BAB II TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
No.Rm :
Suku :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :

2. Identitas Penanggungjawab Pasien

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Hubungan Dg Pasien :

3. Riwayat Keperawatan
Keluhan utama :

Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat kesehatan dahulu

15
 Riwayat kesehatan keluarga

4. Genogram

5. Riwayat Ginekologi
Menarche : siklus :

Lama : teratur :

Sifat darah : keluhan :

Bau :

6. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Lalu

No. Jenis Penolong Jk Keadaan bayi Masalah
Persalinan waktu lahir kehamilan

Pengalaman Menyusui : ya / tidak berapa lama :

16
7. Riwayat KB

8. Riwayat Kehamilan Saat Ini

HPHT :

Taksiran Partus :

BB Sebelum hamil :

TB sebelum hamil :

TD BB/TB TFU Letak/Presentasi DJJ Usia Keluhan Data

Janin Gestasi Lain

9. Riwayat Psikososial
Keadaan mental

Adaptasi psikologis

17
 Penerimaan terhadap kehamilan

Masalah khusus

10. Pola Hidup Yang Meningkatkan Resiko Kehamilan

11. Persiapan Persalinan

- Senam hamil

- Rencana tempat melahirkan

- Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu

- Kesiapan mental ibu dan keluarga

- Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,

proses persalinan

- Perawatan payudara

12. Obat-Obatan Yang Dikonsumsi Saat Ini

18
13. Pola Fungsional Menurut Gordon
a. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan

b. Pola Nutrisi-Metabolik

c. Pola Eliminasi

d. Pola Latihan-Aktivitas

e. Pola Kognitif Perseptual

f. Pola Istirahat-Tidur

g. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri

h. Pola Peran Dan Hubungan

19
i. Pola Reproduksi/Seksual

j. Pola Pertahanan Diri (Coping -Toleransi Stress)

k. Pola Keyakinan Dan Nilai

20
14. Pemeriksaan Fisik
- Status obstetrik :
- Keadaan umum :
- BB/TB :
- TTV
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :
- Kepala leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus :
- Dada
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran asi :
Masalah khusus :
- Abdomen

21
 Uterus :
Tinggi fundus uterus :
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
kiri : punggung/bagianKecil/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
penurunan kepala : sudah/belum
Leopold IV : bagian masuk PAP
- Pigmentasi :
Lineanigra :
Striae :
Fungsi pencernaan:
Masalah khusus :
- Perineum dan genital
Vagina : varises : ya/tidak
Kebutuhan :
Keputihan
Jenis/warna :
Konsistensi :
Bau :
Henorrhoid :
Masalah khusus :

22
15. Pemeriksaan Penunjang

16. Program Terapi

Tangga Nama Obat & Injeksi Rute Dosis Interval Kegunaan
l
Jam

23
 LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian Awal
a. Tanggal/Jam
b. Nama pasien
c. Status obstetri umur kehamilan :
d. TTV
TD
N
RR
S
e. Pemeriksaan palpasi abdomen
a) Leopold 1 :
b) Leopold 2 :
c) Leopold 3 :
d) Leopold 4 :
f. Hasil pemeriksaan dalam
g. Persiapan perineum
h. Dilakukan klisma
i. Pengeluaran pervaginam
j. Perdarahan pervaginam
k. Kontraksi uterus

24
2. Kala Persalinan
a) Kala I
- Ketuban pecah :
- Mulai persalinan :
- Tanda dan gejala :
- Lama Kala I :
- TTV :
TD
N
RR
S
- Keadaan psikososial :
- Masalah keperawatan :
- Tindakan :

- Pengobatan :
- Observasi kemajuan persalianan

Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.

25
Analisa Data
Tgl/jam Data Problem Etiologi

26
Intervensi Keperawatan
Tgl/jam No. SLKI SIKI TTD & Nama
DP

27
Implementasi Keperawatan
Tgl/jam No. SIKI RESPON TTD & Nama
DP

28
Evaluasi
Tgl/ No. SOAP TTD &
jam DP Nama

29
b) Kala II
 Kala II dimulai :
 TTV :
 Lama kala II :
 Tanda gejala :
 Jelaskan upaya meneran :

 Pendamping saat melahirkan :

 Gawat janin
- Miringkan ibu ke sisi kiri
- Minta ibu menarik napas
- Episiotomy
 Keadaan psikososial :
 Masalah keperawatan :
 Tindakan :

Catatan kelahiran
 Bayi lahir jam
 Nilai apgar
 Perineum (utuh/episiotomi/ruptur)
 Bonding ibu dan bayi
 TTV
TD
N
RR
S
 pengobatan

30
Analisa Data
Tgl/jam Data Problem Etiologi

31
Intervensi Keperawatan
Tgl/jam No. SLKI SIKI TTD & Nama
DP

32
Implementasi Keperawatan
Tgl/jam No. SIKI RESPON TTD & Nama
DP

33
Evaluasi
Tgl/ No. SOAP TTD &
jam DP Nama

34