KASUS RUANG POLI KEBIDANAN(INTRA NATAL)

Diajukan untuk memenuhi tugas stase Keperawatan Maternitas

Yang diampu oleh Ibu Ns. Nunung Nurhayati, M.Kep

Oleh :

Mutiarawati 320056

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2021
 Resume Ny.A
kasus intranatal 3
A. Pengkajian Keperawatan
1. Biodata Klien :
Nama : Ny. A
Usia : 27 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wirausaha
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 06-08-2021 pukul 02.00 WIB
Diagnosa Masuk : G4P1A2 gravida 39-40 minggu
2. Biodata Penanggung Jawab :
Nama : Tn. R
Umur : 35 tahun
Hubungan : Suami
Pekerjan : Wiraswasta
3. Keluhan Utama : Pasien mengeluh mules kenceng – kenceng, menjalar dari
pinggang ke depan, skala nyeri 5, keluar lendir darah.
4. Riwayat Kesehatan Sekarang :
 Tanggal 24 Juni 2021 jam 23.30 pasien mengeluh mules kenceng kenceng,
terus menerus dan keluar darah dari jalan lahir datang ke IGD
 Tanggal 25 Juni 2021 jam 02.00 masuk ruang bersalin, 02.30 VT Ꝋ 2 cm,
portio tebal kaku, ketuban (+), kepala hodge 1, DJA 140 x/mnt, his setiap 1.30
menit lamanya 15 detik.
 Tanggal 25 Juni 2021 Jam 14.00 , VT Ꝋ 2 cm , pasang infus drip Syntocinon
5iu dalam dextrose 5% 500 cc  60 cc/jam
 Tanggal 26 Juni 2021 jam 09.30, VT Ꝋ 2-3 cm , lanjut drip Syntocinon 5iu
dalam dextrose5% 500 cc  80-120cc/jam
  Tanggal 26 Juni 2021 jam 14.30 VT pembukaan lengkap, ketuban pecah
spontan.
5. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti asthma dan diabetes, pasien tidak memiliki riwayat penyakit gastritis
ataupun hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat ketergantungan obat, makanan,
ataupun konsumsi alcohol dan merokok, pasien tidak memiliki riwayat alergi
obat ataupun makanan. Pasien tidak memiliki keturunan kembar dan tidak ada
riwayat operasi sebelumnya.
6. Pemeriksan Tanda Vital :
a. GCS: 15 (E4/M6/V5).
b. Kesadaran: Composmentis.
c. TTV: TD : 105/70 mmHg; HR : 80 x/menit; RR : 18 x/menit; Suhu : 36.1C.
7. Riwayat Obstetri :
a. Haid menarche : 13 tahun.
b. Siklus : Teratur.
c. Tiap : 30 hari.
d. Lama haid : 5 hari.
e. HPHT : 21 September 2020.
f. Taksiran Partus : 28 Juni 2021.
g. Riwayat kehamilan saat ini:

8. Pemeriksaan Penunjang :
a. Rontgen thorax : tidak tampak TB paru aktif, tidak tampak pembesaran
cor, tidak tampak bronchopneumonia.
b. EKG : normal sinus rhytm.
c. CTG : reaktif, DJJ 142-146 x/ menit, his (+).
d. Laboratorium :
9. Pemeriksaan Fisik Head to Toe:
a. Keadaan Umum: Sakit sedang, mengeluh nyeri, skala nyeri 5.
b. Kepala: Tidak ada keluhan nyeri kepala, rambut tampak lengket karena
keringat, warna rambut hitam, tekstur halus, tidak rontok, tidak ada ketombe,
kulit kepala tampak bersih, tidak teraba massa dan benjolan.
c. Wajah: Bentuk wajah simetris, tampak cloasma gravidarum, tidak ada
edema di wajah, pasien tampak meringis kesakitan dan kelelahan.
d. Mata: Bentuk mata simetris, bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera putih,
pupil isokor, tidak ada penglihatan kabur.
e. Hidung: Bentuk simetris, tampak bersih, tidak ada gangguan penghidu.
f. Mulut: Bentuk simetris, mukosa bibir kering, gigi utuh, tidak ada karies, tampak
bersih, fungsi pengecapan baik.
g. Telinga: Bentuk simetris, tampak bersih, tidak ada nyeri telinga, fungsi
pendengaran baik.
h. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP,
tidak teraba massa/benjolan.
i. Dada: BJ S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung tambahan, HR 87 x/menit
regular, TD 117/73 mmHg, bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi napas
tambahan, RR 20 x/menit regular, pasien bernapas melalui mulut, tidak ada
retraksi dada, payudara simetris, putting menonjol, terdapat hiperpigmentasi
aerola, Asi
+/+, tidak ada retraksi atau dimpling, tidak ada masa/ benjolan, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
j. Abdomen: Perut tampak membesar, tampak linea nigra, tampak striae gravidarum,
tidak ada bekas luka, pusat menonjol, BU ( + ) 12 x/mnt, TFU 2 jari Bawah PX,
35 cm, letak punggung kiri, presentasi kepala,
k. kepala masuk PAP ( Divergen ) , kontraksi uterus ( + ) setiap 2-3 menit.
l. Genitalia: Tampak perineum menonjol, vulva menganga, rectum membuka,
keluar darah dan lendir, VT pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan warna
jernih, janin keluar, mulas disertai kontraksi yang hebat, bentuk uterus menjadi
bulat pipih, tali pusat memanjang , vagina penuh dan placenta lahir lengkap,
perdarahan per vagina ± 300cc
 m. Ekstremitas: Tidak tampak varices, bentuk simetris, bersih, CRT <2 detik,
reflex patella (+), tidak tampak edema di tungkai, akral dingin, tampak
diaphoresis. Tangan kanan : terpasang infus RL + 5 unit syntocinon 60 tts/menit .
10. Pengobatan post-partum
Cefspan 200 mg 2 x1 tablet
Latorec 10 mg 3 x 1 tablet
Lactafit 3 x 1 tablet
Rofiden 100 mg sup 3x1 per rectal Kompres hemolok pada luka episiotomy
11. Tatalaksana 26 Juni 2021
Kala I Fase laten
 Jam 09.00 cek BJA 143 x/mnt, dilakukan pemeriksaan dalam (VT) Ꝋ 3-4 cm,
portio teballunak, Ketuban (+), Kepala Hodge I
 Jam 09.30 drip oksitosin 5 IU dalam dextrose 5% 60-120 cc/jam
 Jam 13.45 pasien kesakitan , VT ulang : Ꝋ 6 cm, portio menips lunak, ketuban
(+), kepala Hodge I

Kala I Fase aktif

 Jam 14.15, VT, Ꝋ8-9 cm portio tipis lunak, ketuban (+) kepala Hodge I
 Jam 14.30, VT :Ꝋ lengkap, ketuban pecah spontan jernih
Kala II
 Jam 14.44 pasien partus spontan , bayi langsung menangis kuat, jenis kelamin
♂ BB : 3250 gram , PB 50cm, AS 9/10
Kala III
 Jam 14.45 Infus habis ganti dengan Rl % 500 cc + Syntocinon 10 Drip,
Placenta lahir spontan lengkap, Myotonik 0,2 mg IV, Hecting Perieum ,
Perdarahan ± 300 cc

Kala IV
 Jam 15.00, cek kontraksi (kontraksi kuat) ,TFU 2 jari dibawah pusat , OS
mengeluh nyeri
Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Kala I
Ds: pasien mengeluh Peningkatan kadar oksitosin, Nyeri melahirkan
mules kenceng estrogen, progesteron
kenceng menjalar ↓
dari pinggang ke Pembukaan serviks 1-3 cm
depan terus menerus ↓
dan keluar darah dari
jalan lahir datang ke Kontraksi uterus
IGD ↓
Do: skala nyeri 5,
pasien tampak Penekanan struktur pada
meringis kesakitan nyeri (arteri, vena, dan
dan kelelahan, jaringan syaraf
kontraksi uterus ( + ) ↓
setiap 2-3 menit.,
TTV: TD : TD Stimulasi
117/73 mmHg nosiseptor/persepsi nyeri
↓

Nyeri melahirkan
Kala II
Ds: pasien mengeluh Pembukaan serviks 10 cm Resiko ketidakseimbanan
nyeri, meringis ↓ cairan
kesakitan
Mengedan involunter
Do: ketuban pecah spontan
↓
dan jernih, pasien partus
spontan, bayi langsung Merangsang adrenalis
↓
menangis kuat, perdarahan
± 300 cc, terpasang infus Kelenjar sebasea meninkgkat
↓
RL + 5 unit syntocinon 60
tts/menit Keringat
berlebihan/pengeluarann
darah lebih banyak
↓

Resiko ketidakseimbangan
cairan
Kala III
Ds: His cepat dan lebih kuat Resiko infeksi
↓
Do: pasien tampak
kelelehan, terdapat luka Tekanan pada otot-otot
 panggul
hecting erieum , luka ↓
berwarna merah, keluar darah
Kekuatan otot menurun
dan lendir dari vagina
↓

Kemempuan meneran
menurun
↓

Persalinan lama
↓

Usaha memperlebar jalan

janin lahir
↓

Episiotomy
↓

Resiko infeksi
Kala IV
Ds: pasien mengeluh Proses persalinan Nyeri melahirkan
nyeri ↓
Do: terlihat meringis
kesakitan, kontraksi Robekan jalan lahir
kuat, TFU 2 jari ↓
dibawah pusat
Pelepasan mediator inflamasi
↓

Ambang nyeri
↓

Nyeri melahirkan
Ds: Proses persalinan Resiko infeksi
Do: kontraksi kuat , ↓
terdapat luka hecting
episiotomy, luka Robekan jalan lahir
berwarna ↓
kemerahan,
Pertahanan primer inadekuat
↓

Terbukanya port de entry

kuman
↓

Resiko infeksi
Diagnosa Keperawatan
Kala I : Nyeri melahirkan berhubungan dengan kontraksi uterus
Kala II : Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan keringat
berlebihan/pengeluarann darah lebih banyak
Kala III : Resiko infeksi berhubungan dengan luka episiotomy
Kala IV : 1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan robekan jalan lahir
2. Resiko infeksi berhubungan dengan terbukanya port de entry kuman
pada jalan lahir ibu
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Kala I
Nyeri melahirkan Kontrol nyeri:
berhubungan dengan Keluhan nyeri menurun (5)
kontraksi uterus Penggunaan analgesik
menurun (5)
Dukungan orang terdekat
meningkat (5)
Kemampuan menggunakan
teknik non farmakologi
meningkat (5)
Intervensi
Manajemen nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek sampig penggunaan analgesik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitori nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Kolaborasi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Kala II
Resiko Status cairan: Manajemen cairan
ketidakseimbangan Kekuatan nadi meningkat Observasi
cairan berhubungan (5) - Monitor status hidrasi (misal. Frekuensi nadi, kekuatan nadi,
dengan keringat Turgor kulit meningkat (5) akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit,
berlebihan/pengeluaran Frekuensi nadi membaik (5) tekanan darah)
n darah lebih banyak Kadar Hb membaik (5) Terapeutik
Tekanan darah membaik (5) - Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
Kadar Ht membaik (5) - Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Intake cairan membaik (5) - Berikan catatan intravena, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

Manajemen perdarahan pervaginam (1.02044) – mengidentifikasi

dan mengelola kehilangan darah pervaginam

Observasi
- Identifikasi keluhan ibu (misal dara keluar banyak, pusing,
pandangan tidak jelas
- Monitor keadaan uterus dan abdomen (mis, TFU di atas
umbilikus, teraba lembek, benjolan)
- Monitor kesadaran dan tanda vital
- Monitor kehilangan darah
- Monitor kadar hemoglobin
Terapeutik
- Posisikan supine atau trendelenburg
- Pasang oksimetri nadi
- Berikan oksigen via kanul nasal 3L/menit
- Pasang IV line dengan seinng set infus
- Pasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih
- Ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap
Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian uterotonika
- Kolaborasi pemberian antikoagulan
Kala III
Resiko infeksi Tingkat infeksi: Pencegahan infeksi
berhubungan dengan Kebersihan tangan Observasi
luka episiotomy meningkat (5) - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Kebersihan badan Terapeutik
meningkat (5) - Batasi jumlah pengunjung
Kemerahan menurun (5) - Berikan perawatan kulit pada area edema
Kadal sel darah putih - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
membaik (5) lingkungan pasien
Kultur area luka membaik - Perhatikan teknik aseptik
(5) Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka dan luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi

Perawatan luka (1.14564) – mengidentifiksi dan meningkatkan

penyembuhan luka serta mencegah terjadinya komplikasi luka

Observasi
- Monitor karakteristik luka akut (mis. Drainase, warna,
ukuran,bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lepaskan balutan dan plester perlahan
- Cukur daerah luka jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
 sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotrik
- Berikan salep jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kala IV
Nyeri melahirkan Kontrol nyeri: Manajemen nyeri (1.08238) – mengidentifikasi dan mengelola
berhubungan dengan Keluhan nyeri menurun (5) pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
robekan jalan lahir Penggunaan analgesik kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau
menurun (5) lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan
Dukungan orang terdekat
meningkat (5) Observasi
Kemampuan menggunakan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas
teknik non farmakologi nyeri
meningkat (5) - Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek sampig penggunaan analgesik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
 - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitori nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

Kolaborasi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Resiko infeksi Tingkat infeksi: Pencegahan infeksi (1.14539) – mengidentifikasi dan menurunkan
berhubungan dengan Kebersihan tangan resiko terserang organisme patogenik
terbukanya port de entry meningkat (5)
kuman pada jalan lahir Kebersihan badan Observasi
ibu meningkat (5) - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Kemerahan menurun (5) Terapeutik
Kadal sel darah putih - Batasi jumlah pengunjung
membaik (5) - Berikan perawatan kulit pada area edema
Kultur area luka membaik - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
(5) lingkungan pasien
- Perhatikan teknik aseptik
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka dan luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi

Perawatan luka (1.14564) – mengidentifiksi dan meningkatkan

penyembuhan luka serta mencegah terjadinya komplikasi luka
Observasi
- Monitor karakteristik luka akut (mis. Drainase, warna,
ukuran,bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lepaskan balutan dan plester perlahan
- Cukur daerah luka jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotrik
- Berikan salep jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri