LAPORAN SOAP PERSALINAN DI WILAYAH KERJA RSIA RESTU BUNDA

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
1 12/12/2023 Ny. Saputri S: Ibu mengatakan keluar air-air dari
kemaluan sejak pukul 05:00 wib
diantar suami ke RS pukul 10:00 wib
perut terasa mulas teratur menjalar
dari perut bagian belakang hingga
bagiuan depan kontraksi dirasakan
setiap 5 menit sekali sejak pukul 17:00
WIB keluar lendir darah dari
kemaluan

O : K/u : Baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:80 x/menit
RR:24x/menit
T:36,5
DJJ: 141 x/menit
TFU:34 Cm
His: 4x10”- 40’
Leopold I:teraba bulat besar tidak
melenting (Bokong )
Leopold II : teraba bagian keras seperti
papan (Puki) bagian kecil(Ekstermitas)
Leopold III : teraba bulat keras
melenting (Kepala)
Leopol IV: tidak bisa digoyangkan
Divergen 2/5
Pemeriksaan dalam : portio
terabalunak dan tipis vulva uretra
tenang, dinding vagina licin, porsio
tidak teraba, pembukaan 10 cm,
selaput ketuban tidak ada, presentasi
belakang kepala, UUK jam 12, molase
tidak ada, penurunan kepala di H-IV
tidak ada bagian janin yang
menumbung

A: Ny.S usia 24 tahun G2 P1 A0 Usia

kehamilan 38 minggu inpartu kala 1
fase aktif Janin Tunggal Hidup
Presentasi kepala dengan Ketuban
Pecah Dini 12 jam

P : Asuhan Ynag diberikan :

1. Memberitahu ibu hasil

pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap janin dan
ibu dalam kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
Advice : ceftriaxone 1 gr/12
jam/iv
Evaluasi : sudah diberikan
3. Menganjurkan ibu untuk
makan dan minum disela sela
kontraksi
Evaluasi : ibu sudah makan dan
minum
4. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
5. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
6. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 22:45 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
7. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
8. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
 jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi :ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
2 12/12/2023 Ny. Fitriana S: Ibu mengataknan ini kehamilan
keduanya perut terasa mulas menjalar
dari bagian belakang sampai dengan
bagian depan ,kontraksi dirasakan 5
menitsekali ,keluar lendir darah dari
kemaluan dan terasa ingin seperti
BAB

O : K/u : Baik
Kesadaran : composmentis
TD : 130/80 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 23 x / menit
T:36,6
DJJ: 138x/ menit
TFU : 30 Cm
His:4 x10”40’
VT: vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H-IV tidak ada
bagian janin yang menumbung
A : Ny.F usia 24 tahun G1P0A0
Usia kehamilan 40 Minggu Inpartu
Kala 1 fase aktif Janin Tunggal
HidupPresentasi Kepala

P : Asuhan Yang diberikan :

1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap janin dan
ibu dalam kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
4. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 22:45 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
5. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan
PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
6. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
 - perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
3 13/12/2023 Ny.Widia S : ibu mengatakan keluar lender
Kusuma bercampur darah , perut teras mulas
06-67-51 teratur seperti ingin BAB pinggang
terasa sakit

O : k/u : baik
Kesadaran : composmentis
TD: 160/100 mmHg
N: 23 x/menit
RR : 23 x/menit
Djj : 140x/menit
TFU : 32 cm
His: 4 x 10”-35’
VT :Ketuban : pecah spontan vulva
uretra tenang, dinding vagina licin,
porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,
selaput ketuban tidak ada, presentasi
belakang kepala, UUK jam 12, molase
tidak ada, penurunan kepala di H-IV
tidak ada bagian janin yang
menumbung

A : Ny.W usia 23 tahun G1P0A0 usia

kehamilan 37 minggu inpartu kala 1
fase aktif janin tunggal hidup
presentasi kepala dengan preeklamsi
berat

P :Asuhan yang diberikan:

1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap dengan
 Riwayat tekanan darah tinggi
resiko terjadinya kejang saat
bersalin) janin dan ibu dalam
kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
Advice :
th/Mgso4 40 % /im /6 jam
th/nifedipine 10 mg/8 jam
th/dopamet 250 mg/8 jam
tps/kateter menetap
Evaluasi : sudah diberikan
3. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
5. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 22:45 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
6. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
7. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
 - perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
4 S : ibu mengatakan perut terasa sakit
menjalar dari perut bagian belakang
hingga bagian depan keluar lender
darah dari kemaluan ibu mengatakan
tidak tahan lagi untuk meneran Ibu
mengatakan ingin buang air besar Ibu
mengatakan kencang-kencang
semakin kuat
O : k/u : baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 24 x/menit
T : 36,5
TFU : 33 cm
Djj : 128 x/menit
His : 4x10”-40’
VT: vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H4 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A : Ny.E usia 24 tahun G3P1A1 usia

kehamilan 39 minggu inpartu kala 1
fase aktif janin Tunggal hidup
presentasi kepala

P : asuhan yang berikan :

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medic pembimbing

5 13/12/2023 Ny.Wikanda S : ibu mengatakan keluar air air dari

Sari jalan lahir sejak pukul 03:00 wib
diantar suami ke rumah sakit pukul
10 :00 wib mengeluh mulas teratur
merasa seperti ingin BAB sejak pukul
12 :00 wib
O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Periksa dalam : vulva uretra tenang,
dinding vagina licin, porsio tidak
teraba, pembukaan 10 cm, selaput
ketuban tidak ada, presentasi belakang
kepala, UUK jam 12, molase tidak
ada, penurunan kepala di H4 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A : Ny.W umur 23 tahun G1P0A0 usia

kehamilan 38 minggu inpartu kala 1
fase aktif janin Tunggal hidup
intrauterine presentasi kepala dengan
Ketuban pecah dini 10 jam

P : Asuhan yang diberikan :

1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap janin
dan ibu dalam kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti
hasil pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
Advice : ceftriaxone 1 gr/12
jam/iv
Evaluasi : sudah diberikan
3. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu
 senyaman mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi
yang nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
5. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 22:45
WIB bayi lahir spontan
menangis kuat, warna kulit
kemerahan, gerakan aktif,
jenis kelamin laki-laki.
6. Tidak terdapat janin kedua
injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan
PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta
ketiledonya TFU 2 jari
dibawah pusat
7. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU :
2 jari dibawah pusat
perdarahan dalam batas
normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
6 12/12/2023 Ny. Ainun S : ibu mengatakan memiliki Riwayat
33-43-11 hipertensi sejak kehamilan
pertamanya ,tidak ada sakit kepala
hebat ibu mengatakan keluar lendir
darah dari jalan lahir perut teras
kenceng kenceng kontartaksi 5 menit
sekali seperti ingin BAB

O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A : Ny.A umur 28 tahun G1P0A0 usia

kehamilan 38 minggu inpartu kala 1
fase aktif janin Tunggal hidup
presentasi kepala dengan preeklamsia
berat

P : asuhan yang diberikan :

1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap
dengan Riwayat tekanan
darah tinggi resiko
terjadinya kejang saat
bersalin) janin dan ibu
dalam kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti
 hasil pemeriksaan

2. Kolaborasi dengan dokter

Advice :
th/Mgso4 40 % /im /6 jam
th/nifedipine 10 mg/8 jam
th/dopamet 250 mg/8 jam
tps/kateter menetap
Evaluasi : sudah diberikan
3. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu
senyaman mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi
yang nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
5. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 00:48
WIB bayi lahir spontan
menangis kuat, warna
kulit kemerahan, gerakan
aktif, jenis kelamin laki-
laki.
6. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi
1amp.oxitocin IM,saat
kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta
ketiledonya TFU 2 jari
dibawah pusat
7. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU :
2 jari dibawah pusat
perdarahan dalam batas
normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
7 21/12/2023 Ny. Susi S: ibu mengatakan kehamilan anak ke-
37-39-88 5 riwayat tekanan darah tinggi pada
usia kehamilan 7 bulan mengeluh
perut terasa mules teratur pinggang
tarasa sakit hingga perut bagian depan
kemaluan terasa tertekan dan ingin
BAB

O : O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 160/100 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :33 cm
Djj : 148x/menit
His: 4x10”40’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A : Ny. S usia 40 tahun G5P4A0 usia

kehamilan 40 minggu inpartu kala 1
fase aktif janin Tunggal hidup
presentasi kepala dengan preeklamsia
berat

P:Asuhan yang diberikan :

1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap dengan
Riwayat tekanan darah tinggi
resiko terjadinya kejang saat
bersalin) janin dan ibu dalam
kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
 Advice :
th/Mgso4 40 % /im /6 jam
th/nifedipine 10 mg/8 jam
th/dopamet 250 mg/8 jam
tps/kateter menetap
Evaluasi : sudah diberikan
3. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
5. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 00:30 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
6. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
7. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut
8. Meelakukan observasi ttv dan
 perdarahan 2 jam postpartum
Evaluasi :TTV dan perdarahan
dalam batas normal

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
8 20/12/2023 Ny.Sunaini S: Ibu mengatakan perut terasa mulas
23-43-33 teratur menjalar dari perut bagian
belakang hingga bagiuan depan sejak
pukul 17:00 WIB keluar lendir darah
dari kemaluan

O : K/u : Baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:80 x/menit
RR:24x/menit
T:36,5
DJJ: 141 x/menit
TFU:34 Cm
His: 4x10”- 40’
Leopold I:teraba bulat besar tidak
melenting (Bokong )
Leopold II : teraba bagian keras
seperti papan (Puki) bagian
kecil(Ekstermitas)
Leopold III : teraba bulat keras
melenting (Kepala)
Leopol IV: tidak bisa digoyangkan
Divergen 2/5
Pemeriksaan dalam :8 Cm portio
terabalunak dan tipis
A: Ny.S usia 24 tahun G2 P1 A0 Usia
kehamilan 38 minggu inpartu kala 1
fase aktif Janin Tunggal Hidup
Presentasi kepala dengan Ketuban
Pecah Dini

P : Asuhan Ynag diberikan :

1. Menjelaskan hasil
pemeriksaan ibu dan bayi
dalam kondisi baik pembukaan
serviks 8 Cm
Evaluasi : Ibu gembira dengan
hasil periksaan
2 Kolaborasi dengan dokter
advis : th/ceftriaxone 1gr/12
jam /iv/12:00 wib
Evaluasi : sudah diberikan
3 Menganjurkan ibu untuk
makan dan minum disela
kontraksi
Evaluasi : sudah dilakukan
4 Melakukan pemntauan
kemajuan persalinan
(Dokumentasi Partograf)
Evaluasi : sudah dilakukan
5 Menyiapkan Ruangan,alat dan
Evaluasi : sudah dilakukan
6 Menganjurkan Ibu untuk
mengosongkan kandung kemih
Evaluasi :Sudah dilakukan
7 Mengajarkan tehnik relaksasi
di saat kontraksi berlangsung
Evaluasi : sudah dilakuan
8 Mengajarkan ibu cara meneran
yang baik dan benar yaitu
meletakkan tangan pada sela
paha menarik sampai dengan
menempel dada mata terbuka
pandangan kerah perut , gigi
bertemu gigi dan meneran
seperi ingin BAB
Evaluasi : ibu mengerti
penjelasan yang diberikan
bidan
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing

9 10/12/2023 Ny .Santiyah S : ibu mengatakan memiliki Riwayat

hipertensi sejak kehamilan anak
pertamanya ibu mengatakan tidak ada
keluhan seperti sakit kepala ,nyeri ulu
hati dan menegeluh perut terasa mulas
nyeri pada bagian pinggang menjalar
hingga perut bagian depan rectum
terasa tertekan seperti ingin BAB

O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 130/80 mmHg
N:80 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,65
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio teraba tipis,
pembukaan 8 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H2 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A : Ny.S usia 34 tahun G2 P1 A0 Usia

kehamilan 38 minggu inpartu kala 1
fase aktif Janin Tunggal Hidup
Presentasi kepala dengan Ketuban
Pecah Dini

P : Asuhan Yang diberikan :

1. Menjelaskan pada ibu dan
keluarga bahwa ketuban pecah
pembukaan 8 cm janin dan ibu
dalam kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
advis : th/ceftriaxone 1gr/12
jam /iv/12:00 wib
Evaluasi : sudah diberikan
3. Melakukan pemntauan
kemajuan persalinan
(Dokumentasi Partograf)
Evaluasi : sudah dilakukan
4. Menyiapkan Ruangan,alat dan
obat-obatan esensial
Evaluasi : sudah dilakukan
5. Menganjurkan Ibu untuk
mengosongkan kandung kemih
Evaluasi :Sudah dilakukan
6. Mengajarkan tehnik relaksasi
di saat kontraksi berlangsung
Evaluasi : sudah dilakuan
7. Mengajarkan ibu cara meneran
yang baik dan benar yaitu
meletakkan tangan pada sela
paha menarik sampai dengan
menempel dada mata terbuka
pandangan kerah perut , gigi
bertemu gigi dan meneran
seperi ingin BAB
Evaluasi : ibu mengerti
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing

10 19/12/2023 Ny.Emilia S : ibu mengatakan ini kehamilan

43-33-21 anak ke-6nya ,memiliki Riwayat
hipertensi sejak usi kehamilan 35
minggu mengeluh pinggang terasa
sakit keluar air-air pukul 20:00 wib
mules teratur

O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A: Ny.E usia 24 tahun G1P0A0 usia

kehamilan 39 minggu janin Tunggal
hidup presentasi kepala dengan KPD
10 jam
P : Asuhan yang diberikan :
1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap janin dan
ibu dalam kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
 mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
4. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 22:45 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
5. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
6. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing

11 Ny.Della S : ibu mengatakan perut terasa sakit

23-43-33 menjalar dari perut bagian belakang
hingga bagian depan keluar lender
darah dari kemaluan ibu mengatakan
tidak tahan lagi untuk meneran Ibu
mengatakan ingin buang air besar Ibu
mengatakan kencang-kencang
semakin kuat

O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A:Ny.D usia 29 tahun G3P1A1 usia

kehamilan 40 minggu janin Tunggal
hidup presentasi kepala dengan
Preeklamsi Berat

P: Asuhan yang diberikan :

1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap dengan
Riwayat tekanan darah tinggi
 resiko terjadinya kejang saat
bersalin) janin dan ibu dalam
kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
Advice :
th/Mgso4 40 % /im /6 jam
th/nifedipine 10 mg/8 jam
th/dopamet 250 mg/8 jam
tps/kateter menetap
Evaluasi : sudah diberikan
3. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
5. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 11:40 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
6. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
7. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 140/89
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
 perineum
Evaluasi ibu mengerti dan akan
lapor ke bidan jika terdapat
salah satu tanda bahaya tersebut

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
12 12/12/2023 Ny.ratna S ibu mengatakan tidak tahan lagi
66-61-16 untuk meneran Ibu mengatakan ingin
buang air besar Ibu mengatakan
kencang-kencang semakin kuat

O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A : Ny.R usia 30 tahun G4P2A1 usia

kehamilan 39 minggu inpartu kala 1
fase aktif janin Tunggal hidup intra
uterine presentasi kepala dengan KPD
8 jam
P: asuhan yang diberikan :
1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap janin dan
ibu dalam kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
4. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 22:45 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
5. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
6. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
13 12/12/2023 Ny.Dewi S: ibu mengatakan memiliki Riwayat
Angraini darah tinggi ,tidak ada sakit kepala
hebat nyeri ulu hati ibu mengatakan
tidak tahan lagi untuk meneran Ibu
mengatakan ingin buang air besar Ibu
mengatakan kencang-kencang
semakin kuat

O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 170/110 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A : Ny D usia 34 tahun G4 P2A1 usia

kehamilan 39 minggu inapartu kala 1
fase aktif janin Tunggal hidup
presentasi kepala dengan preeklamsia
berat

P : asuhan yang diberikan:

1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap dengan
Riwayat tekanan darah tinggi
resiko terjadinya kejang saat
bersalin) janin dan ibu dalam
kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
 Advice :
th/Mgso4 40 % /im /6 jam
th/nifedipine 10 mg/8 jam
th/dopamet 250 mg/8 jam
tps/kateter menetap
Evaluasi : sudah diberikan
3. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
5. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 09:00 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
6. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
7. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
14 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
15 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H4 tidak ada
bagian janin yang menumbung
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
16 S: ibu mengatakan keluar lender darah
dari jalan lahir tidak tahan lagi untuk
meneran Ibu mengatakan ingin buang
air besar Ibu mengatakan kencang-
kencang semakin kuat
O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 130/70 mmHg
N:85 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A: Ny.C usia 23 tahun G1P0A0 usia

kehamilan 38 minggu janin tunggl
hidup presentasi kepala

P: Asuhan yang diberikan :

1. Memberitahu ibu hasil

pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap janin dan
ibu dalam kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk
 mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
4. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 22:45 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
5. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan
PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
6. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 120/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

 dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
17 21/12/2023 Ny.lilis S: ibu mengatakan memiliki Riwayat
33-23-43 darah tinggi ,tidak ada sakit kepala
hebat nyeri ulu hati ibu mengatakan
tidak tahan lagi untuk meneran Ibu
mengatakan ingin buang air besar Ibu
mengatakan kencang-kencang
semakin kuat

O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 9 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A:Ny.L usia 24 tahun G1P0A0 hamil

37 minggu janin Tunggal hidup
presentasi kepala dengan PER

1. P: Memberitahu ibu hasil

pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap dengan
Riwayat tekanan darah tinggi
resiko terjadinya kejang saat
bersalin) janin dan ibu dalam
kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
Advice :
th/nifedipine 10 mg/8 jam
th/dopamet 250 mg/8 jam
Evaluasi : sudah diberikan
3. Memberitahu ibu cara
 mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
5. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 22:05 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
6. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
7. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
18 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A : Ny.

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
 rekam medik pembimbing
19 12/12/2023 Ny.Sarmuna S: ibu mengatakan keluar lender darah
Mega dari jalan lahir tidak tahan lagi untuk
Purnama meneran Ibu mengatakan ingin buang
22-61-66 air besar Ibu mengatakan kencang-
kencang semakin kuat

O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H4 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A :Ny.S usia 26 tahun G1P0A0 usia

kehamilan 38 minggu janin Tunggal
hidup presentasi kepala dengan KPD
10 jam

P: Asuhan yang diberikan :

1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap janin dan
ibu dalam kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
Advice : ceftriaxone 1 gr/12
jam/iv
Evaluasi : sudah diberikan
3. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
5. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 22:45 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
6. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
7. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
21 S : ibu mengatakan memiliki Riwayat
darah tinggi ,tidak ada sakit kepala
hebat nyeri ulu hati ibu mengatakan
tidak tahan lagi untuk meneran Ibu
mengatakan ingin buang air besar Ibu
mengatakan kencang-kencang
semakin kuat

O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A : Ny.v usia 34 tahun GP2A0 hamil

42 minggu janin Tunggal hidup
presentasi kepala dengan PEB

P: Asuhan yang diberikan :

1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap dengan
Riwayat tekanan darah tinggi
resiko terjadinya kejang saat
bersalin) janin dan ibu dalam
kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
 Advice :
th/Mgso4 40 % /im /6 jam
th/nifedipine 10 mg/8 jam
th/dopamet 250 mg/8 jam
tps/kateter menetap
Evaluasi : sudah diberikan
3. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
5. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 05:00 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
6. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
7. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
22 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
23 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
24 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
25 18/12/2023 Ny.Leniar S: ibu mengatakan ini kehamilan anak
23-33-45 ke 3 nya ibu mengatakan tekanan
darahnya selalu tinggi saat memasuki
usia kehamilan bulan ke-
7 ,mengatakan keluar lender dari jalan
lahir perut terasa mulas seperti imgin
BAB

O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 170/100 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A: Ny.L usia 38 tahun G2P1A0 usia

kehamilan 39 minggu janin Tunggal
hiduppresentasi kepala dengan
preeklamsi berat
8. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap dengan
Riwayat tekanan darah tinggi
resiko terjadinya kejang saat
bersalin) janin dan ibu dalam
kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
9. Kolaborasi dengan dokter
Advice :
th/Mgso4 40 % /im /6 jam
th/nifedipine 10 mg/8 jam
th/dopamet 250 mg/8 jam
tps/kateter menetap
Evaluasi : sudah diberikan
10. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
11. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
12. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 22:45 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
13. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
 TFU 2 jari dibawah pusat
14. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
26 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
27 S : ibu mengatakan mulas teratur ibu
mengatakan ingin BAB

O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung
A: Ny.A usia 30 tahun G2P1A0 usia
kehamilan 38 minggu janin Tunggal
hidup presentasi kepal dengan PEB

P:Asuhan yang Diberikan :

1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap dengan
Riwayat tekanan darah tinggi
resiko terjadinya kejang saat
bersalin) janin dan ibu dalam
 kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
Advice :
th/Mgso4 40 % /im /6 jam
th/nifedipine 10 mg/8 jam
th/dopamet 250 mg/8 jam
tps/kateter menetap
Evaluasi : sudah diberikan
3. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
5. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 22:45 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
6. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
7. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
 akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
28 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
29 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
 tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
30 18/12/2023 Ny,Tania S : ibu mengatakan keluar lender
23-44-43 darah dari jalan lahir tidak tahan lagi
untuk meneran Ibu mengatakan ingin
buang air besar Ibu mengatakan
kencang-kencang semakin kuat
O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A : Ny.T usia 28 tahun G2P1A0 usia

kehamilan 38 minggu janin Tunggal
hidup presentasi kepala

P :Asuhan yang diberikan :

1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap janin dan
ibu dalam kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
 pemeriksaan
2. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
4. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 20:45 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
5. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan
PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
6. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/80
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
31 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
31 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
32 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
33 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H4 tidak ada
bagian janin yang menumbung
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
34 20/12/2023 Ny.Diana S: ibu mengatakan keluar lender darah
44-34-55 dari jalan lahir tidak tahan lagi untuk
meneran Ibu mengatakan ingin buang
air besar Ibu mengatakan kencang-
kencang semakin kuat
O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 170/110 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

1. Memberitahu ibu hasil

pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap dengan
Riwayat tekanan darah tinggi
resiko terjadinya kejang saat
bersalin) janin dan ibu dalam
kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
Advice :
th/Mgso4 40 % /im /6 jam
th/nifedipine 10 mg/8 jam
th/dopamet 250 mg/8 jam
tps/kateter menetap
Evaluasi : sudah diberikan
3. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
 mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
5. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 11:45 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
6. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
7. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
35 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
36 21/12/2023 Ny. Chintia S: ibu mengatan ada dorongan seperti
23-33-43 ingin BAB ibu mengatakan perut teras
amulas teratur sakit pada bagian
pinggang

O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A :Ny.c usia 25 tahun G1 P0A0 hamil

38 minggu janin Tunggal hidup
presentasi kepala dengan PEB
P : Asuhan yang diberikan
1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap dengan
Riwayat tekanan darah tinggi
resiko terjadinya kejang saat
bersalin) janin dan ibu dalam
kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
Advice :
th/Mgso4 40 % /im /6 jam
th/nifedipine 10 mg/8 jam
th/dopamet 250 mg/8 jam
tps/kateter menetap
Evaluasi : sudah diberikan
3. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
5. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 09:00 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
6. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
7. Ibu mengatakan perutnya
 masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
37 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
38 O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H4 tidak ada
bagian janin yang menumbung

No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing

dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
39 13/12/2023 Ny. Puput S: ibu diantar kerumah sakit oleh
23-33-43 suami mengatakan hamil anak ke 3
perut teras amulas, nyeri pada bagian
pinggang sampai dengan perut bagian
depan serta keluar lender darah dari
kemaluan ibu mengatakan memiliki
Riwayat hipertensi sejak usia
kandungan 7 bulan

O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A: Ny. P usia 38 tahun G3P2A0 usia

kehamilan 41 minggu janin Tunggal
hidup presentasi kepala dengan
preeklamsia berat

P : Asuhan yang diberikan :

1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap dengan
Riwayat tekanan darah tinggi
resiko terjadinya kejang saat
bersalin) janin dan ibu dalam
kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
Advice :
th/Mgso4 40 % /im /6 jam
th/nifedipine 10 mg/8 jam
th/dopamet 250 mg/8 jam
tps/kateter menetap
Evaluasi : sudah diberikan
3. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
5. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 11:40 WIB
 bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
6. Tidak terdapat janin
kedua ,injeksi 1amp.oxitocin
IM,saat kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
7. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut
No Tanggal Nama pasien SOAP Ttd pembimbing
dan nomor klinik dan dosen
rekam medik pembimbing
40 10/12/2023 Ny.Rukiah S : ibu mengatakankeluar air air sejak
44-54-71 pukul 03 :00 wib ,datang kerumah
sakit pukul 10 :00 wib keluar lender
darah pinggang terasa sakit tidak
tahan lagi untuk meneran Ibu
mengatakan ingin buang air besar Ibu
mengatakan kencang-kencang
semakin kuat
O : k/ u :baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg
N:81 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6
TFU :34 cm
Djj : 140x/menit
His: 4x10”35’
Vt : vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban
tidak ada, presentasi belakang kepala,
UUK jam 12, molase tidak ada,
penurunan kepala di H3 tidak ada
bagian janin yang menumbung

A : Ny.M usia 27 tahun G3P2A0 usia

kehamilan 37 minggu janin Tunggal
hidup presentasikepala dengan KPD 9
jam

P : Asuhan yang diberikan :

1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa sudah
pembukaan lengkap janin dan
ibu dalam kondisi baik
Evaluasi : ibu mengerti hasil
pemeriksaan
2. Kolaborasi dengan dokter
Advice : ceftriaxone 1 gr/12
jam/iv
Evaluasi : sudah diberikan
3. Memberitahu ibu cara
mengejan yang benar dan
mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
Evaluasi : ibu mengerti dan
bisa melakukannya
4. Menganjurkan ibu untuk
mengejan dengan posisi yang
nyaman
Evaluasi : posisi litotomi
5. Melakukan pertolongan
persalinan normal
Evaluasi : Pukul 20:45 WIB
bayi lahir spontan menangis
kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki.
6. Tidak terdapat janin kedua
injeksi 1amp.oxitocin IM,saat
kontraksi lakukan PTT
Evaluasi : plasenta lahir
lengkap beserta ketiledonya
TFU 2 jari dibawah pusat
7. Ibu mengatakan perutnya
masih mules
Evaluasi : TD 110/70
mmHg,N82 x/menit TFU : 2
jari dibawah pusat perdarahan
dalam batas normal
edukasi :
- involusi uterus
- tanda bahaya masa nifas
- perdarahan
- perawatan jahitan luka
perineum
Evaluasi ibu mengerti dan
akan lapor ke bidan jika
terdapat salah satu tanda
bahaya tersebut