ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Bp.

D DENGAN
GANGGUAN DI RUANG GLADIOL
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG

Nama : DIAN ASEANI

Nim : 1708158
Tempat Praktik : RUANG GLADIOL RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Tanggal / JamPengkajian : 07 Agustus 2017 / Jam 15.00

A. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Bp. D
Umur : 17 – 09 - 1946
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ringin Anom Tempuran
No RM : 350213
Diagnosa medis : Stroke
Tgkl Masuk RS : 02 – 08 - 2017
b. Penanggung Jawab
Nama : Bp. S
Umur : 40 tahun
Alamat : Sidomulyo Salaman
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hub dengan klien : Anak
B. KELUHAN UTAMA
Kelemahan pada anggota gerak bagian kanan, bicara agak cadel

C. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Pada tanggal 2 Agustus 2017 jam 12.00 tiba – tiba pasien jatuh di kamar mandi,
sesudah jatuh pasien masih sadar. Sore harinya pasien mengalami penurunan
kesadaran, tidak ada muntah dan tidak kejang. Kemudian oleh keluarga, pasien
dibawa ke IGD RSUD Tidar Kota Magelang. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan
data TTV : tensi 180/100mmHG, suhu 36.5°C, nadi 88x/menit, respirasi
20x/menit. di IGD dapat therapi : infus asering 20 tpm, injeksi Piracetam 3gram
IV, Citicolin 500mg IV, Farsix 2 amp IV. Kemudian pasien dipindah ke ruang Unit
Stroke untuk mendapatkan perawatan intensif lebih lanjut. Setelah kondisi
membaik, kesadaran compos mentis, pada tanggal 7 Agustus 2017 pasien dari Unit
stroke dipindahkan ke Ruang Gladiol.

b. Riwayat Kesehatan dahulu

Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 8 tahun yang lalu,
rutin kontrol di Puskesmas dan minum obat amlodipin 1 x 5 mg (malam). Pasien
belum pernah dirawat sebelumnya, dan belum pernah sakit yang sama sebelumnya.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang memiliki sakit yang sama dengan pasien (stroke)
dan tidak memilki sakit keturunan seperti DM, sesak nafas.
 d. Genogram

pasien

Keterangan :

 Laki – laki
 Perempuan
 Tinggal satu rumah
 Meninggal
 Pasien

D. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Keluarga pasien mengatakan sehat adalah keadaan dimana pasien dapat melakukan
aktivitas dan tidak lemes. Pasien mengatakan sakit adalah keadaan dimana pasien
hanya berbaring dan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari, pasien bila sakit
berobat ke tenaga kesehatan setempat atau Puskesmas.

b. Pola nutrisi metabolik

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3x sehari, dengan menu biasa, nasi sayur, lauk pauk,
minum terbiasa 6 gelas sehari
 Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan saat sakit klien hanya makan-makanan dari rumah
sakit yaitu diet lunak rendah garam, minum ± 6 gelas sehari.

c. Pola eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit :
BAB sehari 1 kali sehari dengan karakteristik feses lunak, bentuk dan bau
khas feces.
Saat sakit :
Selama sakit ini pasien mengatakan baru BAB 1 kali. BAB di tempat tidur
dengan menggunakan pispot dibantu keluarga dengan karakteristik feses keras.
b. BAK
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK sehari 5-6 kali
Saat sakit :
Selama sakit pasien terpasang DC, urin tampung karakteristik jernih,
kekuningan bau khas urin.

d. Pola aktivitas dan latihan

a) Aktivitas
Kemampuan
0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Berhias √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
ROM √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Latihan
Bernapas : Pasien mengatakan kadang nafas terasa berat dan sesak,
respirasi 20x/menit, terpasang O2 nasal canul 2liter/menit
 Sirkulasi : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada.
Aktivitas : Pasien mengatakan kebiasaan perawatan diri yang dilakukan
di rumah adalah mandi 2 kali sehari dengan menggunakan
sabun, keramas 1 minggu sekali, gosok gigi 2 kali sehari.
ADL : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan
kegiatan sendiri , setelah sakit ADL pasien (makan ,mandi
berpakaian berhias toleting ,) dibantu perawat dan keluarga.

e. Pola kognitif dan persepsi

Pasien mengatakan tahu bahwa sekarang baru sakit dan harus dirawat di Rumah
Sakit, tingkat pendidikan klien SMA tidak sampai lulus, bahasa yang digunakan
klien sehari-hari adalah bahasa daerah (Jawa).

f. Pola persepsi konsep diri

Pasien mengatakan bisa menerima penyakitnya
a. Body image : Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan tidak bisa di
gerakkan, klien cemas akan keadaanya.
b. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera cepat sembuh dan berkumpul
dengan keluarga kembali di rumah.
c. Peran : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin
mengerjakan perannya sebagai seorang Bapak dari 7 orang
anaknya dan sebagai kakek yang aktif mengikuti pengajian
dan kegiatan mujahadah di dusunnya.
d. Identitas diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang laki - laki.

g. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : Pasien mengatakan kebiasaan tidur sebelum sakit 7 jam per hari,
waktu tidur malam hari mulai jam 20.30-03.30. Pasien tiak pernah tidur siang.
Saat sakit : Selama di rawat di rumah sakit pasien sering mengalami kesulitan
tidu di malam hari, pasien seing tebangun di malam hari. Waktu tidur pasien
berubah, di umah sakit pasien sering tidur siang.

h. Pola peran dan hubungan

 Pasien mengatakan saat sakit seperti sekarang tidak mampu menjalankan perannya
sebagai kepala keluarga. Hubungan pasien dengan masyarakat sekitar lingkungan
baik, tidak mengalami masalah.

i. Pola seksual reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada gangguan seksualitas

j. Pola toleransi - stress koping

Keluarga pasien mengatakan bila ada masalah selalu bercerita pada anaknya, sikap
klien terhadap pengobatan kooperatif. Pasien mengatakan cemas kerena kondisinya
sekarang. Wajah pasien tampak cemas. Skor kecemasan menurut HARS :
 Perasaan cemas : cemas (1)
 Ketegangan : lesu, tidur tidak tenang (2)
 Gangguan tidur : terbangun dimalam hari (1)
 Perasaan depresi : kehilagan minat, bangun dimalam hari (2)
 Gejala sensorik : merasa lemas (1)
 Gejala somatik : suara tidak stabil (1)
 Gejala pernafasan : merasa nafas pendek atau sesak (1)
 Gejala vegetatif / otonom : sakit kepala (1)
 Total skor : 10 (kecemasan ringan)

k. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien beragama islam, dan tidak meninggalkan ibadah sholat 5 waktu, pasien
yakin bahwa penyakitnya adalah cobaan yang diberikan oleh Tuhan dan akan
segera pulih.

E. PENGKAJIAN FISIK
a. Tanda tanda vital
Tanda-tanda Vital
No Tanggal
T N S R
1 07 – 08 - 2017 Siang 170/90 77 36,2 22
 Pagi 180/90 73 37,5 20
2 08 - 08 - 2017
Siang 170/90 86 36,2 20
Pagi 160/90 85 36,0 20
3 09 – 08 - 2017
Siang 150/90 85 36,3 22

b. Pemeriksaan head to toe

Kesadaran : compos mentis
GCS :E:4 V:4 M : Sin : 6
Dext : lemah
BB / TB : 65kg / 168cm
1. Kepala
Kepala bentuk mecocephal, tidak ada benjolan/massa, tidak ada bekas luka di
kepala, tidak ada nyeri tekan, kulit kepala bersih, rambut bersih,tidak mudah
rontok bila dicabut, kadang pusing hilang timbul.
2. Mata
Konjungtiva warna merah muda, sklera tidak ikterik, reflek pupil terhadap
cahaya (+), Klien tidak memakai kaca mata.
3. Hidung
Bersih, tidak ada sekret, terpasang alat bantu oksigen 2 lpm, tidak ada polip,
tidak ada benda asing.
4. Mulut
Mulut bersih, tidak ada sariawan, tenggorokan tidak sakit, tidak tampak
pembesaran tiroid pada tenggorokan, tidak ada nyeri telan, tidak ada kesulitan
menelan, mukosa bibir lembab.
5. Telinga
Telingan bersih, simetris, tidak ada keluaran serumen
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kemampuan menelan baik
7. Dada
 Thorak :
Inspeksi : Bentuk thorax normal,simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fokal fremitus getaran nafas kanan dan kiri sama,
tidak ada benjolan, ekspansi paru baik
Perkusi : Sonor
 Aukultasi : Tidak terdapat suara tambahan, tidak ada ronkhi,
dan wheezing, suara nafas vesikuler.
 Jantung:
Inspeksi : Letak pericordial datar, tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta V mid klavikula,
lebar kurang dari 2 cm, tidak ada pembesaran
jantung
Perkusi : Pekak, redup jantung tidak melebar.
Aukultasi : Bunyi jantung I dan II murni, tidak ada suara
tambahan seperti bising, gallop.
8. Abdomen
Inspeksi : Tampak simetris, datar
Aukultasi : Peristaltik usus normal 20 x/ menit
Palpasi : Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati
Perkusi : Suara tympani
9. Genitalia
Tidak ditemukan kelainan pada sistem reproduksi, genetalia bersih tidak ada
kelainan, terpasang DC
10. Integumen
Kulit sawo matang, tidak ada lesi, elastisitas kenyal
11. Ekstremitas
a. Pemeriksaan kekuatan Otot:
5 1
5 1

b. Ekstremitas atas
Akral hangat, tidak ada penyakit kulit. Tangan kiri terpasang infuse
Asering 20 tpm. Tangan kiri kuat, tangan kanan lemah dan susah di
gerakkan
c. Ekstremitas bawah
Akral hangat, kaki kanan terasa lemah .
F. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL, KOGNITIF, AFEKTIF DAN SOSIAL
1. Pengkajian Status Fungsional
Mengkaji pasien dalam melakukan aktivitas sehari – hari
INDEK KARTZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali, mandi, bepakaian, kekamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan sedikitnya pada dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain sebagai C,D,E,F, dan G

2. Pengkajian status kognitif dan afektif

Menggunakan Short Portable Mental Status Questionare (SNY. DSQ), untuk
mendeteksi ada / tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes
orientasi, memori dan hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori
jauh, kemampuan matematis.
SHORT PORTABLE MENTAL QUESTIONARE (SNY. DSQ)
Skore
NO Pertanyaan Jawaban
+ -
- 1 Tanggal berapa hari ini? Tidak tahu
+ 2 Hari apa sekarang? (hari, tanggal, bulan, tahun) Senin
+ 3 Apa nama tempat ini? Rumah Sakit
+ 4 Berapa nomor telepon anda? Tidak punya
+ 4a Dimana alamat anda (tanyakan bila klien tidak punya Ringin Anom,
nomor telepon) Tempuran
- 5 Berapa umur anda? 70 tahunan
- 6 Kapan anda lahir? tahun 46
 + 7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
- 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Tidak tahu
+ 9 Siapa nama kecil ibu anda? Mbok kum
+ 10 Coba hitung 20 di ambil 3 27
Jumlah kesalahan total 4

Penilaian SNY. DSQ:

1. Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh/baik
2. Kesalahan 3-4 : fungsi intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 : fungsi intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10: fungsi intelektual berat
 Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya
berpendidikan SD
 Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek hanya
berpendidikan SMA
 Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek kulit hitam
dengan menggunakan kriteria yang sama

3. Pengkajian Skala Depresi Geriatrik YESAVAGE (Yesavage & Brink, 1983)

No Pertanyaan dan jawaban seharusnya 0 1
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda?
√
(ya)
2 Apakah anda telah banyak menghentikan aktifitas dan mina-
√
minat anda? (ya)
3 apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (tidak) √
4 Apakah anda sering bosan? (tidak) √
5 Apakah anda banyak menaruh harapan pada masa depan
√
anda? (tidak)
6 Apakah anda merasa terganggu dengan pemikiran bahwa anda
√
tidak dapat lepas dari pikiran yang sama/mengganggu? (ya)
7 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?
√
(ya)
8 Apakah anda takut sesuatu yang buruk terjadi pada anda? √
 (tidak)
9 Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu? (YA) √
10 Apakah anda merasa tidak mungkin tertolong? (tidak) √
11 Apakah anda sering gelisah atau mudah terkejut? (tidak) √
12 Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam hari,
√
dari pada pergi dan melakukan sesuatu yang baru? (YA)
13 Apakah anda sering mengkhawatirkan masa depan? (tidak) √
14 Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak
√
masalah dengan ingatan anda dari pada yang lain? (tidak)
15 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang
√
ini? (YA)
16 Apakah anda sering merasa tidak enak hati/sedih? (tidak) √
17 Apakah anda merasa anda sangat tidak berguna dengan
√
keadaan anda sekarang? (tidak)
18 Apakah anda sering khawatir dengan masa lampau? (tidak) √
19 Apakah anda merasa hidup ini menyenangkan? (YA) √
20 Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu/pekerjaan yang
√
baru? (ya)
21 apakah anda merasa penuh berenergi? (tidak) √
22 apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan /
√
putus asa? (TIDAK)
23 apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari
√
anda? (ya)
24 Apakah anda sering merasa kesal karena hal-hal kecil? (tidak) √
25 Apakah anda sering merasa menangis? (tidak) √
26 Apakah anda mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi
√
(TIDAK)
27 Apakah anda menikmati bangun pada pagi hari? (ya) √
28 Apakah anda lebih suka menghindar dari perkumpulan sosial?
√
(tidak)
29 Apakah mudah bagi anda untuk membuat suatu keputusan?
√
(ya)
30 Apakah pemikiran anda sejernih masa lampau anda? (tidak) √

Nilai:
Poin 1/nilai 1 untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ya/tidak setelah
pertanyaan
Penilaian:
Normal : 4-5 (hasil 5)
Depresi ringan : 6-15
 Depresi berat : 15-23

4. Pengkajian status sosial

Status sosial diukur dengan menggunakan APGAR keluarga.
Penilaian jawaban : selalu (2), Kadang-kadang (1), hampir tidak pernah (0)
Nilai < 3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang (hasil 6)

APGAR KELUARGA
NO FUNGSI URAIAN SKOR
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu 1
pada waktu saya mengalami kesusahan
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan 1
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya 2
untuk melakukan aktifitas baru
4 Afektif Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan efek dan berespons
1
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah,
sedih dan mencintainya
5 Pemecahan Saya puas dengan cara keluarga (teman-tman)
1
saya menyediakan waktu bersama saya

G. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium tgl 2 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 12.3 g/dL 13.0 – 18.0
Leukosit 9.9 10^3/ul 4.00 – 11.0
Eritrosit 4.2 10^6/uL 4.50 – 6.00
Hematokrit 35.9 % 40.0 – 54.0
 Angka trombosit 336 10^3/ul 150 – 450
Eosinofil 6 % 1–6
Basofil 1 % 0–1
Netrofil segmen 61 % 40 – 75
Limfosit 20 % 20 – 45
Monosit 11 % 2 - 10
RDW - CV 12.6 % 11.6 – 14.4
RDW – SD 38.7 fL 35.1 – 43.9
P - LCR 21.5 % 30.0 – 35.0
MCV 86.1 fL 76 - 96
MCH 29.5 pg 27.5 – 32.0
MCHC 34.3 g/dL 30.0 – 35.0
GDS 106 mg/dL 70 – 140
Natrium 137 mEq/L 136 – 146
Kalium 3.87 mEq/L 3.50 – 5
Chlorida 100 mmol/L 98.0 – 106.0
Ureum 43.1 mg/dL 16.6 – 48.5
Creatinin 1.19 mg/dL 0.67 – 1.17
Asam urat 7.2 mg/dL
Cholesterol 247 mg/dL < 200
Trigliserida 150 mg/dL < 200
SGOT 18.0 U/L < 40
SGPT 11.0 U/L < 41

2. Pemeriksaan diagnostik
Radiologi :
ICH thalamus dextra
SDH subkronis parietal sinistra
Lacunar infark periventricular sinistra

H. TERAPI
Tanggal & Waktu
N
Nama obat Dosis Indikasi 07-08-2017 09-08-2017 10-08-2017
o
06 12 19 06 12 19 06 12 19
Jenis : Per Oral
1 Amlodipine 1x10 mg antihipertensi √ √ √
2 Simvastatin 1x1 tab √ √
Jenis : Injeksi :
1 Piracetam 3x3 gram Neurotonik √ √ √ √ √ √ √
2 Citicolin 3x500 mg Psychostimul
√ √ √ √ √ √ √
ant
3 Omeprazo 2x1 fl
√ √ √ √ √
le
Jenis : lain - lain
 1 Asering 20tpm Cairan
√ √ √ √ √ √ √ √ √
isotonik

I. ANALISA DATA
Symptom Etiologi Problem
Ds : pasien mengatakan post jatuh dan Hipertensi, penyakit Resiko
tidak sadarkan diri, kadang merasa neurologis. ketidakefektifan
pusing, lemas anggota gerak kanan, perfusi jaringan otak
bicara agak cadel, riwayat hipertensi
sejak 8 tahun yamg lalu.
Do : kesadaran cm, pasien tampak
lemas, terpasang O2 2 lpm, hasil head
CT scan : ICH thalamus dextra, SDH
subkronis parietal sinistra, Lacunar
infark periventricular sinistra, Tensi
170/90mmHg, suhu 36.2°C, RR : 20
x/menit, nadi : 77x/menit.
Ds : Pasien mengatakan lemah aggota Gangguan neuro muskuler Hambatan mobilits
gerak kanan, bicara cadel, Keluarga fisik
klien mengatakan sebelum sakit klien
melakukan kegiatan sendiri , setelah
sakit klien ADL (makan ,mandi
berpakaian berhias toleting ,) dibantu
perawat dan keluarga.
Do : Pasien tampak lemah, skala
aktivitas skor 2 (dibantu orang lain),
indek KARTZ G : ketergantunga pada
keenam fungsi, kekuatan otot
5 1
5 1
Ds :Pasien mengatakan ingin segera Perubahan status Ansietas
sembuh dan ingin mengerjakan kesehatan
perannya sebagai seorang Bapak dari 7
orang anaknya dan sebagai kakek yang
 aktif mengikuti pengajian dan kegiatan
mujahadah di dusunnya. Pasien
mengatakan kadang nafas terasa berat
dan sesak, pasien mengatakan cemas
akan kondisi sekarang
Do : wajah pasien tampak cemas,
skore kecemasan menurut HARS : 10
(kecemasan ringan), skore pengkajian
Skala Depresi Geriatrik YESAVAGE :
7 (depresi ringan), terpasang O2 nasal
canul 2 lpm, RR : 20x/menit

J. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi,
penyakit neurologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
K. INTERVENSI
No DP Tujuan NOC Rencana tindakan NIC
1 NOC : NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
Status sirkulasi
intrakranial)
Perfuis jaringan : cerebral 1. Berikan informasi kepada keluarga
2. Monitor tekanan perfusi serebral
Kriteria Hasil :
3. Catat respon pasien terhadap stimuli
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan 4. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas
 Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang 5. Monitor intake dan output cairan
diharapkan 6. Monitor suhu dan angka WBC
7. Kolaborasi pemberian antibiotik
 Tidak ada ortostatik hipertensi 8. Posisikan pasien pada posisi semifowler
 Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan 9. Minimalkan stimuli dari lingkungan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi
2. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
dengan:
panas/dingin/tajam/tumpul
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
2. Monitor adanya paretese
kemampuan
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada
 Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
lsi atau laserasi
 Memproses informasi
4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
 Membuat keputusan dengan benar
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
3. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : 6. Monitor kemampuan BAB
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
 involunter 7. Kelola pemberian analgetik, neurotropik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensas
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, NIC : Latihan terapi : ambulasi
diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat
kriteria hasil : respon pasien saat latihan
NOC : 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
 Latihan gerak : Active ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Tingkat mobilitas 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
 Kemampuan transfer cegah terhadap cedera
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik 4. Ajarkan pasien atau keluarga tentang teknik ambulasi
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan 6. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
dan kemampuan berpindah 7. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi 8. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
(walker) bantuan jika diperlukan.
9. Lakukan ROM Aktif
3 NOC : NIC :
 Kontrol ansietas Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Koping 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Kontrol impuls 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Kriteria Hasil : 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
 1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan prosedur
gejala cemas 4. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan 5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
tehnik untuk mengontol cemas prognosis
3. Vital sign dalam batas normal 6. Dengarkan dengan penuh perhatian
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat 7. Identifikasi tingkat kecemasan
aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan 8. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
9. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
10. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
11. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

L. IMLPLEMENTASI hari 1
Senin, 7 agustus 2017
Pukul No DP Implementasi Respon Ttd
15.00 1 1. Memonitor kondisi pasien S : pasien mengatakan tangan dan kaki kanan lemes, dian
2. Mengatur posisi : kepala lebih tinggi 30 - 40° sulit digerakkan, pusing, bicara agak cadel. Kadang
dari kaki (semi fowler) nafas terasa agak berat dan sesak.
3. Membatasi pengunjung O : kesadaran cm, GCS E : 4, V : 4, M : Sin : 6
 4. Mengukur TTV Dex : lemah, pasien tampak lebih tenang beristirahat,
TTV : tensi 170/90mmHg, nadi 77x/menit, suhu
36.2°C, respirasi 22x/menit. terpasang O2 2 lpm
16.00 1,2 1. Memberikan injeksi : piracetam 3 gr, citicolin S : pasien kooperatif dian
500mg O : injeksi masuk IV via selang infus, tidak ada tanda
– tanda alergi
16.10 2, 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi S : pasien mengatakan lemas tangan dan kaki kanan, dian
2. Melakukan PH pasien merasa segar, keluarga mengatakan bersedia
3. Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien membantu pasien memenuhi kebutuhan ADL nya
dalam memenuhi kebutuhan ADLs nya O : pasien tampak segar, keluarga tampak membantu
pasien dalam memenuhi ADL nya. Kekuatan otot
5 1
5 1
skala aktivitas 2 (perlu bantuan orang lain), indek
KARTZ pada G (ketergantungan pada keenam
fungsi)
16.30 1,2,3 1. Memberikan diet Bubur Kasar Rendah Garam S : Pasien mengatakan makan nafsu makan membaik dian
O: Pasien makan habis ½ porsi yang disajikan
16.45 1,2,3 1. Memberikan obat oral : simvastatin 1 tablet S : Pasien kooperatif dian
O : obat oral masuk, tidak ada mual dan muntah
17.00 2,3 1. Memberikan penjelasan kepada pasien dan S : Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tentang dian
keluaga tentang kondisinya kondisi nya, nyeri kepala pasien berkurang, pasien
2. Ajarkan pasen tentang tehnik relaksasi distraksi dan keluarga bersedia untuk dmelakukan
 untuk mengalihkan pehatian : mendengarkan tehniklatihan ambulasi ROM
musik, pengajian O : Pasien dan keluarga tampak tenang dan senang,
3. Lakukan kontrak dengan pasien dan keluarga pasien selalu ditemani istri dan anaknya. Pasien
untuk diajarkan tehnik latihan ambulasi ROM tampak mendemontrasikan tehnik relaksasi distraksi
besok pengalihan perhatian mendengarkan murotal.
4. Anjurkan keluarga agar selalu menemani pasien
untuk mempercepat proses penyembuhan
18.30 1,2,3 1. Menganjurkan pasien istirahat S : Pasien kooperatif dian
2. Mempertahankan lingkungan yang nyaman O : Pasien tampak tenang

20.00 1 1. Memberikan injeksi omeprazole 1 flakon S : pasien kooperatif dian

O : injeksi masuk IV via selang infus, tidak
ditemukan tanda – tanda alergi

M. EVALUASI hari 1
Senin, 7 Agustus 2017
Pukul No DP Perkembangan Ttd
20.30 1 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan lemes, sulit digerakkan, pusing, bicara agak cadel dian
O : Kesadaran cm, GCS E : 4, V : 4, M : Sin : 6 Dex : lemah, pasien tampak lebih tenang beristirahat. Injeksi
piracetam 3gr, citicolin 500mg, omeprazole 1 fl masuk IV via selang infus, tidak ditemukan tanda – tanda
alergi, obat per oral : simvastatin 1 tablet masuk, tidak ada mual muntah. TTV : tensi 170/90mmHg, nadi
77x/menit, suhu 36.2°C, respirasi 22x/menit. terpasang O2 2 lpm
A : Masalah resiko ketidakefektifan pefusi jaringan otak belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
 Pantau tanda – tanda vital
 Pertahankan posisi semi fowler
 Pertahankan lingkungan nyaman
 Kelola pemberian injeksi piracetam 3 x 3gr, citicolin 3x500mg, omepazole 2x1fl, dan obat per oral
simvastatin 1x1tablet (malam), amlodipin 1x1tablet (pagi).

20.30 2 S : pasien mengatakan lemas tangan dana kaki kanan, Pasien merasa segar, keluarga mengatakan bersedia dian
membantu pasien memenuhi kebutuhan ADL nya
O : Pasien tampak segar, keluarga tampak membantu pasien dalam memenuhi ADL nya. Kekuatan otot
pasien
5 1
5 1
Skala aktivitas 2 (perlu bantuan orang lain), indek KARTZ pada G (ketergantungan pada keenam fungsi). TTV
: tensi 170/90mmHg, nadi 77x/menit, suhu 36.2°C, respirasi 22x/menit. terpasang O2 2 lpm
A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Bantu pemenuhan adls pasien bersama keluarga
 Ajarkan tehnik latihan ambulasi ROM
 Pertahankan dukungan keluarga dalam latihan rom pasen
 Kolaburasi dengan petugas fisiotherapi untuk pemulihan pasien
20.30 3 S : Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tentang kondisinya, Pasien mengatakan nafsu makan membaik, dian
pasien mengatakan kadang nafas masih agak berat dan sesak
O : Pasien tampak segar, pasien tampak tenang, pasien makan habis ½ porsi yang disajikan. Pasien dan
keluarga tampak tenang, nyeri kepala pasien berkurang, pasien selalu ditemani istri dan anaknya. Pasien
tampak mendemontrasikan tehnik relaksasi distraksi pengalihan perhatian mendengarkan murotal. TTV : tensi
170/90mmHg, nadi 77x/menit, suhu 36.2°C, respirasi 22x/menit. terpasang O2 2 lpm. Skore HARS kecemasan
pasien 10 (kecemasan ringan).
A : Masalah ansietas belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
 Pertahankan dukungan keluarga untuk penguatan pasien
 Anjurkan pasien untuk melakukan tehnik distraksi relaksasi ketika rasa cemas muncul
 Pantau tanda tanda vital

N. Implementasi hari ke 2
Selasa, 8 Agustus 2017
Pukul No DP Implementasi Respon Ttd
15.00 1 1. Memonitor kondisi pasien S : pasien mengatakan tangan dan kaki kanan lemes, dian
2. Mempertahankan posisi : kepala lebih tinggi 30 sulit digerakkan, pusing berkurang, bicara agak
- 40° dari kaki (semi fowler) cadel. Sesak nafas berkurang
3. Membatasi pengunjung O : kesadaran cm, GCS E : 4, V : 4, M : Sin : 6
4. Mengukur TTV Dex : lemah, pasien tampak lebih tenang beristirahat,
 TTV : tensi 170/90mmHg, nadi 86x/menit, suhu
36.2°C, respirasi 20x/menit, O2 kalau perlu
16.00 1,2 1. Memberikan injeksi : piracetam 3 gr, citicolin S : pasien kooperatif dian
500mg O : injeksi masuk IV via selang infus, tidak ada tanda
– tanda alergi
16.10 2, 4. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi S : pasien mengatakan lemas tangan dan kaki kanan, dian
5. Melakukan PH pasien merasa segar, keluaga mengatakan ADL
6. Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien pasien dibantu oleh keluarga
dalam memenuhi kebutuhan ADLs nya O : pasien tampak segar, keluarga tampak membantu
pasien dalam memenuhi ADL nya. Kekuatan otot
pasien 5 1
5 1
skala aktivitas 2 (perlu bantuan orang lain), indek
KARTZ pada G (ketergantungan pada keenam
fungsi)
16.30 1,2,3 1. Memberikan diet Bubur Kasar Rendah Garam S : Pasien mengatakan makan nafsu makan membaik dian
O: Pasien makan habis ½ porsi yang disajikan
16.45 1,2,3 1. Memberikan obat oral : simvastatin 1 tablet S : Pasien kooperatif dian
O : obat oral masuk, tidak ada mual dan muntah
17.00 2,3 1. Mengajarkan kepada pasien dan keluarga S : keluarga bersedia untuk melakukan tehnik latihan dian
tentang tehnik latihan ambulasi ROM ambulasi ROM
2. Menganjurkan pasien dan keluaga untuk O : Pasien dan keluarga tampak tenang dan senang,
mendemontrasikan tehnik latihan ambulasi Rom pasien selalu ditemani istri dan anaknya. Pasien dan
 secara bertahap keluarga tamapak mendemontrasika tehnik latihan
3. Menganjurkan keluarga agar selalu menemani ambulasi ROM
pasien untuk mempercepat proses penyembuhan
4. Melakukan kolaburasi dengan bagian terapi fisik
untuk latihan ROM pasien
18.30 1,2,3 1. Menganjurkan pasien istirahat S : Pasien kooperatif dian
2. Mempertahankan lingkungan yang nyaman O : Pasien tampak tenang

20.00 1 1. Memberikan injeksi omeprazole 1 flakon S : pasien kooperatif dian

O : injeksi masuk IV via selang infus, tidak
ditemukan tanda – tanda alergi

O. Evaluasi hari ke 2
Selasa, 8 Agustus 2017
Pukul No DP Perkembangan Ttd
20.30 1 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan lemes, sulit digerakkan, pusing, bicara agak cadel dian
O : Kesadaran cm, GCS E : 4, V : 4, M : Sin : 6 Dex : lemah, pasien tampak lebih tenang beristirahat. Injeksi
piracetam 3gr, citicolin 500mg, omeprazole 1 fl masuk IV via selang infus, tidak ditemukan tanda – tanda
alergi, obat per oral : simvastatin 1 tablet masuk, tidak ada mual muntah. TTV : tensi 170/90mmHg, nadi
80x/menit, suhu 36.2°C, respirasi 20x/menit. berikan O2 hanya jika diperlukan saja.
A : Masalah resiko ketidakefektifan pefusi jaringan otak belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Pantau tanda – tanda vital
  Pertahankan posisi semi fowler
 Pertahankan lingkungan nyaman
 Kelola pemberian injeksi piracetam 3 x 3gr, citicolin 3x500mg, omepazole 2x1fl, dan obat per oral
simvastatin 1x1tablet (malam), amlodipin 1x1tablet (pagi).
20.30 2 S : pasien mengatakan tangan dana kaki kanan masih lemah, Pasien merasa segar, keluarga mengatakan pasien dian
membutuhka bantuan untuk pemenuha ADLs nya
O : Pasien tampak segar, keluarga tampak membantu pasien dalam memenuhi ADL nya. Kekuatan otot
pasien 5 1
5 1
Skala aktivitas 2 (perlu bantuan orang lain), indek KARTZ pada G (ketergantungan pada keenam fungsi). TTV
: tensi 170/90mmHg, nadi 82x/menit, suhu 36.2°C, respirasi 20x/menit.
A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Petahankan peran serta keluaga dalam pemenuhan ADLs pasien
 Anjurkan pasien untuk melakukan latihan ambulasi ROM secara rutin
 Pertahankan dukungan keluarga dalam latihan ROM pasen
 Kolaburasi dengan petugas fisiotherapi untuk pemulihan pasien

20.30 3 S : Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tentang kondisinya, Pasien mengatakan nafsu makan membaik, dian
pasien mengatakan pusing berkurang, sudah tidak sesak nafas
O : Pasien tampak segar, pasien tampak tenang, pasien makan habis ½ porsi yang disajikan. Pasien dan
keluarga tampak tenang, nyeri kepala pasien berkurang, pasien selalu ditemani istri dan anaknya. Pasien
 tampak mendemontrasikan tehnik relaksasi distraksi pengalihan perhatian mendengarkan murotal. TTV : tensi
170/90, nadi 82x/menit, suhu 36.2°C, respirasi 20x/menit. berikan O2 hanya bila diperlukan saja.. Skore
HARS kecemasan pasien 8 (kecemasan ringan).
A : Masalah ansietas belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
 Pertahankan dukungan keluarga untuk penguatan pasien
 Anjurkan pasien untuk melakukan tehnik distraksi relaksasi ketika rasa cemas muncul
 Pantau tanda tanda vital

P. Implementasi hari ke 3
Rabu, 9 Agustus 2017
Pukul No DP Implementasi Respon Ttd
07.00 1 1. Memonitor kondisi pasien S : pasien mengatakan masih lemas anggota dian
2. Mempetahankan posisi semi fowler gerak sebelah kanan,
3. Mempertahankan lingkungan nyaman O : posisi tidur pasien semi fowler, kesadaran
cm, GCS E :4, V :4, M : sin :6 dex lemah
08.00 1,2,3 1. Memberikan injeksi piracetam 3gr, citicolin 500mg, S : pasien kooperatif dian
omeoprazole 1 fl O : injeksi masuk IV via selang infus, tidak
ditemukan tanda alergi
09.00 2,3 1. Melakukan kolaburasi dengan rehabilitasi medik S : pasien koopertaif dian
untuk rencana pemulihan pasien dirumah O : pasien tampak latihan ROM dibantu tenaga
fisioterapi. Kekuatan otot pasien
5 1
 5 1

10.00 1,2,3 1. Mempersiapkan discharge planning S : pasien dan keluarga kooperatif dian
2. Memberikan penjelasan kepada keluarga dan pasien O : pasien dan keluarga tampak mengerti dan
tentang kondisinya, diet, perawatan dirumah, dan mendengarkan penjelasan petugas
kontrol rutin setelah opname
11.00 1,2,3 1. Mengukur TTV S : pasien kooperatif dian
O : tensi 150/90mmHg, suhu 36.3°C, nadi
85x/menit, 22x/menit. Pasien boleh pulang.

Q. Evaluasi hari ke 3
Rabu, 9 agustus 2017
Pukul No DP Perkembangan Ttd
20.30 1 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan lemes, sulit digerakkan, tidak pusing dian
O : Kesadaran cm, GCS E : 4, V : 4, M : Sin : 6 Dex : lemah, pasien tampak lebih tenang beristirahat. Injeksi
piracetam 3gr, citicolin 500mg, omeprazole 1 fl masuk IV via selang infus, tidak ditemukan tanda – tanda
alergi, obat per oral : simvastatin 1 tablet masuk, tidak ada mual muntah. TTV : tensi 150/90mmHg, nadi
85x/menit, suhu 36.3°C, respirasi 20x/menit.
A : Masalah resiko ketidakefektifan pefusi jaringan otak belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Anjurkan untuk mempertahankan posisi fowler dirumah
 Pertahankan lingkungan rumah yang nyama
 Pasien pulang
20.30 2 S : pasien mengatakan tangan dan kaki kanan masih lemah, Pasien merasa segar, keluarga mengatakan pasien dian
membutuhka bantuan untuk pemenuha ADLs nya
O : Pasien tampak segar, keluarga tampak membantu pasien dalam memenuhi ADL nya. Kekuatan otot
pasien 5 1
5 1
Skala aktivitas 2 (perlu bantuan orang lain), indek KARTZ pada G (ketergantungan pada keenam fungsi). TTV
: tensi 150/90mmHg, nadi 825x/menit, suhu 36.3°C, respirasi 20x/menit.
A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Petahankan peran serta keluaga dalam pemenuhan ADLs pasien
 Anjurkan pasien untuk melakukan latihan ambulasi ROM secara rutin di rumah
 Pertahankan dukungan keluarga dalam latihan ROM pasen
20.30 3 S : Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tentang kondisinya, Pasien mengatakan nafsu makan membaik, dian
pasien mengatakan pusing berkurang, sudah tidak sesak nafas
O : Pasien tampak segar, pasien tampak tenang, Pasien dan keluarga tampak tenang, nyeri kepala pasien
berkurang, pasien selalu ditemani istri dan anaknya. TTV : tensi 150/90, nadi 52x/menit, suhu 36.3°C, respirasi
20x/menit. Skore HARS kecemasan pasien 6 (kecemasan ringan).
A : Masalah ansietas belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
 Pertahankan dukungan keluarga untuk penguatan pasien
 Anjurkan pasien untuk melakukan tehnik distraksi relaksasi ketika rasa cemas muncul di rumah