PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN

DATA SUBJECTIVE

A. Identitas :

Nama Ibu : Ny. I Nama suami : Tn. R

Umur : 27 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Gaga
Gol. Darah : O/+
DATA SUBYEKTIF
Keluhan utama saat masuk :
Ibu datang ke RS sejak pukul ,07 00 wib…. dengan keluhan perut mules sejak jam
02.00 wib, perut terasa nyeri sampai ke tulang belakang dan ada keluar lendir
berwarna putih bercampur darah.

1. Riwayat kehamilan sekarang :

HPHT : 10-01-2022
HPL : 17-11-2022
ANC : 7 x di PMB
2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu belum pernah melahirkan

Riwa.yat Penyakit Yang Pernah Diderita ibu dan keluarga;

Ibu dan keluarga mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti
TBC, Hepatitis, Campak, HIV/AIDS dan penyakit keturunan seperti asma, jantung
diabetes, maupun hipertensi.
3. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
 - Nutrisi : Ibu makan sehari 3x dengan nasi dan lauk dan sayur, kadang diselingi
dengan cemilan dan ibu makan terakhir pukul 20.00 wib.
- Eliminasi : BAB terakhir tadi pagi jam 06.00 wib dan BAK jam 06.30 wib.
- Pola Istirahat : sehari-hari ibu tidur malam jam 21.00 dan bangun pukul 05.00
wib, terkadang ibu tidur siang kurang lebih 1 jam
4. Riwayat Psikososial
- Keadaan emosional : Kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan suami, keluarga
menerima kehamilan ini dan merasa senang.
- Respon terhadap persalinan : ibu senang dengan kehamilan ini dan tidak sabar
menanti kelahiran bayinya.

DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Umum :
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit
RR : 19 x/m, S : 36,8° C
BB : 50 kg
TB : 156 cm

b. Pemeriksaan Fisik :
- Lihat kepala,; rambut bersih dan tidak rontok
- muka dan leher : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedema, tidak ada
pembengkakan saluran limfe atau kelenjar tyroid.
- Lihat mata : Conjungtiva merah muda, sklera putih
- Lihat mulut : Bibir tidak pucat, bibir tidak pecah, tidak stomatitis, tidak caries
gigi, tidak bau mulut.
- Lihat dada atau payudara : simetris kiri kanan, tidak ada benjolan,
hyperpigmentasi areola, belum tampak pengeluaran ASI
- Lihat abdomen : simetris ki/ka, tidak ada bekas luka operasi, linea nigra (+),
striae gravidarum (-), HIS : 3x dalam 10 menit lamanya 35 detik.
- Palpasi :
Leopold I : TFU 2 jari di bawah PX, TFU 32 cm
Leopold II : sebelah kiri Teraba bagian keras memanjang seperti papan
[punggung bayi] pada perut sebelah kanan teraba bagian-bagian
kecil/ekstremitas bayi
 Leopold III : Teraba bulat keras seperti bola [ kepala]
Leopold IV : Divergen [ kepala sudah masuk pintu atas panggung
Auskultasi DJJ : 140 x/m
TBJ : 3225 gram
- Ekstremitas : Simetris kiri kanan, tidak edema, tidak varises, reflex patella +/+
- Genitalia :
Inspeksi Vulva : Tidak ada edema, tidak varises.

Vulva dan Vagina :

Portio : Tipis, lunak
Serviks : Pembukaan 4 cm
Ketuban selaput ketuban utuh menonjol
Presentase : kepala Ubun-ubun kecil

Molase : Tidak ada

Penurunan kepala Hodge 2

ANALISIS
Diagnosa Ibu : Ny. I, G1P0A0 inpartu kala I fase aktif

PERENCANAAN dan IMPLEMENTASI :

1 Informen consen
2 Melakukan pemeriksaan tanda tanda vital dan menginformaikan hasil
pemeriksaan pada pasen dan kelurga,
3 Menjelaskan pada ibu bahwa 4 jam kemudian akan di lakukan
pemeriksaan Kembali serta menilai kemajuan npersalinan dan ibu bersedia.
4 Menginformasikan pada ibu akan di cek djj dan his tiap 30 menit dan ibu
bersedia.
5 Memberikan makan dan minum
6 Menganjurkan ibu untuk miring kiri ,atau ibu boleh memilih untuk
berjalan di ruang kamar bersalin .
7 Mempersiapkan alat dan obat untuk persalinan
8 Memantau kondisi ibu ,janin dan kemajuan persalinan melalui partograf

LEMBAR OBSERVASI KALA 1 FASE AKTIF

 Tanda-Tanda Vital
Tanggal / Kontraksi DJJ Pemeriksaan
TD N S
Jam Uterus (×/menit) Dalam
(mmHg) (×/menit) (˚C)
10/11/2022 81 3x10’/35” 150
07.30 wib
08.00 wib 86 3x10’/36” 136
08.30 wib 90 3x10’/35” 140
09.00 wib 85 3x10’/35” 140
09.30 wib 85 3x10’/45” 137
10.00 wib 85 3x10’/46” 142
10.30 wib 89 3x10’/45” 140
11.00 wib 120/70 86 36,9 3x10’/42” 142 Vulva/vagina : tdk
ada kelainan, portio :
tipis lunak, Ø 8 cm,
presentasi belakang
kepala UUK kiri
depan, penurunan H
I, ketuban utuh.
11.30 wib 100 4x10’/45” 142
12.00 wib 100 4x10’/44” 149
12.30 wib 99 4x10’/45” 148
13.00 wib 130/80 100 5x10’/45” 142 Vulva/vagina : tdk
ada kelainan, portio :
tipis lunak, Ø 10 cm,
presentasi belakang
kepala UUK kiri
depan, ketuban
pecah, jernih.
 KALA II

Tanggal : 10-11-2022
Jam : 13.00 wib
SUBYEKTIF :
Ibu merasakan mules semakin sering dan kuat dan ada dorongan ingin meneran

OBYEKTIF :
a. KU : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit
RR : 19 x/m, S : 36,8° C
d. Abdomen :
His/Kontraksi Uterus : 5 x dalam 10 menit lamanya 46 detik
Auskultasi : DJJ 142 x/m

Di lakukan periksa dalam .

Portio : Tidak teraba
Serviks : Pembukaan 10 cm
Selaput Ketuban : Tidak ada, cairan ketuban jernih
Presentase : Belakang kepala
Posisi : UUK Kiri depan
Molase : Tidak ada

ANALISIS
Diagnosa : G1P0A0, inpartu kala II

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan menjelaskan bahwa bayi
akan segera lahir .
2. Meminta suami untuk mendampingi dan memberi semangat pada ibu.
3. Menggunakan APD dan mempersiapkan alat dan obat
Yang akan digunakan
4. Memimpin persalinan jika ada his kuat ibu di anjurkan untuk mengedan
 5. Menolong persalinan
bayi lahir spontan jam 13.45 wib, langsung menangis, jk perempuan, A/S
8/9. Anus (+), Cacat (-)
6. Meletakkan dan mengeringkan bayi di atas perut ibu
7. Melakukan IMD

KALA III

Tanggal : 10-11-2022
Jam : 13.50 wib

SUBYEKTIF
Ibu merasa perutnya masih terasa mules.dan merasakan ada semburan darah tiba
tiba.

OBYEKTIF
a. KU : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 85 x/menit
RR : 20 x/m, S : 36,8° C
d. Abdomen :
Palpasi : Tidak ada janin kedua
TFU : 1 jari di atas pusat
Kontraksi Uterus : Keras
Kandung kemih :tidak penuh

Vulva terlihat tali pusat memanjang dan semburan darah tiba tiba .
Pengeluaran darah sekitar 150 cc

ANALISIS

Diagnosa : P1A0 Kala III

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

2. Memeriksa tidak ada janin kedua
3. Melakukan MAK
4. Menyuntikan oksitoksin 10 IUsecara IM
5. Melakukan PTT
6. Melahirkan plasenta
plasenta lahir jam 14 00 wib,selaput ketuban dan kotelidon lengkap
7. Melakukan massase uterus selama 15 detik
Kontraksi uterus baik
8. Memeriksa robekan jalan lahir
Dan tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV

Tanggal : 10-11-2022
Jam : 14.05 wib

SUBYEKTIF
Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

OBYEKTIF
a. KU : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 84 x/menit
RR : 19 x/m, S : 36,7° C
d. Abdomen :
Palpasi : TFU : 1 jari di bawah pusat
Kontraksi Uterus : Keras
Kandung kemih tidak penuh

e. Anogenital :
Perineum : Tidak ruptur

f. Pengeluaran darah pervagina kurang lebih 120cc

ANALISIS

Diagnosa : P1A0 Kala IV

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan

ibu dalan keadaan sehat
2. Membersihkan tubuh ibu
dan mengganti pakaian ibu agar ibu nyaman
3. Melakukan pemantauan kala IV selama 2 jam
ibu bersedia untuk dilakukan pemeriksaan sesuai jadwal
4. Dekontaminasi dan sterilisasi alat
5. Melakukan pendokumentasian
Dan ditulis dalam bentuk SOAP

Pakuhaji, 10 November 2022

Pemberi Asuhan

(Masliyah)
NPM 225491517009.