” BAB 1II

TINJAUAN KASUS

A. Pendokumentasian SOAP

Tanggal : 14 -1-2013
Pukul : 10.00 wib
Ruang : Bersalin

Pemantauan awal
S : Ny.A berusia 23 tahun, hamil anak pertama, umur kehailan 36 minggu,
ibu mengeluh sakit perut sampai menjalar ke pinggang sejak tadi
malam, dirasakan 5 menit sekali, ibu mengatakan adanya keluar air
seperti air kecil dari kemaluannya, ibu mengatakan masih merasakan
gerakan janin, ibu mengatakan haid terakhir tanggal 7-4-2012.
O :
 K/u : Baik

 Kesadaran : Composmentis

 HpHt : 07-04-2012

 TTP : 14-01-2013

 TD : 100/80 MmHg.

 Pols : 85x/menit

 RR : 25 x/ menit

 Temp : 36,5O C

 BB : 60 kg

 Konjungtiva : tidak pucat

 Pemeriksaan payudara :

 Payudara : simetris
  putting susu : menonjol

 Pengeluaan ASI : (-)

 Pembengkakan payudara : tidak ada pembengkakan

 Pemeriksaan abdomen :

 L1 : 34 cm

 L2 : Puki

 L3 : Kepala

 L4 : sudak masuk PAP

 DJJ : 142 x/m

 Pemeriksaan penunjang :

 Hb : 10gr%

 Protein urin : Negative

 Reduksi urin : Negativ.

 Kontraksi : 1 x /10’/20”

 VT (Pembukaan) : 2 cm

 Portio : Tebal

 Penurunan: 5/5

 Ketuban : merembes

 Blood slym: (-)

A : Ny.A usia 23tahun , kala 1 fase laten dengan indikasi ketuban pecah
dini
P :
 Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

 Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri

 Memberikan ibu nutrisi makanan dan minuman

  Kolabrasi dengan tim medis untuk memberikan terapi pengobatan injeksi

( cefotaxime 1gr/12 jam secara IV )

 Memantau DJJ, kontraksi, TD, nadi, pernafasan, suhu,dan pembukaan dalam batas

normal

Kala I
Pukul : 14.00
S : ibu mengatakan mulai merasakan mulas.
O :
 K/u : Baik

 Kesadaran : Composmentis

 Pembukaan : 4 cm

 Portio : tipis

 Kepala : 3/5

 Ketuban : merembes

 Warna ketuban : jernih

 Blood slym : (+)

 DJJ : 138 x/ m

 Kontraksi : 2x/10’/35”

 Kandung kemih : kosong

 Blood slym: (-)

A : kala I persalinan dalam fase aktif, k/u ibu dan janin baik

P :
 Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

 Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri

  Menganjurkan ibu untuk tidak bermobilisasi ke kamar mandi jika merasa ingin BAK

dan BAB, ibu dapat menggunakan pispot. Hal ini dilakukan karena untuk mencegah

terjadinya prolaps tali pusat.

 Memantau kemajuan persalinan dalam batas normal.

 Memantau DJJ, dan kontraksi melalui CTG

 Mengisi partograf

Kala II
Pukul : 20.00
S : ibu mengatakan mulai merasakan rasa mulas yang semakin adekuat.
O :
 K/u : Baik

 Kesadaran : Composmentis

 Pembukaan : lengkap .10 cm

 Portio : tipis

 Kepala : 1/5

 Ketuban : merembes

 Warna ketuban : jernih

 Blood slym : (+)

 DJJ : 146 x/ m

 Kontraksi : 5x/10’

 Kandung kemih : kosong

 Doran : (+)

 Perjol : (+)

 Vulka : (+)

 Teknus : (+)
 A : kala II persalinan, k/u ibu dan janin baik
P :
 Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

 Mengajarkan kepada ibu cara mengejan yang baik .

 Mengatur posisi ibu yang nyaman dan baik untuk proses persalinan.

 Melakukan persiapan persiapan persalinan dari persiapan alat sampai ke persiapan

diri

 Persalinan dipimpin pukul 20.15

 Melakukan stenen atas dan bawah

 Memeriksa lilitan tali pusat

 Melahirkan bahu dengan melakukan tehnik biparietal

 Melahirkan se adanya bayi kembar.

Kala III
Pukul : 21.10
S : ibu mengatakan masih terasa mulas.
O :
 K/u : Baik

 Kesadaran : Composmentis

 Sudah ada tanda-tanda perlepasan plasenta

 Perubahan bentuk dan TFU

 Tali pusat memanjang

 Semburan darah tiba-tiba

 Perdarahan ± 100 cc

 Kandung kemih : penuh ( pengeluaran kandung kemih dilakukan secara kateterisasi)

 TFU: setinggi pusat

  Kontraksi : baik

A : kala I persalinan dalam fase aktif, k/u ibu dan janin baik
P :
 Memberikan injeksi Oksitosin 10 IU secara IM

 Melakukan pengendalian tali pusat terkendali

 Melakukan masase uterus

 Memeriksa kelengkapan plasenta ( plasenta dan selaput plasenta lahir lengkap)

 Memeriksa laserasi jalan lahir ( tidak ada rupture)

Kala IV
Pukul : 21.20
S : ibu mengatakan lelah dan lemas
O :
 K/u : Baik

 Kesadaran : Composmentis

 TD : 100/80 MmHg

 Nadi : 82 x/ m

 RR : 24 x/m

 Temp : 36x/m

 TFU: 2 jari di bawah pusat

 Perdarahan :± 30 cc

 Kontraksi : baik

 Kandung kemih : kosong

 Rupture : (-)

A : kala IV persalinan, k/u ibu baik

 P :
 Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

 Memantau vital sign, TFU, perdarahan , kontraksi, kandung kemih, setiap 15 menit

dalam 1 jam pertama. Dan 30 menit dalam jam kedua

 Mengukur suhu setiap 1 jam selama 2 jam pertama

 Mengajari ibu cara menilai kontraksi uterus yaitu dengan malakukan masase pada

uterus.

 Membersihkan ibu.

 Membersihkan alat yang sudah terkontaminasi

 Melengkapi partograf dan SOAP

 Memberikan konsheling tentang ASI eksklusif, vulva hygiene, dan perawatan tali

pusat pada bayi.

Preseptor Mahasiswa

Yulidar, SKM Mayang Sari Amd.Keb