Identitas Pasien
Nama Istri : Ny. Julia Nama Suami : Tn. Heri
Usia : 22 tahun Usia : 31 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Dusun Cikandung Rt 01 Rw 16
Desa Jalatrang Kec. Cipaku
\
Cipaku, 24 Januari 2021
Pengkaji
YATI ROHAYATI