ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DAN PERSALINAN NORMAL

Tempat : Ruang bersalin RS KESDAM

Hari / Tanggal : 21 – 01 – 2013
Jam : 13.00 WIB

S = Ibu L umur 30 tahun, hamil cukup bulan datang ke RS Kesdam dengan keluhan
mules pada perutnya. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ketiga dan belum
pernah keguguran.HPHT 18 April 2012

O=
TD :120 / 70 mmHg
N : 76 x/m
RR : 22 x/m
T : 370 C
TTP : 12 – 01 - 2013
Rambut : Bersih tidak ada ketombe
Wajah : Oedema (-) closma gravidarum (-)
Kunjungtiva : Normal
Sklera : Ikterik (-)
Hidung : Polip (-)
Gigi : caries (-)
Payudara : Simetris , Puting susu menonjol
Abdomen : Tidak ada bekas operasi , Linea nigra ( + ) Strie alba ( +)
Leopold I : 33 cm
Leopold II : Puka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen
Djj : 136 x/m
 His : 2 x / 10 menit , 20 detik

Vagina dan vulva

Kelenjar batolin (-) kelenjar skene (-) oedema (-) varies (-)
Bimanual : pembukaan 2 cm, ketuban (+), penurunan 5/5, molase (-) portio
tebal (+)
Ekstremitas bawah : oedema ( - ) varies (-)
Perkusi : Reflek patella +/+

A= Ibu G3P2A0 usia kehamilan 40 minggu, kala I fase laten. Keadaan ibu baik

P=
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk miring kiri atau berjalan-jalan apabila masih sanggup
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
4. Menganjurkan ibu untuk BAK dan BAB
5. Melakukan tanda tanda vital ( nadi ) DJJ,His setiap 30 menit sekali, melakukan
pemeriksaan dalam 4 jam sekali atau perindikasi
6. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi nyaman untuk bersalin dan
Menganjurkan suami / keluarga untuk memberi dukungan disaat persalin
nantinya

Soap Kala I
Pukul : 15 : 30 wib
S= Ibu merasa perutnya semakin mules dan sakitnya semakin sering

O= Pembukaan : 4 cm
porsio : tipis
kepala : 3/5
ketuban : (+) utuh
 DJJ : 138x/m
His : 3x/10 menit, 20 detik
kandung kemih : kosong
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/m
RR : 20x/m
S : 36,5 oC

A= Ibu dalam kala 2 persalian fase aktif

keadaan ibu dan janin baik

P=
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu makan / minum
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekiri
4. Memantau DJJ, Kontraksi, nadi setiao 30 menit sekali, dan suhu, TD serta
pembukaan tiap 4 jam sekali/perindikasi
5. Antisipasi persalinan spontan
6. Menganjurkan ibu tarik nafas ketika his
7. Kemajuan persalinan baik
8. Mengisi Patogragraf

Soap Kala II
pukul : 18:30
S= Ibu mengatakan sangat mules dan ingin meneran

O= pembukaan : Lengkap
kepala : 0/5, hodge Iv
ketuban : jernih
DJJ : 140x/m
 His : 4x/10 menit, 42 detik
kandung kemih : kosong
ada tanda dan gejala persalinan kala II :
• dorongan meneran
• tekanan pada anus
• perineum menonjol
• vulva membuka

A= ibu dalam kala II persalinan

Keadaan ibu dan janin baik

P=
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
2. Mengajarkan kepada ibu cara meneran yang baik dan posisi melahirkan
3. Melakukan persiapan persalinan
4. Memimpin persalinan
5. Melakukan stenen atas dan bawah, memeriksa lilitan tali pusat, melakukan
teknik bipariental, melahirkan bahu anterior dan posterior, sanggah dan susur
hingga kaki.
6. Bayi lahir jam 05:00 segera menangis, jenis kelamin perempuan, BB : 3800
gram dan PB : 50 cm
7. Memotong tali pusat dan mengikatnya
8. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan mengeringkannya
9. Melakukan palpasi untuk melihat kemungkinan adanya bayi ke 2 dan
menyuntik oksitosin 10 ui IM
10. Melaksanakan IMD
11. Memantau kontraksi uterus.
12. Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu.
Soap Kala III
pukul : 18:45
S= Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya ,ibu merasa perut nya mules dan
lelah.

O= Sudah ada tanda pelepasan plasenta

• perubahan bentuk TFU
• tali pusat memanjang
• semburan darah tiba-tiba
perdarahan : ± 100 cc
kandung kemih : kosong
TFU : setinggi pusat
His : baik

A= Ibu dalam Kala III persalinan. Keadaan baik

P=
1. Jelaskan kondisi ibu saat ini bahwa ibu akan melahirkan plasenta
2. Melakukan pemeriksaan TTV
3. Melakukan management aktif kala III
4. Melakukan PTT
5. Melahirkan plasenta
6. Plasenta lahir lengkap pukul 18.45wib
7. Melakukan masase uterus selama 15 detik dan mengajarkan ibu cara masase.
8. Memeriksa kelengkapan plasenta
9. Memeriksa laserasi jalan lahir
10. Melakukan vulva Hygiene bersihkan daerah perineum ibu
11. Melibatkan keluarga dalam memberikan motivasi dan dukungan.
Soap Kala IV
S= Ibu merasa lelah dan bahagia karena bayinya lahir selamat

O= Keadaan baik
TFU : 2 jari dibawah pusat
TD : 100/70 mmHg
N : 83x/m
RR : 24x/m
S : 36,7 oC
Perdarahan : 30 CC
His : Baik
Kandung kemih : kosong

A= kala IV persalinan. Keadaan ibu baik

P=
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
2. Memantau vital sign, TFU, perdarahan, kontraksi, kandung kemih setiap 15
menit dalam 1 jam pertama, dan 30 menit sekali dalam jam kedua
3. Mengukur suhu setiap 1 jam selama 2 jam pertama
4. Mengajarkan ibu cara menilai kontraksi yaitu dengan masase uterus
5. Membersihkan ibu
6. Dekontaminasi alat
7. Melengkapi patograf dan soap
8. Memberikan konseling tentang ASI Ekslusif, Vulva hygene, dan Perawatan tali
pusat
 Mengetahui
Preseptor Mahasiswi

(Yulidar, SKM) (Mayang Sari)