PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY. “M” DENGAN GESTASI 40 MINGGU 1 HARI

DI PUSTU PANDAK KEC. MASAMBA

TANGGAL 21 MEI 2013

No Regrister : xx. xx. xx

Tgl Masuk : 21 – 05 - 2013, jam 14.00 wita

Tgl Partus : 22 – 05 - 2013, jam 02.10 wita

Tgl Pengkajian : 22 – 05 - 2013 jam 14.00 wita

Nama Pengkaji : ISDAHLIA

KALA I

Identitas istri / suami

A. Identitas istri/suami
Nama :NY”M”/Tn”A”
Umur :25 tahun/27 tahun
Nikah/ lamanya :1x ± 10 tahun
Suku :Jawa/Luwu
Agama :Islam /Islam
Pendidikan :SMP /SMP
Pekerjaan :IRT / Petani
Alamat :Dusun Salulane

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang ketiga dan yidak pernah keguguran ( GIII PII
Ao)
2. Ibu mengataka HPHT tanggal 14 – 08 - 2012
3. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil
4. Ibu mengatakan sudah 5 kali ia memeriksakan kandungannya diBidan.
5. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama pada perut sebelah kiri
6. Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang dan bokong di sertai dengan pelepasan lendir
dan darah sejak tanggal 21 Mei 2013, jam 05.00 wita
7. Ibu mengatakan keluhan yang di rasakan hilang timbul
8. Ibu mengatakan mengelus – elus perut dan memijat punggungnya serta berjalan sebagai
usaha untuk mengatasi keluhannya

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum Ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tp tanggal 21 Mei 2013
4. TTV :
 TD :130/80 mmhg
 N :80 x/i
 S :36,6°C
 P :22 x/i
5. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai
6. Konjungtiva merah muda dan sclera tampak putih
7. Tidak ada bekas luka operasi pada perut ibu dan tampak striae albicans
8. Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
9. Palpasi abdomen
 Leopold I :TFU 30 cm , teraba bokong di fundus
 LeopoId II :Puka
 Leopold lll :Kepala
 Leopold lV :BDP ( Divergen )
10. Lingkar perut 93 cm
11. TBJ= TFU X lingkar perut: 30 x 93= 2790 gram
12. DJJ 140 x/i pada kuadran kanan bawah abdomen Ibu
13. His 2 kali dalam 10 menit, durasi 30-35 detik
14. Pemeriksaan dalam tanggal 21 – 05 – 2013 , jam 14.00 wita
 Vulva dan vagina tidak ada kelainan
 Portio lunak tipis
 Pembukaan 2 cm
 Ketuban utuh
 Presentase kepala
 Penurunan H –II
 Molase tidak ada
 Penumbungan tidak ada
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lender dan darah
Assesment (A)

Diagnos aktual:GII PI Ao, gestasi 40 minggu 1 hari, situs memanjang,intra uteri, tunggal, hidup,
keadaan janin dan ibu baik, inpartu kala I fase aktif
Planning (P)
Tanggal 21 mei 2013, jam 22.00 wita
1. Menjelaskan kepada Ibu timbulnya nyeri
Hasil :Ibu dapat memahami penjelasan petugas
2. Mengajarkan kepada Ibu miring ke kiri
Hasil :Ibu berbaring miring ke kiri
3. Mengajarkan kepada Ibu untuk menarik napas pajang dan menghembuskan perlahan-lahan
saat ada his
Hasil :Ibu menarik npas panjang
4. Memberikan intake cairan dan nutrisi
Hasil :Ibu mau makan sedikit dan minum ± 100 ml
5. Observasi his, Djj, dan Nadi tiap 30 menit
Hasil :
Jam DJJ Nadi
22.00 wita 140 X/I 80 x/I 3 kali/10 menit, durasi “30-35” detik
22.30 wita 144 X/I 80 x/I 3 kali/10 menit, durasi “30-35” detik
23.00 wita 142 X/I 82 x/I 3 kali/10 menit, durasi “30-35” detik
23.30 wita 138 X/I 80 x/I 4 kali/10 menit, durasi “30-35” detik
00.00 wita 138 X/I 80 x/I 4 kali/ 10 menit, durasi “30-35” detik
00.30 wita 146 X/I 82 x/I 4 kali/10 menit, durasi “30-35”detik
01.00 wita 140 X/I 82 x/I 5 kali/10 menit, durasi “40-45” detik
01.30 wita 138 X/I 80 x/I 5 kali/10 menit, durasi “40-45” detik
02.00 wita 136 X/I 84 x/I 5 kali/ 10 menit, durasi “40-45” detik
6. Melakukan VT tiap 4 jam atau bila ada indikasi
Hasil:
VT I tanggal 22 – 05 - 2013, jam 14.00 wita
 Vulva dan vagina tidak ada kelainan
 Portio lunak tipis
 Pembukaan 4 cm
 Ketuban utuh
 Presentase kepala
 Penurunan H-II
 Molase (-)
 Peneumbungan (-)
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir darah, palapasi 3/5an
 VT II tanggal 21 – 05 – 2013, jam 18.00 wita
 Vulva dan vagina tidak ada kelainan
 Portio lunak tipis
 Pembukaan 4 cm
 Ketuban utuh
 Presentase kepala
 Penurunan H –II
 Molase tidak ada
 Penumbungan tidak ada
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lender dan darah, palpasi 1/5an
VT III tanggal 21 – 05 - 2013, jam 22.00 wita
 Vulva dan vagina tidak ada kelainan
 Portio Melesap
 Pembukaan 7 cm
 Ketuban pecah
 Presentase kepala dengan UUK di bawah simpisis
 Penurunan H –III
 Molase tidak ada
 Penumbungan tidak ada
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lender dan darah
VT IV Tanggal 22-05-2013 jam 02.00 wita.
 Vulva dan vagina tidak ada kelainan
 Portio Melesap
 Pembukaan 10 cm
 Ketuban pecah
 Presentase kepala dengan UUK di bawah simpisis
 Penurunan H –IV
 Molase tidak ada
 Penumbungan tidak ada
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lender dan darah + air ketuba berwarna jernih.
7. Memberikan support pada Ibu
Hasil :Ibu terlihat optimis
8.Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I dalam partograf
Hasil :Partogaf telah di lengkapi
KALA II

Data Subjektif (S)

1. sakitnya bertambah kuat

2. Ada dorongan untuk meneran
3. Ingin BAB

Data Objektif (O)

1. Kala l berlangsung normal di tandai dengan :
 His 5 x 10 menit,durasi “ 40 – 45 “ detik
 Fase aktif berlangsung selama ± 6 jam
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
3. Ibu tampak ingin meneran
4. Keadaan Ibu dan janin baik
5. Perineum menonjol
6. Vulva dan anus membuka
7. Hasil pemeriksaan dalam (VT) tanggal 22 Mei 2013, jam 02.00 wita
 Vulva dan vagina tidak ada kelainan
 Portio Melesap
 Pembukaan 10 cm
 Ketuban pecah
 Presentase kepala dengan UUK di bawah simpisis
 Penurunan H –IV
 Molase tidak ada
 Penumbungan tidak ada
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lender dan darah + Air ketuban jernih

Assesment (A)
Diagnosa actual :Perlangsungan kala ll
Masalah potensial :Antisipasi terjadinya ruptur perineum

Planning (P)

Tanggal 22 Mei 2013, jam 02.00wita

1. Melihat adanya tanda dan gejala kala ll (doran, teknus,perjol,vulka)

Hasil : Tanda gejala kala ll sudah terlihat
2. Menyiapkan peralatan dan menyiapkan diri
Hasil :
 Bak partus dalam keadaan terbuka berisi 1 pasang handscune panjang dan pendek,2
buah koher,kassa steril,spoit berisi oxytosin 10 unit,guting tali pusat,pengikat tali
pusat,1 buah ½ koher, kateter logam dan duk steril
 Bak hecting berisi nalpuder,gunting benang,kassa steril,jarum,benang,dan tampong
 Pengisap lendir (delly)
 Ember berisi larutan clorin 0,5 %,larutan DTT,dan tempat pakaian kotor
 1 buah nierbacken
 Pakaian Ibu dan Bayi
3. Memakai celemek
Hasil :Celemek sudah di pakai
4. Memastikan lengan tidak memakai aksesoris serta mencuci tangan sabun di bawah air
mengalir
Hasil :Penolong melepas aksesoris dan mencuci tangan
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan
Hasil :Penolong memakai handscone
6. Mengisi spoit dengan oxytosin 10 unit
Hasil :Spoit terisi oxytosin 10 unit
7. Membersihkan vulva dan perineum
Hasil :Vulva dan perineum di bersihkan dengan kapas savlon
8. Melakukan VT (periksa dalam) :
 Vulva dan vagina :T.a.k
 Portio : Melesap
 Pembukaan :10 cm
 Ketuban :Pecah
 Presentase :Kepala dengan UUK di bawah simpisis
 Penurunan :H -IV
 Molase :Tidak ada
 Penumbungan :Tidak ada
 Kesan panggul :Normal
 Pelepasan:Lendir dan darah + air ketuban jernih
9. Mendekontaminasi sarung tangan
Hasil :sarung tangan di buka secara terbalik dan direndam dalam larutan clorin 0,5 %
10. Mendengarkan kembali Djj
Hasil :Djj terdengar jelas dan teratur dengan Frekuensi 140 x/i
11. Memberitahu Ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan janin dalam keadaan baik
Hasil :Ibu mengerti dengan apa yang telah di sampaikan
12. Meminta bantuan keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran
Hasil :Ibu dalam posisi semi fowler
13. Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran Hasil :Ibu
meneran sesuai dengan pimpinan Bidan
14. Menyiapkan posisi yang nyaman pada Ibu
Hasil :Ibu dalam posisidorso recumbent
15. Memasang Handuk bersih di atas perut Ibu
Hasil :Handuk dipasang di perut Ibu
16. Meletakan duk steril di bawah bokong Ibu dengan cara melipat 1/3 bagian duk steril
Hasil : duk steril telah di letakan di bawah bokong Ibu
17. Membuka tutup bak partus meletakan secara terbalik
Hasil :bak partus di buka
18. Memakai sarung tangan DTT
Hasil :sarung tangan sudah terpakai
19. Memimpin persalianan,menyokong perineum dan menahan puncak kepala saat kepala
crowing
Hasil :tangan menyokong perineum dan menahan puncak kepala
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Hasil :tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar
Hasil :kepala bayi melakukan putaran paksi luar
22. Melahirkan bahu depan dan belakang
Hasil :Setelah kepala menghadap ke salah satu paha Ibu tangan di letakan pada kedua
sisi kepala(biparietal)kemuan menarik kearah bawah untuk melahirkan bahu depan
dan menarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang
23. Melahirkan badan bayi dengan menyanggah bayi
Hasil :setelah bahu lahir tangan kanan menyanggah kepala,leher dan bahu janin
bagian belakang dengan posisi ibu jari pada leher dan jari lain pada
bahu,dada,punggung janin,sementara tangan kiri memegang tangan dan bahu bayi
24. Melahirkan seluruh badan bayi dengan menelusuri punggung,bokong,dan sampai tungkai
Hasil :setelah badan lahir tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong sampai tungkai
bawah dengan menyelipkan jari telunjuk di antara ke dua tungkai bayi lahir spontan
tanggal 22 Mei 2013, jam 19.30 wita
25. Menilai bayi dengan segera sambil meletakan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala
lebih rendah
Hasil :Bayi dalam keadaan baik
26. Mengeringkan dan mengganti selimut bayi yang basah dengan yang kering dan bersih
Hasil :selimut bayi sudah diganti
27. Memeriksa fundus uteri
Hasil : janin tunggal
28. Memberitau Ibu bahwa ia akan di suntikan oxytocin 10 unit
Hasil :Ibu bersedia di suntik
29. Menyuntikan oxytocin 10 unit
 Hasil :Ibu telah di suntikan oxytocin 10 unit
30. Menjepit tali pusat ± 2-3 cm dari pangkal pusat dengan klem pertama dan ± 1-2 cm dari
klem pertama menggunakan klem yang ke dua
Hasil :tali pusat sudah di jepit dengan menggunakan klem
31. Memotong tali pusat
Hasil :tali pusat sudah di potong
32. Menengkurapkan bayi di atas dada Ibu
Hasil :Bayi di tengkurapkan di dada Ibu
33. Menyelimuti badan bayi dan memasangkan topi pada kepala bayi
Hasil :bayi telah di selimuti dan di pasangkan topi

KALA III

Data Subjektif (S)

1. Nyeri perut bagian bawah

2. Ibu senang dengan kelahiran bayinya
3. Ibu lelah setalah persalinan

Data Objektif (O)

1. Keadaan Ibu dan bayi sehat bayi lahir spontan tanggal 22 Mei 2013, jam 19.30 wita, jk :
perempuan, BB: 3100 gram, PB:50 cm, A/S :8/10
2. Kontraksi uter us baik(teraba keras dan bundar)
3. TFU setinggi pusat
4. Ibu tampak senang dengan kelahiran bayinya
5. Ibu tampak lelah
6. TTV :
 TD :120/80 mmhg
 N :80 X/i
 S :36,5°C
 P :20 X/i

Assesment (A)

Diagosa actual : Perlangsungan kala lll

Masalah potensial :antisipasi terjadinya retentio plasenta

Planning ( P )
Tanggal 22 – 05 - 2013, jam 02.15 wita

34. Memindahkan klem ± 5-10 cm dari vulva jika tali pusat bertambah panjang
Hasil :klem di pindahkan ± 5-10 cm dari vulva
35. Meletakan tangan kiri di atas shympisis untuk menahan bagian bawah uterus dan tangan
kanan memegang klem
Hasil :Tangan kiri berada di atas shympisis dan tangan kanan memegang klem
36. Meregangkan talipusat saat uterus berkontraksi dan tangan kiri melakukan dorso cranial
Hasil :tali pusat di regangkan secara terkendali kearah dorso cranial
37. Menganjurkan Ibu untuk meneran dan tarik tali pusat jika tanda plasenta lepas terlihat
Hasil :Plasenta terlepas
38. Menjemput plasenta saat keluar dan memutarnya kearah jarum jam
Hasil :Plasenta lahir
39. Lakukan massase uterus
Hasil :uterus berkontraksi dengan baik

KALA IV

Data Subjektif (S)

1. Ibu lelah setelah persalinan

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput lahir lengkap
2. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
3. TFU setinggi pusat
4. Perdarahan ± 75 cc
5. Ada robekan jalan lahir
6. TTV :
 TD :120/80 mmhg
 N :80 x/i
 S :36,5°C
 P :20 x/i

Assesment(A)
Diagnosa actual :perlangsungan kala IV
Diagnosa potensial :antisipasi terjadinya perdarahan post partum

Planning (P)
Tanggal 22 – 05 - 2013, jam 02.10 wita

40. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban lalu meletakan ke dalam kantong
plastic
Hasil :Plasenta dan selaput ketuban lengkap,plasenta di masukan kedalam tempatnya
41. Memeriksa robekan jalan lahir
Hasil :Ruptur tingkat II
42. Mengevaluasi kontraksi uterus
Hasil :kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
43. Meletakkan bayi di atas dada Ibu sampai berhasil menyusui
Hasil :Bayi di letakan di dada Ibu
44. Melakukan penimbangan BB , pemberian tetes mata antibiotic profilaksis dan Vitamin
Hasil:BB: 3100 gram,belum di berikan tetes mata antibiotic profilaksis,dan Vitamin K
45. Memberikan imunisasi Hepatitis B
Hasil :Hepatitis B belum di berikan
46. Melakukan pemantauan kontraksi uterus
Hasil :Uterus teraba keras dan bundar
47. Mengajarkan Ibu dan keluarga cara massase uterus dan menilai kontraksi
Hasil :Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
48. Mengevaluasi jumlah perdarahan
Hasil :perdarahan ± 10 cc
49. Mengobservasi TD,dan nadi
Hasil : TD:120/80 mmhg
N :80 x/i
50. Mengukur suhu dan pernapasan
Hasil : S :36,5°C
P :20 x/i
51. Merendam semua peralatan dalam larutan clorin 0,5%
Hasil :Alat-alat terendam dalam laruten clorin 0,5%
52. Membuang bahan-bahan yang tidak di pakai
Hasil :Bahan-bahan yang tidak terpakai sudah di buang
53. Membersihkan Ibu dari sisa air ketuban,lendir,dan darah
Hasil :Ibu telah di bersihkan dan mengganti pakaian
54. Memastikan Ibu merasa nyaman,Ibu di beri makan dan Minum
Hasil :Ibu merasa nyaman, Ibu di beri makan dan minum
55. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5%
Hasil :tempat tidur telah di dekontaminasi
56. Melepaskan sarung tangan secara terbalik dan dir edam dalam larutan clorin 0,5%
Hasil :Sarung tangan di lepaskan secara terbalikdan di rendam dalam
larutan clorin 0,5%
57. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
 Hasil :tangan telah di cuci di bawah air mengalir
58. Melengkapi partograf
Hasil :Partograf telah di lengkapi