FORMAT PENGKAJIAN RESUME ASUHAN

KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

Preseptee :…………………. TglPengkajian :……………….....

NIM :…………………. Ruangan/RS :………………………

Data Umum Klien

Inisial Klien : Nama Suami :
Usia : Usia :
Status Perkawinan : Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Agama :
Pendidikan : Pekerjaan :

Suku bangsa :
Alamat :

Data Umum Kesehatan

TB/BB :
BB sebelum hamil :
Masalah Kesehatan Khusus :
Alergi (obat/makanan,dll) :
Diet Khusus :
Alat bantu digunakan : (gigi palsu,kacamata,lensa kontak, alat dengar)
Lain-lain :
Frekuensi BAK/BAB :
Masalah BAK/BAB :
Kebiasaan Tidur :
Data Umum Kehamilan
Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
Status Obstetri :G P A H (minggu)
HPHT : Taksiran partus
Jumlah anak di rumah :
No. Jenis Cara Lahir BB Lahir Keadaan saat Umur
Kelamin ini
1.

2.

Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak)

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :
Masalah kehamilan lalu :
Masalah kehamilan sekarang :
Rencana KB :
Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya
Pelajaran yang diinginkan saat ini :
Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu :
Masalah dalam persalinan yang lalu :
Riwayat Persalinan Sekarang
Mulai persalinan (kontraksi) : Tanggal/jam :

Pengeluaran pervaginam : Tanggal/jam :

Keadaan kontraksi :

Denyut jantung janin : Frekuensi

: Kualitas

: Irama

Pemeriksaan Fisik

Kenaikan BB selama hamil :

TTV : TD: mmhg, N: x/menit, S: ͦ c, P: x/menit

Kepala dan leher :

Jantung :

Paru-paru :

Payudara :

Abdomen :

Ekstremitas : edema/tidak

Refleks :

Pemeriksaan dalam pertama : (jam): oleh:

Hasil :

Ketuban : (utuh/pecah), jika sudah pecah, : tanggal/jam:

Warna :

Laboratorium :
Data Psikososial

Penghasilan keluarga setiap bulan :

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :

Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :

LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal

Tanggal : Jam:

TTV : TD: mmhg, N: x/menit, S: ͦ c, P: x/menit

Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

Hasil pemeriksaan dalam :

Pemeriksaan perineum :

Dilakukan klisma : ya/tidak

Pengeluaran pervaginam :

Kontraksi uterus (frekuensi,lamanya, kekuatan) :

DJJ :

Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi:

II. Kala Persalinan
Kala I
Mulai persalinan : Tanggal: Jam:
Tanda dan gejala :
Lama kala I :
Keadaan psikososial :
Kebutuhan khusus klien :
Tindakan :
Pengobatan :
Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

Kala II
Kala II dimulai : (tanggal/jam)
TTV : TD: mmhg, N: x/menit, S: ͦ c, P: x/menit
Lama kala II :
Keadaan psikososial :
Kebutuhan khusus klien :
Tindakan :
Perineum (utuh/episiotomy/ruptur), jika ruptur, tingkat ruptur :
Bonding ibu dan bayi :
Pengobatan :
Catatan kelahiran :
Bayi lahir (jam) :
Jenis kelamin :
Nilai APGAR Menit 1: Menit 5:
BB/PB/lingkar kepala :
Karakteristik khusus bayi :
Kaput suksadenum/chepal hematoma :
Anus berlubang/tertutup
Perawatan tali pusat :
Perawatan mata :

Kala III
Mulai jam :

TTV bayi : TD: mmhg, N: x/menit, S: ͦ c, P: x/menit

Tanda dan gejala :
Plasenta lahir jam :
Cara lahir plasenta :
Karakteristik plasenta :
Diameter :
Ketebalan :
Panjang tali pusat :
Jumlah pembuluh darah : arteri: vena:
Intersio tali pusat :
Kelainan :
Perdarahan :
Karakteristik perdarahan :
Keadaan psikososial :
Kebutuhan khusus :
Tindakan :
Pengobatan :
Kala IV
Mulai jam :
TTV : TD: mmhg, N: x/menit, S: ͦ c, P: x/menit
Kontraksi uterus :
Perdarahan :
Karakteristik :
Tindakan :