ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL PADA NY.

P DENGAN DIAGNOSA MEDIS PRESBO G3P1A1

HAMIL 38 MGG 2 HARI DALAM PERSALINAN KALA 1 FASE LATEN DI RUANG EDELWEIS
RSUD Krt. SETJONEGORO WONOSOBO

Disusun oleh :
 Agesti Andiyani 202202165
 Agustina Nugraheni 202202259
 Alvina Khairunnisa
 Arum Ningtyas 202202169
 Aslamiah 202202170
 Chuzaemah 202202252
 Dika Hartanto 202202176
 Dwi salamah 202202178
 Dwiyan Rohman Chawazi 202202251
 Lailatul Karimah 202202204
 Lilis Sugiyanti 202202206
 Rizki Cahyaningrum 202202255
 Sri Sulamtati 202202229
 Tiara Lufita Sari 202202233
 Titien Ages Setyaningsih 202202234
 Umi Nur H 202202239
 Vicilya Maydha Thasa 202202242
 Wahyu Indrawati 202202244
 Bintang Primadani 202202171
 Desty Pretty Nurazah Aziz 202202174
 Ely Faizah 202202182
 Endah Catur R 202202184
 Fara Elysia M 202202188
 Hadi Purnawan 202202266
 Harvian Wigananta 202202192
 Hernianti 202202194
 Hilmi Nur Aziz 202202197
 Ikhda Djunaedi 202202198
 Isnaeni Nurhidayah 202202200
 Ithoat 202202261
 Lusiana Izza R 202202253
 Naurah Nadzifah 202202212
 Nur Febriyani 202202214
 Siti Fatimah 202202226

Program Studi S1 Keperawatan

Universitas Muhammadiyah Gombong

Tahun 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL PADA NY. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS PRESBO G3P1A1
HAMIL 38 MGG 2 HARI DALAM PERSALINAN KALA 1 FASE LATEN DI RUANG EDELWEIS
RSUD Krt. SETJONEGORO WONOSOBO

PENGKAJIAN PRENATAL

Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2023

Nama Pengkaji :F
Ruang : Kamar Bersalin
Waktu Pengkajian : Jam 20.00 WIB
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. P
Tempat tanggal lahir : Wonosobo, 18 Desember 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kemiriombo 01/03 Karangsambung Kalibawang
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 22 Maret 2023 Jam 19.45 WIB
No RM : 8XXXXX
Diagnosa Medik : Presbo G3P1A1 Hamil 38 Minggu 2 hari dalam persalinan kala 1 fase
laten

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Tempat tanggal lahir : Wonosobo, 25 April 1990
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kemiriombo 01/03 Karangsambung Kalibawang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Pabrik
C. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan kenceng-kenceng bagian perut
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien datang Rujukan Puskesmas Kalibawang G3P1A1 Umur kehamilan 38 minggu 2 hari dengan
presbo, mengeluh kenceng-kenceng sejak jam 18.00 keluar cairan dari jalan lahir ngepyok warna
keruh. Gerakan janin (+)
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit di masa lalunya. Pasien sebelumnya
belum pernah dirawat di Rumah Sakit. Anak pertama melahirkan secara normal di bidan. Presentasi
bokong di kehamilan ini.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti Hipertensi, DM dan Jantung
maupun penyakit menular.
G. GENOGRAM

c v

c
`
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal satu rumah
H. RIWAYAT GINEKOLOGI
Riwayat menstruasi
 Menarche usia 12 tahun
 Siklus 28 hari Lama 5-7 hari secara teratur
 Sifat darah kental
 Keluhan tidak ada

I. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Keadaan Bayi Masalah
No Tahun Jenis Persalinan Penolong JK
Waktu Lahir Kehamilan
1. 2017 Spontan Bidan Laki-laki Sehat -
2. 2021 Abortus - - - ya
3. 2023 Hamil ini
4.

5.

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : 2 tahun

RIWAYAT KB
Pasien mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan sekali
J. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
HPHT : 28 Juni 2022
Taksiran partus : 5 April 2023
BB sebelum hamil : 46 Kg
TB sebelum hamil : 153 Cm
TD BB / TB TFU Letak/ DJJ Usia Gestasi Keluhan Data Lain
Presentasi
Janin
58 Kg/153 27 Cm Bokong 150x/mnt 38mg2 hari Tidak ada -
Cm

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Keadaan mental :..Baik
 Adaptasi psikologis : Menerima kehamilannya
Penerimaan terhadap kehamilan : Ya
Masalah khusus : -.
L. POLA HIDUP YANG MENINGKATKAN RESIKO KEHAMILAN : Tidak ada
M. PERSIAPAN PERSALINAN :
 Senam hamil : Dikehamilannya sekarang pasien tidak pernah melakukan senam hamil
 Rencana tempat melahirkan : di puskesmas
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : sudah siap
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : sudah siap
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan : pasien
mengatakan bila terasa mulai kenceng-kenceng daerah punggung meminta untuk di pijat
 Perawatan payudara : sejak usia kehamilan 8 bulan pasien merawat payudara dengan cara
dibersihkan dengan minyak baby oil
N. OBAT-OBATAN YANG DIKOSUMSI SAAT INI
Vitamin C, asam folat dan Vitamin B6
O. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan adalah segalanya. Pasien mengatakan menjaga kesehatannya
sesuai dengan saran dari bidan saat kontrol.
2. Pola Nurtisi –Metabolik
Pasien mengatakan sebelum dan selama di rumah sakit nafsu makan baik menu nasi lauk pauk
sayur dan buah, makan sehari 3 x ditambah air minum habis 5 gelas/hari
3. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan sebelum dan selama di Rumah sakit BAB dan BAK lancar
4. Pola Latihan-Aktivitas
Aktifitas-sehari-hari pasien mandiri baik sebelum dan selama di rumah sakit
5. Pola Kognitif Perseptual
Status mental pasien sadar, orientasi baik, bicara normal, bahasa yang digunakan bahasa jawa,
tidak ada gangguan penglihatan maupun pendengaran
6. Pola Istirahat-Tidur
Pasien mengatakan tidur kurang lebih 5-8 jam perhari, di trimester terakhir ini kadang
terbangun di malam hari karena perutnya sudah semakin besar dan tidak nyaman
 7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri
Pasien mengatakan bangga sebagai ibu dari anak-anaknya dan bangga mempunyai suami yang
baik
8. Pola Peran dan Hubungan
Peran pasien dalam keluarag sebagai ibu rumah tangga, pasien mengatakan sangat sayang
kepada anak-anaknya
9. Pola Reproduksi/Seksual
Pasien mengatakan pernah KB suntik, hubungan intim dengan suami akhir kehamilan ini jarang
karena tidak nyaman perutnya semakin membesar.
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
Pasien mengatakan apabila ada masalah diselesaikan dengan suami sebagai orang terdekat
11. Pola Keyakinan Dan Nilai
Pasien beragama Islam beribadah sholat 5 waktu
P. PEMERIKSAAN FISIK
Status obstetrik : G3 P1 A1 H 38 minggu 2 Hari
Keadaan umum : Baik Kesadaran CM
BB / TB : 58kg/153 cm
Tanda vital :
Tekanan darah 127/79 mmHg. Nadi 112 x / menit
Suhu 36,5o C Pernafasan 22 x / menit
Kepala leher
Kepala : Mesochepal, rambut lurus, hitam, bersih
Mata : Simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Hidung : Simetris, tak ada polip
Mulut : Bersih, sariawan(-)
Telinga : Simetris, bersih, seumen(-) pendengaran baik
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid(-)
Masalah khusus: -
Dada
Jantung : Bunyi S1 S2 reguler
Paru : Simetris, retraksi(-)suara vesikuler
Payudara : Simetris,aerola mamae(+) berwarna kecoklatan
 Puting susu : Menonjol warna coklat
Pengeluaran ASI : Asi (+)
Masalah khusus: -
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus : 29 Cm , Kontraksi : ya / tidak
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
kiri : punggung/bagian/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
penurunan kepala : sudah/belum
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
Lineanigra : Ada
Striae : Ada
Fungsi pencernaan : Baik
Masalah khusus :-
Perineum dan Genital
Vagina : varises : ya / tidak
Kebutuhan :-
Keputihan :-
Jenis/warna : -
Konsistensi :-
Bau :-
Hemorrhoid derajat.-.lokasi. - nyeri : ya / tidak
Masalah khusus :-
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya / tidak, lokasi.
Varises : ya / tidak, lokasi
Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak, lokasi
 Varises : ya / tidak, lokasi
Reflek patela : + / - jika ada : +1 / +2 / +3
Masalah khusus :-

Q. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl 22 Maret 2023 Tgl 23 Maret 2023
Hemoglobin : 11,4 g/dl Hemoglobin : 12,8 g/dl
Leukosit : 8,5 10^3/ul Leukosit : 15,3 10^3/ul
Trombosit :163 10^3/ul Trombosit : 169 10^3/ul
Pt : 9,9 Detik
Aptt : 27,3 Detik
Gds : 80 mg/dl
Sgot : 21,0
Sgpt : 9,2
USG : Janin tunggal hidup intra uterin memanjang presbo DJJ (+) gerakan (+) Placenta
di fundus TBJ 2897 gram Air ketuban (+)
R. PROGRAM TERAPI
Infus RL 20 tpm, Siapkan alat partus, pimpin persalinan bracht

S. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
22/03/2023 DS : Pasien mengatakan kenceng- Nyeri Melahirkan Dilatasi serviks
Jam 20.00 WIB kenceng di bagian perut D.0079

DO: TD : 127/79 mmhg

Nadi : 112 x/mnt suhu : 36,5°C RR :
22x/mnt tampak menahan nyeri, His 3-4
X 10 menit 40 detik VT : pembukaan 3
cm DJJ 150x/mnt
22/03/2023 DS : Pasien mengatakan ingin Kesiapan Status kesehatan
Jam 20.00 WIB persalinannya lancar persalinan D.0070 ibu dan janin sehat
DO : Pasien tampak gelisah, pasien
terlihat proaktif jalan-jalan

T. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Rabu, 22 Maret 2023
1. Nyeri melahirkan b.d Dilatasi serviks
2. Kesiapan persalinan b.d Status kesehatan ibu dan janin sehat

U. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. P
Ruang : Kamar Bersalin

Tgl/Jam No. DP Tujuan dan Hasil yang diharapkan/Kriteria Intervensi TTD&

Hasil Nama
22/03/20 1 Setelah diberikan asuhan keperawatan Managemen Nyeri
23 selama 30 menit diharapkan tingkat nyeri dan Observasi
Jam 20.10 kontrol nyeri meningkat, dengan kriteria hasil 1. Monitor tanda-
WIB : tanda vital
1.Tingkat nyeri(L.08066) 2. Identifikasi
a. Keluhan nyeri meningkat karakteristik, durasi,
b. Meringis meningkat frekuensi, intensitas
2. Kontrol nyeri(L.08063) nyeri
Dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi faktor
a.Melaporkan nyeri terkontrol meningkat yang memperberat
b.Kemampuan mengenali onset nyeri dan memperingan
meningkat nyeri
c.Kemampuan mengenali penyebab nyeri 4. Monitor denyut
meningkat jantung janin, his,
 d. Kemampuan menggunakan teknik non vagina toucher(VT),
farmakologi meningkat status porsio,warna
air ketuban
Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri( misal suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi
Jelaskan penyebab.
Periode dan pemicu
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu

22/03/20 2 Setelah diberikan asuhan keperawatan Perawatan Persalinan

23 selama 30 menit diharapkan status Observasi
Jam 20.10 intrapartum membaik (L.07060). dengan 1. Identifikasi kondisi
WIB kriteria hasil : proses persalinan
1.Koping terhadap ketidaknyamanan 2. Monitor kondisi
persalinan meningkat fisik dan psikologis
2. Memanfaatkan teknik untuk menfasilitasi pasien
persalinan meningkat 3. Monitor
3. Dilatasi seviks meningkat kesejahteraan
ibu(mis. TTV,
kontraksi: lama,
frekuensi dan
kekuatan)
4. Monitor
kesejahteraan
janin(gerak janin 10 x
dalam 12 jam)secara
berkelanjutan(DJJ dan
volume air ketuban
5. Monitor kemajuan
persalinan
Terapeutik
Berikan metode
alternatif penghilang
rasa sakit (mis.pijat,
aromaterapi,
hipnosis)
Edukasi
1. Jelaskan prosedur
pertolongan
persalinan
2. Informasikan
kemajuan persalinan
3. Ajarkan teknik
relaksasi
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. P
Ruang : Kamar Bersalin

Tgl/Jam No. DP Tindakan / Implementasi Respon TTD&

Nama
22/03/20 1 Memonitor tanda-tanda vital TD : 110/70 mmhg HR : 116
23 x/mnt RR : 22x/mnt suhu :
Jam 37°C
20.15
WIB 1 Mengidentifikasi karakteristik, P : Nyeri
durasi, frekuensi, intensitas nyeri Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : di perut menjalar sampai
pinggang
S:5
T : Nyeri dirasakan ketika
kontraksi, hilang timbul

Jam 20.20 1 Memonitor denyut jantung janin, DJJ 151x/mnt, his 2-3X 10
WIB his, vagina toucher(VT), status menit 40 detik, VT pembukaan
porsio,warna air ketuban 6 cm, portio tipis, air ketuban
keruh

2 Memberikan metode alternatif Suami pasien mampu

menghilangkan rasa sakit melakukan pijat di daerah
pinggang pasien

2 Mengajarkan teknik relaksasi Pasien mampu melakukan

nafas dalam dengan baik
W. EVALUASI
Nama Klien : Ny.P
Ruang : Kamar Bersalin

Tgl/Jam No. DP Perkembangan TTD&

(SOAP) Nama
22/03/2023 1 S : Pasien mengatakan nyeri perut berkurang Skala nyeri 3
Jam 20.30 O : Pasien tampak lebih rileks TD : 120/70 mmhg HR : 80 x/mnt
WIB suhu : 37°C
A : Nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

22/03/2023 2 S : Pasien mengatakan lega persalinannya berjalan dengan lancar

Jam 20.40 O : Pasien tampak tenang dan bahagia
WIB A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
 LAPORAN PERSALINAN

A. PENGKAJIAN AWAL
 Tanggal 22 Maret 2023 Jam 20.00 WIB
 Tanda-tanda vital : TD 127/79mmHg, Nadi 112x / menit, Suhu 36,5oC, P 22 x / menit
 Pemeriksaan palpasi abdomen teraba janin tunggal intra uterin memanjang presbo TFU
29 cm His(+)
 Hasil pemeriksaan dalam VT pembukaan 3 cm, serviks lunak, teraba sacrum,
meconeum(+)
 Persiapan perineum heacting
 Dilakukan klisma (ya / tidak), jelaskan
 Pengeluaran pervaginam 50 cc
 Perdarahan pervaginam (ya / tidak), jelaskan
 Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) 3-4 X/10 menit/40 detik
 Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) …151 x/mnt, kualitas kuat
 Status janin (hidup / tidak, jumlah, presentasi) janin hidup tunggal, presentasi bokong
B. KALA PERSALINAN
KALA I
 Ketuban pecah sejak jam 18.00 WIB mules sejak jam 18,00 WIB
 Mulai persalinan : tanggal 22/03/2023 jam 20.30 WIB
 Tanda dan gejala : kontraksi uterus teratur dan kuat, pembukaan lengkap 10 cm
 Tanda-tanda vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 116 x / menit, Suhu 37.oC, P 22 x / menit
 Kep persalinan Keadaan psikososial pasien cemas dan takut
 Masalah keperawatan :
o Nyeri melahirkan b.d Dilatasi servik
o Ansietas b.d Krisis situasional
 Tindakan : Identifikasi saat tingkat ansietas berubah, Relaksasi nafas dalam, massage
pinggang
 Pengobatan: Infus RL 20 tpm
 Observasi kemajuan persalinan :
 Tanggal / Kontraksi Uterus DJJ Ket.
jam
22/03/2023 3-4 X 10 menit 40 151 x/mnt Pembukaan 3 cm
Jam 20.00 detik
WIB

22/03/2023 2-3 X /10 menit 30 150 x/mnt Pembukaan lengkap

Jam 20.30 detik
WIB

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
22/03/2023 DS : Pasien mengatakan kenceng- Nyeri Melahirkan Dilatasi serviks
Jam 20.00 WIB kenceng di bagian perut D.0079

DO: P : Nyeri
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : di perut menjalar sampai pinggang
S:5
T : Nyeri dirasakan ketika kontraksi,
hilang timbul
TD : 127/79 mmhg
Nadi : 112 x/mnt suhu : 36,5°C RR :
22x/mnt tampak menahan nyeri, His 3-4
X 10 menit 40 detik VT : pembukaan 3
cm DJJ 150x/mnt

22/03/2023 DS : Pasien mengatakan cemas karena Ansietas D.0080 Krisis situasional

Jam 20.00 WIB akan melahirkan posisi terbawah bokong
DO: TD : 127/79 mmhg
Nadi : 112 x/mnt suhu : 36,5°C RR :
22x/mnt tampak cemas dan gelisah, His
3-4 X10 menit 40 detik VT : pembukaan
3 cm DJJ 150x/mnt

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Rabu, 22/03/2023
 Nyeri Melahirkan D.0079 b.d Dilatasi serviks
 Ansietas D.0080 b.d Krisis situasional
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. P
Ruang : Kamar Bersalin

Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&

DP diharapkan/Kriteria Hasil Nama
22/03/20 1 Setelah diberikan asuhan Managemen Nyeri
23 keperawatan selama 10 menit Observasi
Jam 20.10 diharapkan tingkat nyeri dan 1. Monitor tanda-tanda vital
WIB kontrol nyeri meningkat, dengan 2. Identifikasi karakteristik,
kriteria hasil : durasi, frekuensi, intensitas nyeri
1.Tingkat nyeri(L.08066) 3. Identifikasi faktor yang
a. Keluhan nyeri meningkat memperberat dan memperingan
b. Meringis meningkat nyeri
2. Kontrol nyeri(L.08063) 4. Monitor denyut jantung janin,
Dengan kriteria hasil : his, vagina toucher(VT), status
a.Melaporkan nyeri terkontrol porsio,warna air ketuban
meningkat Terapeutik
 b.Kemampuan mengenali onset 1. Berikan teknik nonfarmakologi
nyeri meningkat untuk mengurangi rasa nyeri
c.Kemampuan mengenali 2. Kontrol lingkungan yang
penyebab nyeri meningkat memperberat rasa nyeri( misal
d. Kemampuan menggunakan suhu ruangan, pencahayaan,
teknik non farmakologi kebisingan)
meningkat 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
Jelaskan penyebab. Periode dan
pemicu nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu

22/03/20 2 Setelah diberikan asuhan Reduksi Ansietas

23 Jam keperawatan selama 10 menit
20.10 diharapkan tingkat ansietas 1.Identifikasi saat tingkat ansietas
WIB menurun dengan kriteria hasil :
Tingkat Ansietas L.09093
a. Verbalisasi kebingungan
menurun
b. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi menurun
c. Perilaku gelisah menurun
d. Perilaku tegang menurun
Observasi
berubah (mis.kondisi, waktu,
stressor)
2.Identifikasi mengambil
keputusan
3.Monitor tanda-tanda
ansietas( verbal dan nonverbal)
Terapeutik
1.Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
2.Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan
3.Pahami situasi yang membuat
ansietas
4.Dengarkan dengan penuh
perhatian
5.Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
2.Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan
dan prognosis
3.Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
4.Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
5.Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
ansietas, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. P
Ruang : Kamar Bersalin

Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&

DP Nama
22/03/202 1 Memonitor tanda-tanda vital TD : 110/70 mmhg HR : 96
3 x/mnt RR : 22x/mnt suhu :
Jam 20.10 37°C
WIB
1 Mengidentifikasi karakteristik, P : Nyeri
durasi, frekuensi, intensitas nyeri Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : di perut menjalar
sampai pinggang
S:5
T : Nyeri dirasakan ketika
kontraksi, hilang timbul

Jam 20.15 1 Memonitor denyut jantung janin, DJJ 151x/mnt, his 2-3X 10
WIB his, vagina toucher(VT), status menit 40 detik, VT
porsio,warna air ketuban pembukaan 6 cm, portio
tipis, air ketuban keruh

2 Memonitor tanda-tanda ansietas Pasien tampak cemas dan

gelisah

2 Mengidentifikasi mengambil Pasien dan keluarga sudah

keputusan mengambil keputusan
persalinan dengan
pervaginam
 2 Menemani pasien untuk mengurangi Pasien mulai tenang
kecemasan

2 Menjelaskan prosedur termasuk Pasien mengerti dan

sensasi yang dialami kooperatif

2 Menganjurkan keluarga untuk tetap Suami menemani dan

bersama pasien berada di samping pasien

2 Melatih teknik relaksasi Pasien melakukan teknik

relaksasi nafas dalam

EVALUASI
Nama Klien : Ny. P
Ruang : Kamar Bersalin
Tgl/Jam No. DP Perkembangan TTD&
(SOAP) Nama
22/03/2023 1 S : Pasien mengatakan nyeri perut berkurang Skala nyeri 3
Jam 20.20 WIB O : Pasien tampak lebih rileks TD : 120/70 mmhg HR : 80
x/mnt suhu : 37°C
A : Nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

22/03/2023 2 S : Pasien mengatakan lega dan cemas berkurang

Jam 20.30 WIB O: Ekspresi wajah rileks, TD : 120/70 HR : 96x/mnt RR :
20x/mnt suhu : 37°C
A : Ansietas teratasi
P : Hentikan Intervensi
II. KALA II
o Kala II dimulai : tanggal 22/03/2023 jam 20.40 WIB
o Tanda-tanda vital : TD 120/70 mmHg, Nadi 96 x / menit, Suhu 37 oC, P 20.x / menit
o Lama kala II : jam 5 menit 0 detik
o Tanda dan gejala pembukaan serviks lengkap, terdapat bagian bokong di introitas
vagina, kontraksi semakin kuat, peningkatan tekanan pada rektum dan vagina, perineum
menonjol
o Jelaskan upaya meneran yaitu pasien ingin meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi
o Pendamping saat melahirkan suami
o Gawat janin :
 Miringkan ibu ke sisi kiri
 Minta ibu menarik napas
 Episiotomy
o Keadaan psikososial lemah dan takut
o Masalah Keperawatan Nyeri persalinan b.d Dilatasi servik
o Tindakan : beritahukan pada ibu bahwa hanya dorongan alamiahnya yang
mengisyaratkan ia untuk meneran dan kemudian beristirahat diantara kontraksi. Ibu
dapat memilih posisi yang nyaman, baik berdiri, berjongkok, atau miring yang dapat
mempersingkat kala II
o CATATAN KELAHIRAN
Bayi lahir jam : 20.40 WIB
Nilai APGAR menit 7/9
 Perineum (utuh / episiotomi / ruptur), jika ruptur, tingkat grade 2
Bonding ibu dan bayi dilakukan
Tanda-tanda vital : TD 130/84mmHg, Nadi 98x / menit, Suh 37oC, Rr 24x / menit
Pengobatan : Infus RL 20 tpm
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
22/03/2023 DS : Pasien mengatakan perutnya terasa Nyeri melahirkan Pengeluaran janin
Jam 20.30 nyeri dan ingin mengejan D.0079
WIB
DO: P : Nyeri
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : di perut menjalar sampai pinggang
S:5
T : Nyeri dirasakan ketika kontraksi,
hilang timbul
ekspresi wajah tampak menahan nyeri,
meringis(+) wajah tampak memerah,
uterus membulat
TD 130/84 mmhg HR 114 x/mnt suhu
37°C P 24x/mnt

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : _Rabu, 22 Maret 2023

1.Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : _Ny. P
Ruang : _Kamar Bersalin
Tgl/Jam No. DP Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&
diharapkan/Kriteria Hasil Nama
22/03/20 1 Setelah diberikan asuhan 1.Managemen Nyeri
23 keperawatan selama 30 menit Observasi
Jam 20.30 diharapkan tingkat nyeri dan kontrol 1) Monitor tanda-tanda vital
WIB nyeri meningkat, dengan kriteria 2) Identifikasi karakteristik,
hasil : durasi, frekuensi, intensitas
1.Tingkat nyeri nyeri
a. Keluhan nyeri meningkat 3) Identifikasi faktor yang
b. Meringis meningkat memperberat dan
2. Kontrol nyeri memperingan nyeri
Dengan kriteria hasil : 4) Monitor denyut jantung
a.Melaporkan nyeri terkontrol janin, his, vagina
meningkat toucher(VT), status
b.Kemampuan mengenali onset porsio,warna air ketuban.
nyeri meningkat Terapeutik
c.Kemampuan mengenali penyebab 1. Berikan teknik
nyeri meningkat nonfarmakologi untuk
d. Kemampuan menggunakan teknik mengurangi rasa nyeri
non farmakologi meningkat 2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa
1. nyeri( misal suhu ruangan,
a. pencahayaan, kebisingan)
Mela
3. Fasilitasi istirahat dan
2. tidur
Tingkat
Edukasi
Jelaskan penyebab. Periode
dan pemicu nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : _Ny. P
Ruang : _Kamar Bersalin

Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&

DP Nama
22/03/2023 1 Memonitor tanda-tanda vital TD : 130/84 mmhg
Jam 20.35 HR : 96 x/mnt RR :
WIB 20x/mnt suhu : 37°C

Mengidentifikasi karakteristik, durasi, P : Nyeri

frekuensi, intensitas nyeri Q : seperti diremas-
remas
R :di perut menjalar
sampai pinggang
S:5
T :hilang timbul

Monitor denyut jantung janin, his, DJJ 150 x/menit

vagina toucher(VT), status kontraksi kuat, VT
porsio,warna air ketuban pembukaan lengkap
porsio tipis ketuban
keruh

Memberikan teknik non farmakologi Pasien melakukan

untuk mengurangi nyeri tarik nafas dalam
beberapa saat
sebelum mengejan
EVALUASI
Nama Klien : Ny. P
Ruang : _Kamar Bersalin

Tgl/Jam No. DP Perkembangan TTD&

(SOAP) Nama
22/03/20 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
23 Jam O : Ekspresi wajah tampak lebih rileks Skala nyeri 4 TD : 120/70
20.40 mmhg HR : 90x/ menit RR : 20x/ menit suhu : 37 °C
WIB A : Nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

III. KALA III

Lama Kala III 5 menit
Tanda dan gejala perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri, tali pusat memanjang, adanya
semburan darah
Plasenta lahir jam 20.45 WIB
Cara lahir plasenta lahir spontan lengkap
Karakteristik plasenta : Ukuran 22cm x 15cm x 15cm
Panjang tali pusat : 22cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
Kelainan : Tidak ada
o Jumlah Perdarahan 50 .ml
o Peregangan tali pusat terkendali
Keadaan psikososial : cemas
Masalah Keperawatan Ketidaknyamanan pasca partum
Tindakan : Relaksasi nafas dalam
Pengobatan : Pemberian Oxytocin 10 ui (IM)

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
22/03/2023 DS : Pasien mengatakan perut terasa mulas Ketidaknyamanan Involusi uterus
Jam 20.40 pasca partum
D.0075
DO: Pasien tampak meringis. Terdapat
kontraksi uterus TD : 138/84 mmhg HR :115
x/mnt RR : 22x/menit Suhu 37°C

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Rabu, 22 Maret 2023
1. Ketidaknyamanan pasca partum D.0075 b.d involusi uterus

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. P
Ruang : Kamar Bersalin

Tgl/Jam No. DP Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&

diharapkan/Kriteria Hasil Nama
22/03/2023 1 Setelah diberikan asuhan Perawatan pasca persalinan
Jam 20.45 keperawatan selama 30 menit I.07225
diharapkan Status kenyamanan Tindakan
pascapartum meningkat dengan Observasi
kriteria hasil : 1.Monitor tanda-tanda vital
Keluhan tidak nyaman meningkat 2.Monitor keadaan lokia
Meringis meningkat (mis.warna,jumlah,bau dan
Kontraksi uterus menurun bekuan)
3.Periksa perineum atau
robekan
4.Monitor Nyeri
5.Identifikasi adanya masalah
adaptasi psikologis ibu
postpartum
Terapeutik
1.Kosongkan kandung kemih
sebelum pemeriksaan
2.Masase fundus sampai
kontraksi kuat
3.Dukung ibu untuk
melakukan ambulasi dini
Edukasi
1.Jelaskan tanda bahaya nifas
pada ibu dan keluarga
2.Ajarkan perawatan
perineum yang tepat
3.Ajarkan ibu mengatasi nyeri
secara nonfarmakologis
Kolaborasi
1.Rujuk ke konselor laktasi,
jika perlu
1.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. P
Ruang : Kamar Bersalin

Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&

DP Nama
22/03/2023 1 Memonitor tanda-tanda vital TD : TD : 138/84 mmhg
Jam 20.50 HR :115 x/mnt
RR : 22 x/mnt suhu : 37°C

Memonitor keadaan lokia Warna merah segar, jumlah

50 ml,bau anyir

Jam 20.55 Memonitor nyeri Nyeri masih terasa skala

nyeri 4 hilang timbul

Mengosongkan kandung kemih Kandumg kemih teraba

kosong

Memasase fundus uteri Kontraksi uterus kuat, 2 jari

di bawah pusat

Jam 21.00 Menjelaskan tanda bahaya nifas Pasien dan keluarga paham

Mengajarkan ibu mengatasi nyeri Pasien mampu melakukan

dengan non farmakologis tarik nafas dalam dengan
baik
 Memeriksa robekan perineum Terdapat robekan perineum
grade 2

EVALUASI
Nama Klien : Ny. P
Ruang : Kamar Bersalin

Tgl/Jam No. DP Perkembangan TTD&

(SOAP) Nama
22/03/2023 1 S : Pasien mengatakan perut masih terasa mulas dan nyeri
Jam 21.10 O :Tampak menahan nyeri, masase fundus uetri (+) kontraksi
WIB uterus keras TFU 2 jari di bawah pusat TD : 120/72 mmhg HR :
80/ menit skala nyeri 4 hilang timbul
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 IV. KALA IV
Pemantauan persalinan Kala IV
Jam ke Waktu TD Nadi suhu TFU Kontraksi Kandung Perdara
Uterus Kemih han

15’ 20.55 125/75 85 36,3 2 jr bwh keras kosong 10 ml

pusat
15’ 21.10 120/72 80 36,3 2 jr bwh keras kosong 10 ml
pusat
15’ 21.25 125/75 80 36,3 2 jr bwh keras kosong 10 ml
pusat
15’ 21.40 125/75 85 36,3 2 jr bwh keras kosong 10 ml
pusat
15’ 22.10 125/75 85 36,3 2 jr bwh keras kosong 10 ml
pusat
15’ 22.40 125/75 85 36,3 2 jr bwh keras kosong 10 ml
pusat

Bonding ibu dan bayi dilakukan :

Tindakan Inisiasi menyusui dini
BAYI
 Bayi lahir tanggal / jam 22/03/2023 Jam 20.40
 Jenis kelamin Perempuan
 Nilai APGAR…7’9”
 BB / PB / lingkar kepala bayi 2950 .gram…45 cm
 LD/LL/LK33cm18cm33cm
 Karakteristik khusus bayi…kepala bentuk mesochepal
 Kaput : suksedaneum / cephalhematom
 Suhu 36,6o C
 NadI 146x/menit
  Respiratory Rate 48x/menit
 Anus : berlubang / tertutup
 Perawatan tali pusat : perawatan tali pusat terbuka
 Perawatan mata : …Salp mata extra 1 x pemberian ………………………………..
 Pemberian ASI < 1 jam
Pengobatan ibu :
Therapy oral :
Amoxixillin 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
SF 1x1
Retinol 1 x 1

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
22/03/2023 DS : Pasien mengatakan nyeri pasca Nyeri akut D.0077 Agen pencedera
Jam 21.40 melahirkan fisik
WIB P : Nyeri
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : di perineum
S:4
T : bertambah jika bergerak dan
berkurang jika beristirahat
DO : Pasien tampak meringis, tampak
jahitan di perineum

Jam 21.40 DS :Pasien mengatakan terdapat luka Resiko infeksi 0142 Efek prosedur
WIB jalan lahir invasif
DO: robekan perineum(+) terdapat
jahitan di perineum,
udem(-)pus(-)jahitan belum menyatu,
warna kemerahan(-)tanda- tanda
 infeksi(-)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Rabu, 22/03/2023
Resiko Infeksi 0142 b.d Efek prosedur invasif

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.P
Ruang : Kamar Bersalin
Tgl/Jam No. DP Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&
diharapkan/Kriteria Hasil Nama
22/03/2023 1 Setelah diberikan asuhan 1.Managemen Nyeri
Jam 21.40 keperawatan selama 30 menit Observasi
WIB diharapkan tingkat nyeri dan kontrol 1) Monitor tanda-
nyeri meningkat, dengan kriteria tanda vital
hasil : 2) Identifikasi
1.Tingkat nyeri karakteristik, durasi,
a. Keluhan nyeri meningkat frekuensi, intensitas
b. Meringis meningkat nyeri
2. Kontrol nyeri 3) Identifikasi faktor
Dengan kriteria hasil : yang memperberat
a.Melaporkan nyeri terkontrol dan memperingan
meningkat nyeri
b.Kemampuan mengenali onset nyeri 4) Monitor denyut
meningkat jantung janin, his,
c.Kemampuan mengenali penyebab vagina toucher(VT),
nyeri meningkat status porsio,warna
d. Kemampuan menggunakan teknik air ketuban.
non farmakologi meningkat Terapeutik
1. Berikan teknik
 nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri( misal suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi
Jelaskan penyebab.
Periode dan pemicu
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu

22/03/2023 2 Setelah diberikan asuhan Perawatan perineum

Jam 21.40 keperawatan selama 30 menit Observasi
WIB diharapkan tingkat infeksi menurun 1.Inspeksi insisi atau
dengan ktriteria hasil : robekan perineum
1.Demam menurun Terapeutik
2.Kemerahan menurun 1.Fasilitasi dalam
3.Nyeri menurun membersihkan
4.Bengkak menurum perineum
2.pertahankan
perineum tetap kering
3.Berikan posisi
nyaman
4.Berikan kompres es,
jika perlu
 5.Berikan area
perineum secara
teratur
6.Berikan pembalut
yang menyerap cairan
Edukasi
Ajarkan pasien dan
keluarga
mengobservasi tanda
abnormal pada
perineum(mis.infeksi,
kemerahan,
pengeluaran cairan
yang abnormal
Kolaborasi
1.Kolaborasi
pemberian anti
inflamasi, jika perlu
2.Kolaborasi
pemberian analgesik,
jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.P
Ruang : Kamar bersalin
Tgl/Jam No. DP Tindakan / Implementasi Respon TTD&
Nama
22/03/2023 1 Memonitor tanda-tanda vital TD : TD : 125/75 mmhg HR :85
Jam 21.45 x/mnt
WIB RR : 20 x/mnt suhu : 37°C

Mengidentifikasi P : Nyeri
karakteristik, durasi, Q : seperti diremas-remas
frekuensi, intensitas nyeri R : luka jahit perineum
S:4
T :hilang timbul

Memberikan teknik non Pasien melakukan tarik nafas

farmakologi untuk dalam
mengurangi nyeri

Jam 21.55 2 Menginspeksi insisi atau Terdapat luka jahit episiotomi

WIB robekan perineum delujur

Menfasilitasi dalam Melakukan Vulva Hygiene

membersihkan perineum

.Mempertahankan perineum Perineum kering dan bersih

tetap kering

Memberikan posisi nyaman Posisi pasien sudah nyaman

Memberikan pembalut yang Pembalut terpasang

menyerap cairan
 Mengajarkan pasien dan Pasien dan keluarga paham dan
keluarga mengobservasi mengerti yang sudah diajarkan
tanda abnormal pada petugas
perineum(mis.infeksi,
kemerahan, pengeluaran
cairan yang abnormal

Jam 22.00 Mengkolaborasikan Pasien mendapat terapi asam

pemberian analgesik mefenamat 500 mg dan sudah di
minum

EVALUASI
Nama Klien : Ny. P
Ruang : Kamar Bersalin

Tgl/Jam No. DP Perkembangan TTD&

(SOAP) Nama
22/03/2023 1 S : Pasien mengatakan nyeri jalan lahir masih terasa
Jam 22.30 O : P : Nyeri
Q : seperti diremas-remas
 R : luka jahit perineum
S:4
T :hilang timbul
TD : 120/70 mmhg HR : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt suhu : 37°C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

22/03/2023 2 S : Pasien mengatakan sudah ganti pembalut yang bersih

Jam 22.30 O : Luka jahit perineum(+) kemerahan (-) udem (-) pus(-)jahitan
belum menyatu echymosis (-) tanda-tanda infeksi (-) perineum
bersih
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi