …
12. Anus
 Ada tidak ada mekoneum
13. Ekstremitas
Tangan : simetris asimetris cianosis , jumlahjari : 10 lengkap
Kaki : simetris asimetris cianosis , jumlahjari : 10 lengkap
Bentuk : X O
14. Kulit
Turgor : elastis Kurtis marmorata sianosis
E. Refleks :
Glabela  Rooting  Sucking / mengisap  Swallowing / menelan Tonik

Neck Moro  Grasping / genggam Steping / melangkh Babinski
F. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan
ANALISA
Neonatus aterem umur 0 hari dengan vigorous baby
PENATALAKSANAAN
1. Memberi tahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bayinya
Evaluasi : ibu dan keluarga menerima hasil pemeriksaan bayinya
2. Melakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakuakan
Evaluasi: Ibu setuju dengan tindakan yang diberikan bidan
3. Memberikan salep mata pada kedua mata bayi
Evaluasi : Salep mata sudah dibrikan pada kedua mata bayi
4. Memberi injeksi vitamin K 1mg secara IM pada paha sebelah kiri bayi
Evaluasi : injeksi vitamin K sudah diberikan.
5. Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti bayi dan mgenggunakan topi.
Evaluasi: Bayi sudah diselimuti dan sudah menggunakan topi.
6. Memberikan ASI secara on demand
Evaluasi : Ibu sudah menyusui bayinya secara on demand

UMUR 1 JAM DENGAN VIGEROUS BABY IMUNISASI HB 0
PMB NOMOR RM :
Tanggal masuk dirawat : 13 AGUSTUS 2023
Tanggal pengkajian : 13 AGUSTUS 2023

DATA SUBJEKTIF
D. Identitas
2. Bayi
Nama Bayi PY
Umur 1 jam
Alamat Rumah Br Kedampal Abiansemal
E. Keluhan Utama : Bayi baru lahir 1 jam yang lalu
F. Riwayat prenatal :
Indikasi : …
Tindakan : ..

1. Mayor
2. Minor
DATA OBJEKTIF
D. Keadaan saat ini : sehat
E. APGAR Skor ( kalau ada indikasi )

Penilaian 1’ 5’ 10’ 15’
Appearance 2 2
Pulse 2 2
Grimace 1 2
Activity 1 1
Respiration 2 2
TOTAL 8 9
F. Pemeriksaan umum
D. PemeriksaanFisik
1. Kepala
2. UUB
3. Mata
4. Hidung
5. MulutdanBibir
6. Telinga
7. Leher
ada
8. Dada
9. Abdomen
10. punggung
11. Genetalia
12. Anus
13. Ekstremitas
Bentuk : X O
14. Kulit
E. Refleks :

ANALISA
Neonatus aterem umur 1 jam dengan vigerous baby + imunisasi HB0
PENATALAKSANAAN
2. Melakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakuakan imunisasi HB0
3. Menyiapkan bayi, alat dan imunisasi HB0
Evaluasi : Peralatan imunisasi sudah siap
4. Menyuntikkan imunisasi HB 0 pada paha kanan bayi secara IM dengan dosis 0,5 cc
Evaluasi : Imunisasi HB 0 sudah diberikan.
5. Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti bayi dan mgenggunakan topi.
Evaluasi: Bayi sudah diselimuti dan sudah menggunakan topi.
6. Memberikan ASI secara on demand
7. Melakukan pendokumentasian pada buku KIA untuk pemberian imunisasi HB0
Evaluasi: Pemberian imunisasi HB 0 sudah di catat pada buku KIA ibu.

UMUR 6 JAM DENGAN VIGEROUS BABY
PMB NOMOR RM :
Tanggal masuk dirawat : 13 Agustus 2023
Tanggal pengkajian : 13 Agustus 2023

DATA SUBJEKTIF
G. Identitas
3. Bayi
Nama Bayi PA
Umur 0 hari
Alamat Rumah Br Kedampal, Abiansemal
H. Keluhan Utama : Bayi baru lahir 6 jam yang lalu
I. Riwayat prenatal :
Indikasi : …
Tindakan : ..

1. Mayor
2. Minor
DATA OBJEKTIF
G. Keadaan saat ini : sehat
H. APGAR Skor ( kalau ada indikasi )

Penilaian 1’ 5’ 10’ 15’
Appearance 2 2
Pulse 2 2
Grimace 1 2
Activity 1 1
Respiration 2 2
TOTAL 8 9
I. Pemeriksaan umum
D. PemeriksaanFisik
1. Kepala
2. UUB
3. Mata
4. Hidung
5. MulutdanBibir
6. Telinga
7. Leher
ada
8. Dada
9. Abdomen
10. punggung
11. Genetalia
12. Anus
13. Ekstremitas
Bentuk : X O
14. Kulit
E. Refleks :

ANALISA
Neonatus aterem umur 6 jam dengan vigerous baby
PENATALAKSANAAN
2. Melakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakuakan yaitu perawatan pada bayi
3. Melakukan perawatan pada bayi yaitu perawatan tali pusat dan memandikan bayi
Evaluasi : Bayi sudah dimandikan dan tali pusat sudah terbungkus rapi dengan kain kasa kering
4. Memberikan KIE tentang perawatan tali pusat yaitu menjaga tali pusat tetap kering dan bersih.
Evaluasi : Ibu mengerti tentang perawatan tali pusat.
5. Memberikan ASI secara on demand kepada bayi
6. Menyarankan ibu untuk kontrol bayinya 1 minggu lagi atau secepatnya bila ada keluhan.
Evaluasi : Ibu bersedia kontrol kembali secepatnya bila ada keluhan.

MAHASISWA
( Ida Ayu Dewi Puspita Sari )
NIM A1222053
PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR AKADEMIK
( I Gusti Ayu Putu Purnamayanthi, S.Keb) (Ni Gusti Ayu Pramita Aswitami S.SiT.,M.Keb)
NIK. 09.11.0033

CoC IDA AYU DEWI PUSPITA SARI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CoC IDA AYU DEWI PUSPITA SARI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTINUITY OF CARE (COC) PADA NY.

IDA AYU DEWI PUSPITA SARI

PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN

PMB SI LUH PUTU SUDARMI, AMD.KEB

TANGGAL 13 AGUSTUS 2023

Tempat Pelayanan : PMB NOMOR RM :

Dokter yang merawat : Cara Masuk

3 Keluhan Utama : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Keluhan saat haid : Tidak ada

6 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

11 Riwayat & Rencana penggunaan kontrasepsi :

3 Pemeriksaan khusus obstetri

g. Genetalia dan anus

1. Melakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakukan.

Evaluasi : Ibu setuju dengan tidakan yang akan dilakukan.

Evaluasi : Ibu dan suami menerima hasil pemeriksaan

Evaluasi : Ibu dan suami mengerti tentang tanda-tanda persalinan.

Evaluasi : Pendokumentasian dilakukan dengan baik

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

G1P1A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU 5 HARI PUKA

PRESKEP U T/H INTRA UTERI PARTUS KALA I FASE AKTIF

PMB SI LUH PUTU SUDARMI AMD. KEB

TANGGAL 13 AGUSTUS 2023

2. Alasan berkunjung dan keluhan utama :

3. Riwayat persalin ini :

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

N Kehamilan Tgl Jenis Bayi Komplikasi

5. Riwayat kehamilan sekarang

7. Riwayat menstruasi dan KB

a. Siklus menstruasi :  teratur tidak 28 hari

d. Rencana kontrasepsi yang akan digunakan : KB IUD

8. Data biologis, psikologis, sosial, spiritual

a. Keluhan bernafas tidak ada , ada …

-kesan panggul :normal

2) Melakukan infoemed consent tentang tindakan yang akan dilakukan.

Evaluasi : Ibu setuju dengan tidakan yang akan dilakukan.

Tgl / jam Catatan Perkembangan ( SOAP ) Nama terang

A: G1P0A0 UK 39 Minggu 5 Hari PUKA Preskep U T/H Intra Uteri

Evaluasi : Ibu setuju dengan tidakan yang akan dilakukan.

3. Persiapkan alat-alat untuk persalinan, baik steril maupun

wita terasa nyeri

Evaluasi : Ibu setuju dengan tidakan yang akan dilakukan.

3. Mengecek Fundus uteri untuk memeriksa adanya janin kedua atau

S : ibu mengeluh vaginanya terasa perih, ibu mengatakan senang

Evaluasi : Ibu setuju dengan tidakan yang akan dilakukan.

3. Melakukan penjahitan robekan jalan lahir dengan tehnik

S : Ibu sangat senang dan lega proses persalian berjalan dengan

15.55 Evaluasi: ibu sudah diberikan makan dan minum.

Wita 3. Mengaingatkan kembali cara melakuan massase fundus untuk

Tempat PMB NOMOR RM :

Dokter yang merawat : - Tanggal pengkajian : 13-08-2023

B. Alasan dirawat : ibu 2 jam setelah persalinan

D. Riwayat persalinan dan nifas terakhir :

E. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : ( kalau ada )

No urut UK Tgl Jenis Kondisi nifas JK Status Keterangan

I. Rencan pengasuhan : sendiri dibantu oleh : …

D. Bonding score : … ( meraba : … melihat : … suara : … )

Pemeriksaan Penunjang : tidak di lakukan

Tempat PMB NOMOR RM :

Dokter yang merawat : - Tanggal pengkajian : 13-08-2023

B. Alasan dirawat : ibu 6 jam setelah persalinan

D. Riwayat persalinan dan nifas terakhir :

E. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : ( kalau ada )

No urut UK Tgl Jenis Kondisi nifas JK Status Keterangan