Format Resume/Laporan Asuhan Keperawatan Intranatal

I. Identitas Pasien
Nama :
Status Persalinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Nama Suami :
Umur Suami :
Alamat :
Pekerjaan :
Diagnose Medis :
No. Rekan Medis :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
II. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dgn klien :
Alamat :
III. Data Maternitas
1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/tidak
2. Status Paritas : G … P … A …
3. UK : ………….. HPMT :
………………HPL : …………
4. Data anak :
no Jenis Cara Penolong Tempat BB Masalah Keadaan
kelamin lahir persalinan persalina Lahir selama sekarang
n persalinan

5. Mengikuti antenatal cara : ya/tidak ……kali

6. Masalah kehamilan / persalinan yang lalu :
7. Masalah kehamilan sekarang :
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
IV. Data Psikososial
 Penghasilan keluarga/ bulan :
 Perasaan ibu tentang kehamilan ini
  Perasaan pasangan tentang kehamilan ini
 Respon sibling terhadap kehamilan ini
 DLL
V. Riwayat Psersalinan Sekarang
KALA 1
1. Mulai kontraksi, tanggal ………….jam
2. Mulai pengeluaran per vagina., tanggal :….. jam : …………….
Berupa :………………
3. TB : …cm, BB : (sekarang) : : ………. Kg (sebelum hamil) : … kg
4. BP/TD : ….mmHg, P : …..x/menit, R : ….x/menit, T : …. ⁰C
5. Ekstremitas : edema/tidak
6. Kontraksi saat ini/: ……..x/ …menit, durasi : ……
Detik : ….., kekuatan : ……….
7. DJJ : ……x/menit, kekuatan : …..
8. Obervasi Kontraksi/his dan DJJ
No Hari/tanggal Jam HIS/Kontraksi Kekuatan Denyut Ket
Kontraksi Jantung Janin

9. Pemeriksaan dalam
Jam Oleh Hasil

10. Ketuban : ….utuh/pecah, pecah tanggal ….jam…..warna ….

11. Terapi yang diberikan
Hari/Tanggal Jenis Terapi Ute Pemberian Dosis Indikasi

OBSERVASI KALA 1
Hari/Tanggal Jam Hasil Observasi

VI. DATA PERSALINAN

KALA II
Hari/Tanggal Jam Hasil Observasi
*hasil observasi : DJJ. Kontraksi uterus, janin tunggal/kembar, penggunaan alat bantu
persalinan/tidak, terdapat lilitan tali pusat/tidak, dll.
Data Bayi Baru Lahir :
Hari/tanggal lahir : …………. Jam : ………..
Jenis kelamin : …….. lingkar kepala : ……….
Berat Badan : ……. Lingkar dada : ……….
Panjang badan : ………. APGAR score : …….
No Tgl/jam Karakteristik yang dinilai Menit ke 1 Menit ke 2
Denyut jantung
Pernafasan
Reflex
Tonus otot
Warna kulit
Jumlah total
Kesimpulan : ……………..

KALA III
Observasi kelahiran plasenta :

Hari/Tanggal Jam Hasil Observasi

KALA IV
Pengawasan 2 jam post partum :
Hari/Tanggal Jam Hasil Observasi

KETENTUAN DOKUMENTASI RESUME INTRANATAL :

A. Analisa Data dibuat perkala
B. Diagnose Keperawatan di buat perkala
C. Rencana Asuhan Keperawatan dibuat perkala
D. Implementasi dalam satu shif dibuat perkala
E. Evaluasi dibuat perkala