LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEHAMILAN PADA PASIEN NY. U GIP0000 DENGAN USIA KEHAMILAN 42-
43 MINGGU DENGAN KEHAMILAN FISIOLOGI
DI RUANG POLI KANDUNGAN
RSU SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN
Tanggal Praktik: 21 Mei s.d 02 Juni 2023

Disusun Oleh :
Nama : Noer Dwi Yulia Rizkiyana
Nim : P27824122051

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI KEBIDANAN SUTOMO SURABAYA
TAHUN 2022-2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan individu yang disusun oleh Noer Dwi Yulia Rizkiyana mahasiswa semester 2
Prodi DIII Kebidanan Sutomo Jurusan Kebidan Poltekkes Kemenkes
Surabya Tahun Akademik 2022/2023
Ini sesuai dengan keadaan yang sebenernya,
Tempat Praktek di ruangan Poli Kandungan RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu
Tanggal Praktik 21 Mei s.d 02 Juni

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Ruangan

Ervi Husni, S.Kep, Ns. M.kes Yuni Ginarsih, M.Kes Anna Indjani, S.ST
NIP: 197003181990012001 NIP:919780624200701201 NIP:197510202002122003

Mengetahui Mengetahui
Ka. Prodi DIII Kebidanan Kepala Ruangan

Kharisma Kusumaningtyas, SSiT, M.Keb Anna Indjani, S.ST

NIP: 198103232008012014 NIP:197510202002122003
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN HAMIL

PENGKAJIAN

Tanggal : 25 Mei 2023

Jam : 09.30 WIB

Oleh : Noer Dwi Yulia Rizkiyana

No. RM :282806

1. IDENTITAS Istri Suami

Nama : Ny. U Tn. F

Umur : 23 Th 26 Th

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMP SMP

Pekerjaan : Guru Guru

Alamat : Tanjung sepuluh, sepuluh, Tanjung sepuluh, sepuluh

Bangkalan Bangkalan

Cara masuk : datang sendiri, data didapat dari pasien dengan diagnosa GIP0000, 42
Minggu dengan inpartu

2. DATA SUBJEKTIF

a. Keluhan utama Perut terasa kencang kencang

b. Riwayat menstruasi

Menarche 13 tahun Lama 9 hari

Jumlah 3 softex / hari Fluor albus Tidak sering

HPHT 31 Juli 2022 TP 8 Mei 2023

c. Riwayat kehamilan ini

Trimester I : keluhan yang dirasakan yaitu mual dan muntah, gerakan janin
belum terasa, mengosumsi asam folat

Trimester II : keluhan yang dirasakan sakit pinggang, gerakan janin mulai terasa
 sedikit demi sedikit, tetap mengosumsi asam folat
Trimester III : keluhan yang dirasakan nyeri dan gatal di payudara dan perut terasa
kencang kencang, gerakan janin aktif

d. Riwayat obstetri yang lalu

Jenis BB / Keadaan
Hamil Usia Penolong Jenis Penyulit Penyulit
kelamin PB anak ASI KB
ke kehamilan persalinan persalinan bersalin nifas
anak anak sekarang
1 Hamil saat ini

e. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Ibu tidak pernah dan tidak sedang derita penyakit menular maupun menurun yang dapat
memperberat atau menjadi penyulit saat kehamilan.
f. Riwayat penyakit keluarga
pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit turunan
g. Riwayat psiko sosial ekonomi
Ibu mengatakan telah menikah dengan suaminya sekarang selama 7 Th tahun, kehamilan
ini tidak direncanakan. Keluarga mendukung kehamilan ibu, ibu nampak bahagia dengan
kehamilannya
h. Status perkawinan

Kawin 1 kali

kawin usia 22 tahun

lama menikah 1 tahun

i. Pola sehari – hari

- Pola makan dan minum : makan 3 kali/hari dengan 4 sehat 5 sempurna

minum 4 gelas/hari

Pola eliminasi; pasien mengatakan lebih sering BAK dari pada BAB sekitar 7 kali BAK,
dan akhir akhir ini pasien merasakan susah untuk BAB

- Pola istirahat: Tidur 8 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari

- Pola aktivitas; membantu mengajar di madrasah

3. DATA OBJEKTIF

a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum: Baik Kesadaran: compomentis

Tensi 118/ 73 mmHg Nadi 90 x/menit

Suhu 36 C. Pernafasan18 x/menit

BB 69 Kg TB 155cm LILA 24 cm IMT: 28,7
b. Pemeriksaan fisik
Mata : konjungtiva normal sklera normal tidak terjadi pandangan kabur ,

Mulut : keadaan gigi baik, bibir tidak pucat

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thiroid

Dada / Payudara : simetris, putting susu menonjol

Abdomen : Auskulltasi (DBN), palpasi (supel) TFU 29 cm, tidak ada luka bekas operasi

Palpasi: leopold 1 : TFU 29 cm dengan tiga jari diatas pusar dan teraba bokong bayi .

Leopold 2 : letak punggung bayi berada disebelah kanan ibu (puka) dengan terasa

panjang memanjang keras seperti papan

Leopold 3 : teraba bagian kepala bayi terdapat dibawah rahim ibu

Leopold 4 : penurunan kepala bayi belum masuk pada jalan lahir (divergen)

TBJ : 27,2 kg

Auskultasi : DJJ 130 x/m, reguler

His / kontraksi: perut terasa kencang kencang

Ekstremitas atas dan bawah : tungkai simetri ,tidak ada oedema, reflex

Patella positif, tidak ada varises

b. Pemeriksaan penunjang

- USG pada tanggal 25 mei 2023.

4. ANALISA DATA

GIP0000, usia kehamilan 42 minggu, dengan KU baik, kepala bayi terletak di bagian
bawah rahim ibu tetapi belum masuk jalan rahin ibu.
5. PENATALAKSANAAN
Berisi tindakan kebidanan yang dilaksanakan mengacu pada permasalahan dan evaluasi
yang didapat :
a. Memberikan informasi hasil pemeriksaan
Memberikan hasil informasi secara akurat sesuai dengan hasil pemeriksaan
yang ada.
b. Jelaskan tujuan dan tindakan yang dilakukan
Menjaga kelangsungan hidup dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan
bayinya, melalui berbagai upaya terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yang
seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat
yang diinginkan.
c. Memfasilitasi inform consent / inform choice
Mengevaluasi kesejahteraan ibu meliputi pemberian dukungan dan mendengarkan keluhan
ibu, menjaga privasi ibu.
d. Penanganan keluhan
Jika ibu tampak gelisah atau kesakitan ajarkan teknik bernapas dengan baik, jika di tempat
tidur sarankan ibu hamil untuk miring kekiri.
e. HE / KIE
Meningkatkan pengetahuan, meletakkan dasar bagi mekanisme sosio cultural yang dapat
menjamin berlangsungnya proses penerimaan. Untuk mendorong terjadinya proses
perubahan perilaku kearah yang positif, sikap dan praktik masyarakat (klien) secara wajar
sehingga masyarakat melaksanakannya secara benar sebagai perilaku yang sehat dan
bertanggung jawab.
f. Kolaborasi
Asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien dengan tanggung jawab bersama semua
pemberi pelayanan yang terlibat.
g. Jadwal kunjungan
Membuat jadwal kunjungan rutin dengan ibu hamil, dengan minimal 6 kali kunjungan
Trimester I : 2 kali kunjungan ANC
Trimester II : 1 kali kunjungan ANC
Trimester III : 3 kali kunjungan ANC