ASUHAN KEBIDANAN

NY. N G2P1A0 USIA KEHAMILAN 37 MINGGU 4 HARI DI IGD PONEK

RSD IDAMAN BANJARBARU

DISUSUN OLEH :
Kelompok MP 2

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEBIDANAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
2021/2022
 BAB III
TINJAUAN KASUS
Hari/Tanggal Pengkajian : 25 Juni 2021
Jam Pengkajian : 10.25 WITA
Ruangan : IGD Ponek RSD Idaman Banjarbaru

SUBJECTIVE DATA
Identitas
Istri (pasien) Suami (penanggung jawab)
Nama : Ny. N Nama : Tn. M
Umur : 22 Tahun Umur : 24 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tukang Bengkel
Alamat : Jl. A. Yani KM.19.500 RT. 10/03, Landasan Ulin Tengah, Liang Anggang
Keluhan Utama
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan kedua dan usia kehamilan sudah 9
bulan. Ibu mengeluh perut terasa mules dari perut menjalar hingga ke pinggang
sejak subuh pukul 05.00 WITA tanggal 25-06-2021, dan disertai keluar lendir
darah dari kemaluan.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang sendiri ke IGD Ponek pada tanggal 25-06-2021, pukul
10.20 WITA bersama suami. Pasein datang atas kemauan sendiri
dikarenakan anak yang pertama dilahirkan dirumah sakit.

Riwayat Haid
HPHT : 04-10-2020
Taksiran Partus : 11-07-2021
Umur Kehamilan : 37 minggu 4 hari
 Riwayat Obstetri G2 P1 A0 hamil 37 minggu 4 hari

Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu memiliki riwayat alergi makanan seafood, ibu tidak sedang dalam pengobatan untuk
penyakit tertentu, ibu tidak memiliki penyakit keturunan dan ibu tidak memiliki riwayat
penyakit menular.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit berat, penyakit keturunan, dan penyakit
menular.
Riwayat Kelainan Ginekologi
Ibu tidak memiliki riwayat kelainan haid, riwayat penyakit kandungan, ataupun riwayat
infeksi menular seksual.

Keadaan Kehamilan Sekarang

Selama ibu hamil pemeriksaan dilakukan di : Puskesmas
Mulai periksa sejak usia kehamilan : 26 minggu
Frekuensi periksa kehamilan : Trimester I : Tidak pernah, Trimester II : 1 kali, Trimester III : 4
kali
Objective Data
Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos menthis
c. Berat badan
Sebelum hamil : 40 kg
Sekarang : 51 kg
d. Tinggi badan : 147 cm
e. LILA : 23 cm (dari Buku KIA)
f. IMT : 23,6 ( Normal)
f. Tanda vital : TD 121/81 mmHg, nadi 102 x/menit, suhu 36 oC, respirasi 22 x/menit

Pemeriksaan Khusus
Inspeksi : dari kepala – genetalia : Normal
Palpasi :
Abdomen : Leopold I : TFU 2 jari dibawah prx (30 cm). Leopold II punggung kanan
Leopold III : presentasi kepala, Leopold IV : divergen, kepala masuk 3/5. TBJ : (30-11) x 155
= 2945 gr. His : 3x dalam 10 menit, lama 35-40 detik. Tungkai : Tidak ada oedema
Auskultasi : DJJ : 147x/menit. Punctum maksimum : Antara pusat dan simfisis bagian kanan
ibu
Pemeriksaan Dalam : Jam pemeriksaan (10. 35 wita)
Keadaan vagina : tidak teraba massa. Arah servik : anterior. Pendataran servik: 80%
Pembukaan servik : 8 cm. Selaput ketuban : Positif. Presentasi : kepala Penurunan presentasi:
Hodge II. Titik penunjuk : Ubun-ubun kecil
Pemeriksaan Penunjang ( Lab RSD Idaman tgl 25 juni 2021 )
Pemeriksaan Laboratorium
Rapid Antibodi : Non Reaktif HB : 11,4 gr/dL
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Golongan Darah : B
 Analisis Data

Diagnosa Kebidanan

G2 P1 A0 Usia Kehamilan 37 minggu 4 hari

inpartu kala I Fase Aktif

Masalah

Tidak ada

Kebutuhan

• Menganjurkan teknik relaksasi

• Memberikan support dan motivasi
• Observasi kemajuan persalinan
 Penatalaksanaan
Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan serta kondisi bayi.
1 Rasional : Pasien berhak mengetahui segala sesuatu yang berkaitan dengan hasil pemeriksaan yaitu tentang
diagnosis, tindakan medik yang akan dilakukan, segala resiko dari tindakkan medik tersebut. (Valery M.P.
Siringoringo et al, 2017)

2 Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG

Rasional : Ibu bersalin perlu diperhatikan kebutuhan cairan, elektrolit dan nutrisi. Hal ini untuk mengantisipasi ibu
mengalami dehidrasi. Dehidrasi dapat menimbulkan ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit dan
berpengaruh terhadap kontraksi uterus. (Mika Oktarina, 2016)

3 Mempersiapkan peralatan pertolongan persalinan dan obat-obatan

Raisional : mempersiapkan alat dalam keadaan siap pakai ( Buku Ajar Asuhan Persalinan, 2020 )

4 menganjurkan ibu untuk melakukan birth ball untuk mengurangi rasa nyeri pada ibu bersalin
Rasional :Penggunaan birth ball selama proses persalinan terbukti dapat mengurangi rasa nyeri yang dapat
membuat persalinan berjalan dengan normal dan nyaman. (Noviyanti dkk, 2020)
Menjelaskan pada ibu rasa mules yang dirasakan disebabkan karena adanya kontraksi, sedangkan rasa nyeri
5 disebabkan karena adanya kepala janin yang semakin turun, hingga menekan syaraf bagian belakang. untuk itu
ibu dianjurkan merubah posisi senyaman mungkin untuk mengurangi rasa nyeri .
Rasional : Agar klien dapat mengetahui dan mengerti apa menyebab nyeri dan dapat beradaptasi dengan
nyeri yang dirasakan. Akupresur juga membantu memproduksi hormon endorpine yang berfungsi mengurangi
rasa sakit. Metode ini tidak memiliki efek samping atau kerugian pada pasien dan dapat dilakukan oleh bidan,
perawat maupun suami selama persalinan, (Jurnal Dyah tepi rahmawati, dkk 2016)
 Lanjutan….
6 Mengajarkan ibu melakukan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi keluhan nyeri yang ibu rasakan
saat terjadinya kontraksi dengan cara usahakan ibu tenang, tarik napas yang dalam melalui hidung dengan
hitungan 1, 2, 3 dan tahan sekitar 5-10 detik kemudian hembuskan napas melalui mulut secara perlahan. Ulangi
sampai nyeri berkurang.
Rasional :Teknik relaksasi membantu mengurangi intesitas nyeri dan dapat meningkatkan ventilasi paru serta
oksigenasi dalam darah (Asmah Sukarta, 2016)
Menghadirkan suami dan keluarga untuk memberikan dukungan psikologi pada ibu seperti memberikan kata-
7 kata semangat pada ibu, bahwa ibu bisa melalui masa persalinan ini, dengan sentuhan lembut atau kompres
hangat daerah nyeri.
Rasional : Kehadiran suami dan keluarga akan memberikan rasa tenang,nyaman dan mengurangi rasa nyeri
bagi ibu bersalin (Defianty dkk, 2013)

8 Memberikan kebutuhan nutrisi ibu dengan menganjurkan ibu makan dan minum diantara rasa nyeri, hal ini
berguna untuk tenaga ibu saat proses persalinan .
Rasional :Salah satu upaya yang bisa dilakukan untuk menurunkan resiko ibu bersalin terhadap terjadinya
keterlambatan proses persalinan yaitu dengan memberikan nutrisi yang adekuat yang sesuai dengan kondisi
fisiologis ibu bersalin. (Dian dkk, 2018)

Memberitahukan kepada ibu posisi-posisi yang baik dalam melahirkan seperti : Posisi duduk atau setengah
9 duduk, Posisi jongkok atau setengah berdiri, Posisi merangkak atau berbaring miring ke kiri.
Rasional : Pengaturan posisi adalah salah satu teknik relaksasi karena dapat mengurangi titik tekanan dan
ketegangan otot – otot dasar panggul. (Sulis dkk, 2019)
Mengajarkan kepada ibu cara meneran yang baik dan benar suatu bila datang sakit atau his ibu disuruh
10 menarik napas panjang, kedua tangan menarik pangkal paha, kepala diangkat seolah-olah melihat perut, mulut
ditutup saat mengedan dan beristirahat diantara kontraksi.
 Lanjutan….
 Menganjurkan ibu untuk selalu berdoa untuk kelancaran proses persalinan dan juga untuk kesehatan, keselamatan ibu dan
janin
Rasional : Berdoa positif memang sangat dipercaya dapat menghalau – energi negatif, membebaskan rasa takut, serta
menciptakan harmonis berupa pikiran yang positif dan juga membantu bayi lahir dalam suasana yang tenang dan nyaman.
(Endang dkk, 2019)
 Menyiapkan peralatan bayi seperti bedong, baju, celana, topi, sarung tangan dan kaki
Rasional : agar pada saat bayi sudah lahir bayi akan segera kenakan dengan baju,celana ,topi, kaos kaki tangan dan
bedong. (Fransisca, 2015)
 Menyiapkan tempat resusitasi bayi
Rasional : Sebagai penanganan awal apabila terjadi masalah kegawatdaruratan. (Fajar dkk, 2007)
 Melakukan pemeriksaan setiap 30 menit pada DJJ, His, nadi dan respirasi, dan setiap 4 jam sekali pada pemeriksaan
dalam untuk memantau kemajuan persalinan.
Rasional : Untuk melakukan observasi kemajuan persalinan dan menilai kondisi ibu, serta keadaan kesejahteraan
janin( Minarti,Risnawati, 2020)
 Melakukan pemantauan kala I pada partograf
Rasional : partograf adalah alat bantu untuk memantau kala I suatu persalinan dan informasi untuk keputusan klinik.
(Oktarina,2016)
 Melakukan pendokumentasiapartograf adalah alat bantu untuk memantau kala I suatu persalinan dan informasi untuk
keputusan klinik. (Oktarina,2016)n dalam bentuk SOAP “Pendokumentasian sudah dilakukan”
Rasional : Asuhan yang telah dilakukan harus di catat secara benar, jelas, singkat dan logis dalam suatu metode
pendokumentasian yang dapat mengomonikasikan kepada orang lain mengenai asuhan yang telah dilakukan dan yang di
dalamnya tersirat proses berpikir sistematis seorang bidan dalam menghadapi seorang klien sesuai langkah-langkah dalam
proses manajemen kebidanan ( Hani dkk, 2014 )
Catatan Perkembangan 1 (25-06-2021 11.35 WITA)
S :Ibu mengatakan perut terasa mules dan semakin sering, ibu juga mengatakan ada keluar air dan ada rasa
ingin mengedan.
O:
TTV :
TD : 123/78 mmHg
N : 104 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,2⁰C
SpO2 : 99 %
Inspeksi : Ketuban pecah spontan warna jernih pukul 11.35 WITA
DJJ : 148 x/m
His : 4 x / 10 mnt , 45 dtk.
VT : Pembukaan 10 cm, portio tidak teraba, ketuban (-), presentasi belakang kepala, penurunan kepala hodge
III
Terpasang infus RL 20 tpm sesuai protap medis
A:
G2P1A0 Usia Kehamilan 37 minggu 4 hari degan inpartu kala II
P:
• Melakukan manajemen kala II dan Melakukan pimpinan persalinan. Evaluasi : Bayi lahir spontan belakang
kepala pukul 11.45 WITA. Apgar Score : 8, 9, 10. Berat badan : 3140 gr, panjang badan : 51 cm, LK : 30
cm, LD : 33 cm, lila : 11 cm, jenis kelamin : laki-laki, tidak ada kelainan kongenital, tidak ada caput.
succadaneum, anus (+).
Catatan Perkembangan 2 (25-06-2021 11.55 WITA)

S : Ibu mengatakan perut terasa sakit dan mules

O :KU ibu baik, Kesadaran composmentis, Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, Genitalia: Tampak
pengeluaran darah dalam jumlah yang normal ±75 cc dan tali pusat nampak memanjang di depan vulva,
Terpasang infus RL 20 tpm sesuai, protap medis
A : P2A0 Kala III
P : melakukan manajemen Kala III. Evaluasi : Plasenta lahir spontan pukul 11.55 WITA dan kelengkapan
plasenta lengkap.
Catatan Perkembangan 3 (25-06-2021 12.10 WITA)

S : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

O : TD: 117/74 mmHg, N: 96 x/m, S : 36,70C, P : 24 x/m, Perdarahan : 75 cc, TFU : 2 jari dibawah
pusat, Kontraksi uterus baik, Terdapat laserasi episiotomi derajat II, Terpasang infus RL 20 tpm
sesuai protap
A : P2A0 Kala IV dengan laserasi episiotomi derajat II
P : melakukan manajemen Kala IV dan Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk terapi
post partum. Evaluasi : laserasi episotomi derajat II telah dihecting dengan teknik jelujur. Terapi
oral telah diberikan Cefadroxil 2x500 mg, Sulfas ferosus 1x1 tab, Asam Mefenamat 3x500 mg dan
observasi Kala IV selama 2 jam dalam batas normal.
Catatan Perkembangan 3 (25-06-2021 12.10 WITA)

S : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

O : TD: 117/74 mmHg, N: 96 x/m, S : 36,70C, P : 24 x/m, Perdarahan : 75 cc, TFU : 2 jari dibawah
pusat, Kontraksi uterus baik, Terdapat laserasi episiotomi derajat II, Terpasang infus RL 20 tpm
sesuai protap
A : P2A0 Kala IV dengan laserasi episiotomi derajat II
P : melakukan manajemen Kala IV dan Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk terapi
post partum. Evaluasi : laserasi episotomi derajat II telah dihecting dengan teknik jelujur. Terapi
oral telah diberikan Cefadroxil 2x500 mg, Sulfas ferosus 1x1 tab, Asam Mefenamat 3x500 mg dan
observasi Kala IV selama 2 jam dalam batas normal.
THANK YOU