KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PROFESI KEBIDANAN
Kampus A Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Telp. 031-5030253, 031-5030253, Ext. 1161. Fax (031) 5022472
Laman : http://www.bidan.fk.unair.ac.id, Email : bik.pspb@fk.unair.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS FISIOLOGIS

No. Register : 002xxxx

Tanggal Pengkajian : 21 September 2022 pukul 15.30 WIB
Pengkaji : Gusvibiana Cindy P
Tempat : Ruang VK Puskesmas Simomulyo Surabaya

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. E Nama Suami : Tn. S
Umur : 40 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Simorejo
2. Keluhan Utama
Perut terasa mules
3. Riwayat Obstetri lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas Kontrasepsi

1 1 Ater - Spt Bidan RS - P 2700 48 12 thn 10 bln Kerja Pil 2 thn

m
1 2 Ater - Spt Bidan RS - P 3400 48 10 thn 2 thn - Pil 7 thn
m

1 3 Ater - Spt Bidan PK - L 3000 48 3 thn 2 thn - Metode 3 thn

m M Alamia

h
1 4 Ater - Spt Bidan PK - P 3100 48 NIFAS INI Pro
m M MOW

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Sekarang

Ibu rutin melakukan pemeriksaan kehamilannya di PKM. Selama hamil ibu mengalami
keluhan mual pada TM 1 dan nyeri pinggang serta sering buang air kecil pada TM 3. Dari
hasil pemeriksaan USG pada tanggal 23/06/2022 didapatkan hasil bayi dengan letak
sungsang, ibu dianjurkan untuk sujud-sujud selama dirumah. Pada pemeriksaan selanjutnya
diperoleh hasil bayi dengan letak kepala. Ibu diberikan vitamin seperti Fe, Kalk, Asam Folat,
B Komplek, dan rutin meminum sesuai anjuran.

Persalinan dilakukan secara spontan di Ruang VK Puskesmas Simomulyo Surabaya pada

tanggal 21/09/2022 pukul 13.30 WIB ditolong oleh bidan. Dilakukan episiotomi pada
perineum. Lahir bayi perempuan, BBL 3100 gram, PB 48 cm, menangis kuat, tonus otot baik,
kemerahan. Ibu diberikan injeksi oksitosin 1 ampul 1 mL 10 IU ecara IM, dilakukan
manajemen aktif kala III, plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap. Dilakukan heacting
perineum derajat II, perdarahan ±250 cc, TFU setinggi pusat, UC keras, dan dilakukan
pemantauan persalinan kala IV.

5. Riwayat kontrasepsi dan perencanaan kehamilan

Setelah kehamilan pertama ibu menggunakan KB Pil selama 2 tahun untuk mengatur
kehamilannya. Setelah kelahiran anak kedua ibu kembali menggunakan KB pil selama 7 tahun
dan setelah kelahiran anak yang ketiga ibu menggunakan metode alamiah kalender selama 3
tahun sampai dengan kehamilan anak yang sekarang. Kehamilan ini merupakan kehamilan
yang tidak direncanakan. Ibu berencana untuk tidak hamil lagi dan merencanakan untuk
menggunakan KB MOW karena dirasa sudah cukup dengan 4 orang anak dan agar tidak
mengganggu proses menyusui bayinya.
 6. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tidak pernah dan tidak sedang mengalami gejala yang mengarah pada penyakit hipertensi,
DM, jantung, asma, TBC, hepatitis B, HIV/AIDS, dan tumor maupun keganasan.

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, jantung, asma,
TBC, hepatitis B, HIV/AIDS, kehamilan kembar, dan tumor maupun keganasan. 8. Data
Fungsional Kesehatan
Nutrisi : Ibu terakhir makan pukul 08.30 WIB tanggal 21/09/2022 dan minum
teh hangat dan air putih setelah proses persalinan
Eliminasi : sudah BAK 1x pada 2 jam pasac persalinan dan belum BAB
Istirahat : Semalam tidur ±4-5 jam
Aktifitas : Ibu masih tirah baring dan mulai belajar untuk duduk di atas tempat
tidur
Personal hygiene : ibu sudah diseka dengan menggunakan air bersih dan waslap
9. Riwayat Psikososial dan budaya
Merupakan pernikahan yang pertama baik dari pihak ibu dan suami, pernikahan sudah
berlangsung 13 tahun dengan usia ibu menikah pada 27 tahun. Ibu mengatakan merasa lega,
senang dan bahagia atas kelahiran bayinya, namun ibu juga masih merasakan nyeri perineum,
perut mules dan juga sedikit kelelahan. Suami dan keluarga senang menerima kehadiran bayi
tersebut. Ibu mengatakan kehamilan anak keempatnya ini tidak direncanakan sehingga ibu
sedikit kewalahan mengurus anaknya yang ketiga karena usianya yang masih 3 tahun dan
sedang aktif-aktifnya. Suami banyak membantu dalam mengurus anak dan mengerjakan
pekerjaan rumah sehari-hari selama kehamilan anak keempatnya ini. Pengambilan keputusan
ibu hampir sepenuhnya bergantung dengan keputusan suami. Dalam keluarga tidak ada
pantangan dan kebiasaan tertentu yang dapat merugikan kehamilannya. Ibu berencana untuk
mengkonsumsi jamu kunyit selama masa nifas seperti pada masa nifas sebelum-sebelumnya.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
b) Tanda-tanda vital
TD : 120/ 70 mmHg RR : 20 x/menit
 N : 80 x/menit S : 36,7 OC
c) Antropometri
BB sebelum hamil : 63 kg TB : 158 cm
BB terakhir : 74 kg LILA : 26 cm
IMT : 25,5 (Obesitas Grade I)
2. Pemeriksaan fisik
Muka : wajah tidak pucat, tidak edema, tidak ada kloasmagravidarum
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata kanan dan kiri minus
3,5 D
Mulut : simetris, tidak pucat, mukosa bibir lembab
Payudara : bersih, putting susu menonjol, hiperpigmentasi areola, ASI sebelah kanan
sudah keluar, payudara teraba penuh, tidak kemerahan, tidak ada nyeri
tekan

Abdomen : tidak ada bekas operasi, TFU 2 jari dibawah pusat, UC keras, kandung
kemih tidak teraba

Genitalia : tampak pengeluaran fluxus sedikit ±100 cc di underpad dalam 2 jam,

lochea rubra
Ekstermitas : tidak oedem, tidak ada varises, tidak ada kelainan, akral teraba hangat
3. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 27 Juli 2022
Hemoglobin : 12,0 g/dl GDA stik : 91 mg/dl
Golda : A (+) HBS Ag Device : Negatif
Protein urine : Negatif Shypilis : Negatif
Anti HIV Reagen I : Non Reaktif
b) Pemeriksaan USG
Tanggal 23 Juni 2022
Janin, tunggal, Intrauteri, letak sungsang, DJJ (+) 140 x/menit
BPD : ~ 27 mgg FL : ~ 25 mgg
AC : ~ 26 mgg EFW : 922 gr
EDC : 29/09/2022
Ketuban cukup, lokasi plasenta di corpus posterior, plasenta grade II
C. Analisis Data
Diagnosa : P4004 2 jam Postpartum
Masalah : perut mules
D. Penatalaksanaan

Tanggal Penatalaksanaan Pelaksana

21/09/2022 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, ibu mengerti kondisi Cindy
16.30 WIB dirinya sekarang

16.32 WIB Melakukan observasi TTV, keluhan, UC, TFU, dan Cindy
perdarahan

16.35 WIB Cindy

Menjelaskan keluhan yang dirasakan ibu yaitu perut mules, hal
tersebut merupakan keadaan yang normal atau fisiologis
karena proses kembalinya uterus menjadi seperti keadaan
sebelum hamil dan hal tersebut hanya sementara, ibu mengerti
keadaanya sekarang

16.37 WIB Mengajarkan ibu cara mengecek dan memassase uterus serta Cindy
tekhnik memassase, ibu dapat mengikuti arahan dan dapat
melakukannya secara mandiri

16.40 WIB Menganjurkan ibu untuk Cindy

• memenuhi kebutuhan nutrisi dengan mengkomsumsi
makanan yang bergizi seimbang dan tidak tarak makan
kecuali ibu ada alergi
• memenuhi kebutuhan eliminasi dengan tidak menahan
BAK dan BAB
• melakukan mobilisasi secara bertahap dan meminta
keluarga untuk senantiasa membantu dan menemani ibu
• memperhatikan personal hygien ibu dengan cebok
menggunakan air bersih dari arah depan kebelakang dan
mengeringkan terlebih dahulu dengan handuk atau tissue,
  mengganti pembalut 2-3 jam sekali dan celana dalam
untuk menjaga agar tidak lembab, ibu mengerti dan bersedia
melakukannya

16.45 WIB Memberikan KIE tentang tanda-tanda bahaya masa nifas, Cindy
yaitu:
1) uterus teraba lembek/tidak berkontraksi
2) perdarahan banyak dari vagina >500 cc
3) sakit kepala hebat
4) rasa sakit/panas saat BAK
5) penglihatan kabur
6) pengeluaran cairan dari vagina yang berbau busuk
7) demam tinggi (susu >38 C) ibu mengerti dengan KIE
yang diberikan

16.47 WIB Memberikan KIE mengenai pentingnya ASI untuk bayi, ASI Cindy
Eksklusif, produksi ASI, kebutuhan bayi terhadap ASI, dan
memotivasi ibu untuk menyusui bayinya
KIE telah diberikan, ibu mengerti

16.50 WIB Mengajarkan ibu cara merawat payudara (breast care) dan Cindy
teknik menyusui yang benar, ibu mengerti dan bersedia
melakukannya

16.58 WIB Memberikan KIE terkait kebutuhan ber-KB ibu, ibu dan suami Cindy
sudah sepakat dan berencana menggunakan MOW dan sudah
di data oleh kader

18.00 WIB Melakukan kolaborasi untuk pemberian terapi : Cindy

a. Tamblet Fe 2x1
b. Vitamin A 1x1
c. Amoxicillin trihydrate 500 mg 3x1
d. Asam mefenamat 3x1
e. Paracetamol 3x1
Ibu bersedia meminumnya
Asuhan kebidanan nifas fisiologis Ny E 2 jam post partum

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Farida Fitriana, S.Keb., Bd. M.Sc. Zanuarita Fidya H., A.Md.Keb

NIP. 198607182016113201 NIP. 198701262011012014