DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA KASUS INPARTU

DENGAN RETENSIO PLASENTA

I. KASUS

Ny. B usia 32 tahun datang ke TPMB Melati Pada tanggal 25 Desember

2021, pukul 09.00 WIB. Ny. B merasakan tanda-tanda akan melahirkan,
kemudian bayi lahir pada 25 Desember 2021, pukul 16.30 WIB. Setelah
bayi lahir Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan, tidak merasakan
mules pada perutnya dan berkeringat. Hasil pemeriksaan umum keadaan
umum : lelah, kesadaran : compos mentis, Tekanan darah : 120/70 mmHg,
Suhu : 36,8°C, Nadi : 84x/menit, dan RR : 20x/menit. Hasil pemeriksaan
fisik ibu terlihat lesu dan kelelahan, pada vagina tdak ada oedem, tidak ada
varises, dan tidak ada perdarahan pervaginam. Plasenta tidak lahir setelah
kelahiran bayi 30 menit, perdarahan ±520 cc.

II. PENDOKUMENTASIAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA
No. RM : 8877
Tanggal : 25 Desember 2021
Jam : 09.00
Tempat : TPMB Melati
Pengkaji : Bidan Amalia

A. Subjektif Terfokus (S)

1. Identitas
Nama Istri : Ny. B Nama Suami : Tn. F
Usia : 32 Tahun Usia : 36 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indo
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Guru
Alamat : Jln. M wiyono 3 Alamat : Jln. M.W 3
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan, tidak merasakan mules
pada perutnya dan berkeringat.
3. Keadaan Psikologi
Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya yang
sehat, namun ibu khawatir dengan keadaan plasentanya belum
lahir.
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Kehamilan ke :1
 HPHT : 20-03-2021
 HPL : 27-12-2021
 UK : 37 minggu
 ANC :

a) TM I : Ibu periksa di bidan sebanyak 1 kali mual muntah

di pagi hari.
b) TM II : Ibu periksa sebanyak 2 kali dengan tidak ada
keluhan
c) TM III : Ibu periksa 3x dengan keluhan sering buang air
kecil dan nyeri punggung bawah

5. Riwayat Persalinan Sekarang

P1A0 Uk : 37 minggu
Tanggal/jam persalinan : 25 Desember 2023/ 16.30 WIB
Tempat : PMB Melati
Penolong : Bidan Amalia
Jenis persalinan : spontan
Ketuban pecah : spontan
Bayi : sehat menangis spontan, BB : 3.250
gram, TB : 49 cm
 Kala I Kala II
Lama persalinan 8 jam 30 menit
Perdarahan 70 cc 150 cc

6. Riwayat Penyakit Lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita sakit berat, penyakit

menular ataupun penyakit menurun, dan juga tidak pernah
menderita sesak nafas sebelumnya.

B. Objektif Terfokus (O)

1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/70 MmHg
 Nadi : 84x/menit
 Suhu : 36,8°C
 Respirasi : 20 x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : terlihat lesu dan kelelahan
b. Vagina : tidak ada odem, tidak ada varises dan tidak ada
perdarahan pervaginam.
c. Plasenta tidak lahir setelah kelahiran bayi 30 menit
d. Pemeriksaan luar : ikutnya fundus atau korpus pada saat tali
pusat ditarik
e. Perdarahan kala III : 200cc

C. Assessment (A)
Dioagnosa : P1001 Ab000 inpartu kala III dengan Retensio Plasenta
Masalah Aktual : plasenta tidak kunjung lahir setelah 30 kelahiran
bayi, ibu khawatir dengan keadaannya.
D. Penatalaksanaan (P)
1. Pukul 16.35 : Menjelaskan pada ibu dan suami tentang kondisinya
berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa bayi telah
lahir sehat namun plasenta belum lahir
R : Agar ibu mengetahui keadaannya saat ini
E : Ibu dan suami sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Pukul 16.37 : Memberikan dosis ulang oksitosin 10 IU IM
R : untuk merangsang kontraksi untuk membantu plasenta lahir
E:
3. Pukul 16.38 : Melakukan kateterisasi karena kandung kemih penuh
R : kandung kemih yang penuh akan mempengaruhi kontraksi
E : telah dilakukan katetrisasi
4. Pukul 16. 40 : Melakukan rangsangan papilla mamae
R : merangsang kontraksi
E : telah dilakukan
5. Pukul 17.41 : Meminta keluarga untuk menyaipakan rujukan
apabila terjadi retensio plasenta
R : mempersiapkan jika suatu waktu dilakukan rujukan
E : keluarga bersedia
6. Pukul 17.42 : Ulangi PTT 15 menit
R : Untuk membantu proses lajirnya plasenta
E : tali pusat tidak bertambah panjang
7. Pukul 17.57 : menilai derajat perdarahan
R : untuk mengetahui tindakan selanjutnya yang akan dilakukan
sesuai dengan derajat perdarahan
E : perdarahan ±520 cc termasuk derajat perdarahan berat tindakan
plasenta manual
8. Pukul 17.58 : Menjelaskan tentang retensio plasenta dan
melakukan inform concent tindakan plasenta manual
 R : Untuk mengurangi kecemasan ibu terhadap keadaannya saat ini
dan menambah pengetahuan ibu serta suami terhadap masalah
yang terjadi dan penanganan yang harus segera dilakukan.
E: ibu mengetahui dengan keadaannya sekarang dan bersedia
untuk dilakukan tindakan lebih lanjut, suami menandatangani
inform concent.
9. Pukul 17.59 : Melakukan pemasangan infus yaitu RL 500 ml
dengan drip oksitosin 40 TPM
R : Ringer Laktat (RL) adalah jenis cairan infus golongan
kristaloid yang dapat digunakan oleh pasien dewasa dan anak-anak
sebagai sumber elektrolit dan air serta digunakan untuk
menggantikan cairan yang hilang akibat perdarahan dan drip
oksitosin untuk merangsang kontraksi
E : telah dilakukan pemasangan cairan infus
10. Pukul 17.00 : Memasukkan analgesia per rektal ketoprofen 100 mg
R : untuk mengurangi rasa nyeri
E : telah diberikan per rektal
11. Pukul 17.05: Melakukan tindakan plasenta manual
R : membantu proses kelahiran plasenta dengan indikasi plasenta
tidak lahir dalam 30 menit dan perdarahan lebih dari 500 cc
E : pada saat dilakukan plasenta manual tidak ada batas antara tepi
plasenta dengan endometrium sehingga perlu dilakukan rujukan.
12. Pukul 17.12 : Melakukan inform consent sebelum melakukan
rujukan ke RS. A
R : Persetujuan tindakan (informed consent) adalah persetujuan
yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan yang
akan dilakukan terhadap pasien.
E: Ibu dan suami bersedia untuk mengisi informed consent dan
bersedia dilakukan rujukan.
13. Pukul 17.15 : Melakukan rujukan segera ke RS. A untuk
menghindari terjadinya komplikasi.
 R : Rujukan pasien dilakukan ke fasilitas pelayanan kesehatan
terdekat yang memiliki kemampuan pelayanan sesuai kebutuhan
pasien yang bertujuan untuk meningkatkan aksesibilitas,
pemerataan dan peningkatan efektifitas pelayanan kesehatan, serta
mencegah terjadinya kompilkasi atau hal yang tidak diinginkan.
E : Ibu dan suami bersedia untuk dilakukan rujukan di RS. A

III.PENDOKUMENTASIAN DI FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

No. RM : 88112
Tanggal : 25 Desember 2021
Jam MRS : 17.30
Tempat : RS Saiful Anwar
Pengkaji : Bidan Indah

A. Subjektif Terfokus (S)

1. Identitas
Nama Istri : Ny. B Nama Suami : Tn. F
Usia : 32 Tahun Usia : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indo
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Guru
Alamat : Jln. M wiyono 3 Alamat : Jln. M.W 3

2. Alasan Masuk
Ibu merupakan pasien rujukan dari TPMB Melati dengan G1
P1001 Ab000 UK 37 minggu inpartu kala III, ibu telah melahirkan
bayinya pukul 16.30 bayi telah lahir sehat namun plasenta belum
dapat dilahirkan setelah 30 menit. Telah dilakukan plasenta manual
karena perdaraha 520 cc, namun di dapatkan tidak ada batas antara
tepi plasenta dengan endometrium, telah dipasang infus RL 500 cc
+ oksi 20 IU.
 3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan, tidak merasakan mules
pada perutnya dan berkeringat.
4. Keadaan Psikologi
Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya yang
sehat, namun ibu khawatir dengan keadaan plasentanya belum
lahir.
5. Riwayat Persalinan Sekarang

P1A0 Uk : 37 minggu
Tanggal/jam persalinan : 25 Desember 2023/ 16.30 WIB
Tempat : PMB Melati
Penolong : Bidan Amalia
Jenis persalinan : spontan
Ketuban pecah : spontan
Kala I Kala II
Lama persalinan 8 jam 30 menit
Perdarahan 70 cc 150 cc

6. Riwayat Penyakit Lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita sakit berat, penyakit

menular ataupun penyakit menurun, dan juga tidak pernah
menderita sesak nafas sebelumnya.

B. Objektif Terfokus (O)

1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/70 MmHg
 Nadi : 84x/menit
 Suhu : 36,8°C
 Respirasi : 20 x/menit
 4. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : terlihat lesu dan kelelahan
b. Vagina : tidak ada odem, tidak ada varises dan tidak ada
perdarahan pervaginam.
c. Plasenta tidak lahir setelah kelahiran bayi 30 menit
d. Pemeriksaan luar : ikutnya fundus atau korpus pada saat tali
pusat ditarik
e. Perdarahan kala III : 200cc

C. Assessment (A)
Dioagnosa : P1001 Ab000 inpartu kala III dengan Retensio Plasenta
Masalah Aktual : plasenta tidak kunjung lahir setelah 30 kelahiran
bayi, ibu khawatir dengan keadaannya.

D. Penatalaksanaan ( P )
1. Pukul 17.35: Mengganti cairan infus yang habis yaitu RL 500 ml
40 TPM
R : Ringer Laktat (RL) adalah jenis cairan infus golongan
kristaloid yang dapat digunakan oleh pasien dewasa dan anak-anak
sebagai sumber elektrolit dan air serta digunakan untuk
mempertahankan hidrasi pada pasien rawat inap yang tidak dapat
menahan cairan.
E : telah dilakukan pemasangan cairan infus
2. Pukul : Melakukan inform consent sebelum melakukan tindakan
operatif histerektomi
R : Persetujuan tindakan (informed consent) adalah persetujuan
yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan yang
akan dilakukan terhadap pasien.
E : Ibu dan suami bersedia untuk mengisi informed consent dan
bersedia dilakukan tindakan operatif histerektomi untuk
keselamatannya.
3. Melakukan tindakan operatif yaitu histerektomi
R : Histerektomi adalah prosedur pembedahan untuk mengangkat
rahim. operasi ini sering menjadi pilihan untuk mencegah seorang
wanita kehilangan darah yang banyak akibat tindakan pemisahan
plasenta dengan dinding rahim. Setelah melakukan cara
penanganan yang tepat, biasanya pengidap akan kembali pulih dan
tidak mengalami komplikasi jangka panjang.
E : telah dilakukan tindakan operatif yaitu histerektomi
4. Melakukan pemantauan perkembangan pasien
R : pemantauan perkembangan pasien berguna untuk mengetahui
apakah pasien semakin membaik atau tidak.
E : perdarahan mulai berkurang