RSD Idaman Banjarbaru

NO RM :
Jl. Trikora No. 115 Guntung Manggis
NAMA :
Banjarbaru Telp: 0511 – 654969
TGL LAHIR :
Fax: 05116749697

PERENCANAAN PULANG PASIEN/ DISCARGE PLANNING

Asesmen awal/ ulang tanggal : / / jam: wita
Umur/ Kelamin : Tanggal Masuk RS :
Agama : Tanggal Keluar RS :
Pekerjaan : Dokter Pengirim :
No. Telp/ Hp : Dokter yang Merawat :
Alamat :
A. Saat Masuk Rumah Sakit
1. Usia lebih dari 28 hari – 18 tahun Ya Tidak
2. Percobaan bunuh diri Ya Tidak
3. Korban dan kasus kriminal Ya Tidak
4. Keterbatasan mobilitas Ya Tidak
5. Perawatan dan pengobatan lanjutan Ya Tidak
6. Bantuan melakukan aktivitas sehari – hari Ya Tidak

Bila salah satu jawaban diatas “Ya”, dilanjutkan mengisi perencanaan pulang dibawah ini :

B. Perencanaan Pulang
1. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit?
Tidak Ya
2. Siapa yang merawat anak dirumah? Orang tua Nenek/kakek Bibi/paman
Asisten rumah tangga Care giver
3. Saat pulang dari RS menggunakan transportasi menggunakan apa?
Roda dua Rodaa empat Ambulance
4. Jarak tempuh dari rumah ke RS ? <10 km >10 – 30 km
5. Dimanakah letak kamar pasien? Lantai 1 Lantai 2 Lainnya
Jelaskan
6. Bagaimana kondisi rumah tinggal pasien?
a. Penerangan Cukup Kurang
b. Lokasi kamar dengan kamar mandi < 5 meter > 5 meter
c. Penggunaan WC Wc duduk Wc jongkok
7. Apa saja perawatan kebutuhan dasar yang perlu dibantu?
Menyiapkan makanan Makan Menyiapkan obat Minum obat
Mandi v Berpakaian Diet BAB
Lainnya:
8. Apakah pasien menggunakan peralatan medis dirumah setelah keluar rumah sakit?
Tidak Ya, sebutkan :
9. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit?
(tongkat/ kursi roda/ walker, dll)
Tidak Ya,Sebutkan:
10. Apakah memerlukan bantuan/ perawatan khusus dirumah setelah keluar dari rumah sakir?
(home care/home visit/ komunitas tertentu, dll)
Tidak Ya,
Sebutkan :

KaTim Pasien/ Keluarga

(…………………………) (………………………….)
Tandatangan dan nama lengkap Tandatangan dan nama lengkap