ASUHAN KEPERAWATAN Tn MN

DENGAN HIPERTENSI DI RSUP SANGLAH DENPASAR

OLEH

KETUT AYU RATNADEWI

( C2120037 )


 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007

TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015

Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung

Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web:

binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn MN

DENGAN HIPERTENSI
TANGGAL 10 DESEMBER 2020
DI RSUP SANGLAH
I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 10 Desember 2020
B. Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2020
C. Jam Pengkajian : 09.00 Wita
D. CM : 1322
E. Sumber Data : Wawancara
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn MN
Umur : 48 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL Kelingkung Gg II no.6
Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Ny. NR
 Umur : 44 Thn

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl Kelingkung Gg II no.6

Status Pernikahan : Menikah

Hub. Dengan PX : Istri

G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang ke Rumah sakit Sanglah mengatakan nyeri pada kepala
disertai leher terasa tegang dan kaku

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan mengatakan nyeri pada kepala disertai leher terasa
tegang dan kaku sejak 3 hari yang lalu serta nyeri pada tungkai

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan nyeri pada tungkai dan kepala terasa berat sehingga
mengganggu aktivitas, skala nyeri 8

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Sanglah sebelumnya tepatnya 2 tahun
yang lalu dengan Hipertensi dan sudah diberi obat untuk penyembuhannya

4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan mempunyai alergi penisilin dengan gejala mata sebam dan
kulit gatal- gatal

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan dari keluarga bahwa penyakit Hipertensi yang diderita
pasien adalah faktor keturunan dari ibu karena sebelum pasien menderita
 hipertensi ibu pasien juga pernah menderita hipertensi ,dan ibu pasien
meninggal dengan riwayat penyakit hipertensi

6. Genogram

3 keluarga

Keterangan Genorgam

: Meninggal

: Laki laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Keturunan

: Tn MN
H. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum masuk rumah sakit : pasien mengatakan bahwa dia cemas
terhadap penyakit yang dideritanya karena sebelumnya juga sudah pernah
dirawat di rumah sakit karenan keluhan yang sama
Sesudah masuk rumah sakit : Saat penkajian pasien mengatakan cara
pasien memelihara kesehatannya dengan mentaati semua instruksi dari
dokter dan perawat yang dapat mempercepat proses kesembuhannya

2. Nutrisi dan Metabolik

Sebelum masuk Rumah Sakit : Pasien makan 3x Sehari dengan
menghabiskan 1 porsi makanan padat dan minum 8 gelas air per hari
Setelah masuk Rumah Sakit : saat pengkajian pasien mengatakan makan
2x sehari dengan menghabiskan ½ porsi dan minum 4-5 gelas air per
hari ,pasien juga mendapatkan intake cairan berupa infuse IVFD Nacl
500cc dengan 20 tetes/menit, berat badan pasien tidak ada mengalami
perunbahan baik sebelum atau saat sakit. BB =62 kg

3. Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Berpindah √

Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √

0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total
1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
Scor : 4
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan dapat tertidur lelap kurang lebih 6-8 jam sehari. Pasien
mengatakan mempunyai kebiasaan tidur siang
Setelah masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan tidak dapat tertidur dengan lelap dan biasanya dimalam
hari pasien terbangun.pasien hanya dapat tidur kurang lebih 2 jam

5. Eliminasi
Pasien mengatakan BAB dan BAK tidak ada masalah,BAB 1x sehari dan
BAK 4-5 kali sehari

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)

Sebelum masuk Rumah Sakit
Pasien mempersepsikan dirinya sebagai seseorang yang sehat
Sesudah masuk Rumah Sakit
Saat pengkajian pasien mengatakan ingin cepat sembuh sehingga pasien
menerima semua tindakan perawatan baik injeksi ataupun instruksi lain

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan berperan sebagai orang tua dikeluarganya yang
bertugas membimbing anak anak .Pasien menjalankan peran dan
kewajibannya dengan baik
Setelah Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan tidak bisa menjelaskan kewajiban dan perannya secara
maksimal sebagai orang tua dikeluarganya karena penyakit yang
dideritanya

8 Seksual dan Reproduksi

Tidak dilakukan pemeriksaan berhubungan dengan pola seksual dan
reproduksi

9 Manajemen Koping
 Pasien mengatakan bahwa selalu mengkomunikasikan hal hal yang
dirasakan ataupun masalah yang dialami olehnya kepada keluarga.Pasien
tampak cemas terhadap penyakit yang diderita

10 Kognitif Perseptual
DS : Pasien mengatakan tidak mengalami masasalah pada kelima panca
indranya

DO: Kelima panca indra pasien dapat berfungsi dengan baik hanya saja
fungsinya mulai menurun

11 Nilai dan Kepercayaan

DS : Pasien mengatakan beragama islam,hanya saja selama sakit pasien
tidak dapat menjalankan sholat 5 waktu

DO : Pasien tidak dapat turun dari tempat tidur,pasien berdoa untuk

kesembuhannya dengan berbaring

I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 190/100 mmHg
Suhu : 36.2 ºc
Nadi : 112x/menit
RR : 18x/menit
2. Kesadaran:
GCS ; 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5

3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang √ Berat
Skala nyeri :8
Lokasi nyeri : kepala belakang
 b. Status gizi : Gemuk √ Normal Kurus
BB: 62 Kg TB: 165 cm
Sikap : Tenang Gelisah √ Menahan nyeri
c. Personal hygiene : Bersih √ Kotor
Lain-lain :-
Orientasi waktu/ tempat/ orang : √ Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk : √ Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain :……………………………………………………
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain :……………………………………………………
b. Rambut
 Warna : hitam

 Distribusi rambut : rata

 Kelainan : tidak ada

c. Mata
 Penglihatan : √ Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain :-
 Sklera : Ikterik √ Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis √ Tidak Anemis
 Pupil : √ Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
 Kelainan : Kebutaan kanan/kiri
 Data tambahan : ………………………………………………………...
……………………………………………………………………….……

d. Hidung
 Penghidu : √ Normal Ada gangguan…………
 Secret/darah/polip: -
  Tarikan cuping hidung : Ya √ Tidak
Lain-lain :-
e. Telinga
 Pendarahan : Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus Alat bantu dengar

Lain-lain : -

Skret/ cairan/ darah : Ada √ Tidak

Bau:………………………. Warna: ……………………

f. Mulut dan Gigi

 Bibir : √ Lembab Kering Cianosis Pecah-pecah
 Mulut dan Tenggorokan: √ Normal Lesi Stomatitis

 Gigi : Penuh/Normal Ompong √ Lain-lain : Tampak

kotor dan tidak terawat
g. Leher
 Pembesaran tyroid : Ya √ Tidak
 Lesi : √ Tidak Ya, di sebelah…………
 Nadi karotis : √ Teraba Tidak
 Pembesaran limfoid : Ya √ Tidak
h. Thorax
 Jantung :1. Nadi 112 x/menit
Kekuatan : √ Kuat Lemah

3. Irama : √ Teratur Tidak

4. Lain-lain:………………………………………

 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : √ Teratur Tidak

Kualitas : √ Normal Dalam Dangkal

Suara nafas : √ Vesikuler Ronchi

 Wheezing

Batuk : Ya √ Tidak

Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir

Darah Ludah

 Retraksi dada : √ Ada Tidak

I : tidak ada pembesaran dada

P : ada getaran suara

P : tidak dilakukan pemeriksaan

A : tidak dilakukan pemeriksaan

i. Abdomen
 Peristaltik usus : √ Ada: 15x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:……………

 Kembung : Ya √ Tidak
 Nyeri tekan : √ Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...
 Ascites : Ada √ Tidak ada
 I : simetris
P :tidak ada nyeri tekan

P : timpani

A : bisisng usus 15x/menit

j. Genetalia
 Pimosis : Ya √ Tidak
 Alat bantu : Ya √ Tidak
 Kelainan : √ Tidak Ya, berupa………………………
k. Kulit
  Turgor : √ Elastis Kering Lain-lain………………
 Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah…….
 Warna kulit : √ Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain…………

l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2

 ROM : √ Penuh Terbatas

 Hemiplegic/ parese : √ Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral : √ Hangat Dingin
 Capillary refill time : √ <3 detik >3detik
 Edema : √ Tidak ada Ada di daerah
 Lain-lain:…………………………………………………………….

m. Data pemeriksaan fisik tambahan

Atas : kekuatan otot kaki lemah,tangan kanan terpasang infus IVFD
RL 20 tts/menit, aktivitas toileting dibantu

Bawah : tidak ada edema

n. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Kimia darah Nilai Rujukan

a. Glukosa 128
1. Sewaktu 1. 70-180 mg/dl
2. Puasa 2. 70-110 mg/dl
3. 2 jam pp 3. <140 mg/dl

b. Bilirubin
1. Total 1. 0,1-1,2
2. Direct 2. <0,2
3. Indirect 3. 0,75

c. Ureum 32 P: 15-40
L : 19-44

d. Creatinine 1,0 P: 0.5-1.0

L : 0.7-1.2

e. Asam Urat P: 2,6-6,0

L : 3,5-7,2

f. Kolesterol Total 188 < 200 mg/dl

 Rontgen
Tidak dilakukan
 o. Terapi Medik
Tanggal : 10 Desember 2020
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 IVFD RL 20 Cairan tubuh IV
tts/mnt
2. Amlodipin 10 1x10 mg Menurunkan tensi oral
mg
3. Captopril 25 2 x 25 Menurunkan tensi oral
mg mg
4 Paracetamol 3x 650 Analgetik oral
650 mg mg
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn MN No RM :1322
Umur /JK : 48 Thn Dx Medis : hipertensi
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan

1. 11 DS : - Tn.MN mengatakan Meningkat nya tonus Gangguan rasa

Desember pusing, sakit kepala ,kepala paskuler merangsang nyaman (Nyeri)
2020 Tn.MN seperti ditekan saraf simpatis sehingga
benda berat pada daerah meningkatkan tekanan
tengkuk terasa - Skala nyeri darah pada pembuluh
=8 darah perifer .Perubahan
komponen intrakranial
DO : - Tn.MN tampak
Kepala seperti ditekan
gelisah, dan wajah klien
benda berat Sakit kepala
meringis menahan nyeri.
hebat Gangguan rasa
-Aktivitas Tn.MN sangat
nyaman (Nyeri)
terganggu ,Tangan
memegang bagian area yang
nyeri (tengkuk) - TD :
190/100 mmHg - HR : 112
x / menit - RR : 18 x /menit -
T : 36,2 C
2 11 DS : - Tn.MN mengatakan Kelemahan fisik Defisit
Desember sejak masuk rumah sakit Intoleran Aktivitas perawatan diri
2020 tidak pernah mandi, keramas, Tidak mampu ke kamar
dan sikat gigi. Tn.MN mandi Tidak mampu
mengatakan tidak mampu ke memenuhi aktivitas
kamar mandi sendiri - mandi / hygiene Defisit
Tn.MN juga mengatakan Perawatan Diri
tidak pernah memotong kuku
Rambut kusut dan bau
keringat
DO :Pasien tampak lemah
dan tidak mampu ke kamar
mandi ,Gigi kuning ,Kuku
panjang dan kotor
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
Dx Tgl Tgl
Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep

1 11 Gangguan rasa nyaman (nyeri ) berhubungan 11

Desembe dengan peningkatan tekanan vascular serebral Desember
r 2020 ditandai dengan pasien merasakan sakit kepala 2020
hebat,wajah pasien meringis menahan rasa sakit
sambil memegangi kepalanya ,skala nyeri 7 ,TD
190/100 mmHg.

2 11 Defisit perawatan diri berhubungan dengan 11

Desembe kelemahan fisik ditandai dengan pasien tidak Desember
r 2020 pernah mandi dan gosok gigi selama menjalani 2020
perawatan, badan pasien berbau keringat dan
tampak kotor.
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ N Rencana Keperawatan

o
Tanggal Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
.
Hasil
D
x

Kamis,11 1 Tujuan : Setelah 1. Lakukan hungan saling 1.Supaya pasien dan

Des 2020 dilakukan tindakan percaya dengan pasien. kooperatif.
keperawatan
2. Obervasi nyeri secara 2.Untuk mengetahui
selama 2x24 jam
komprehensif termasuk lokasi perkembsngsn
diharapkan nyeri
karakteristik durasi, frekuensi keadaan pasien.
berkurang. kriteria
kualitas dan factor presipitasi.
hasil : 3.Untuk mengetahui
3. Obervasi tanda-tanda vital. tandatanda vital ke
1. Nyeri pasien
pasien.
berkurang 4. Ajarkan pasien untuk
melakukan teknik distraksi dan 4.Untuk mengurangi
2. Pasien tidak
relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri yang dialami.
tampak kesakitan
nyeri.
dan gelisah 5.Untuk mencgah
5. Berikan cairan, makanan kurangnya nutrisi dari
3. Skala nyeri 5
lunak dan tinggi serat.. kebutuhan tubuh.
4. Tanda-tanda
6. Kolaborasi dengan tim 6.Menurunkan/mengo
vital dalam batas
medis untuk memberikan ntrol nyeri dan
normal
analgesic. menurunkan
TD :120/80 mmHg. rangsangan sistem
saraf simpatis % dapat
Nadi :80 x/menit.
mengurangi tegangan
RR :18 x/menit. ketidaknyamanan yang
diperberat oleh stress.
S :36ºC.

2 Setelah dilakukan
. tindakan 1.Observasi keadaan umum
keperawatan selama
3 X 24 jam 2.Kaji tingkat aktivitas pasien
diharapkan pasien
dapat memenuhi 3.Bantu pasien dalam
kebutuhannya melakukan aktivitas
secara optimal,
dengan kriteria 4.Beri support kepada pasien
hasil; aktivitas
dapat dilakukan 5.Anjurkan keluarga untuk
secara mandiri membantu pasien dalam
memenuhi kebutuhannya

6.Instruksikan pasien tentang

teknik penghemat energi
7. Beri dorongan untuk
Melakukan
aktivitas/perawatan diri
V. IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL Dx

11 1 10.00 1. Lakukan hungan saling percaya DS : Pasien mengatakan

Des dengan pasien. nyeri sudah berkurang
2020 2. Obervasi nyeri secara terutama pada
komprehensif termasuk lokasi tengkuknya
karakteristik durasi, frekuensi
kualitas dan factor presipitasi. DO : Tampak pasien
tidak meringis,skala
3. Obervasi tanda-tanda vital.
nyeri 3
4. Ajarkan pasien untuk
melakukan teknik distraksi dan
relaksasi untuk mengurangi
nyeri.

5. Berikan cairan, makanan lunak

dan tinggi serat..

6. Kolaborasi dengan tim medis

untuk memberikan analgesic.

11 2 12,00 DS : Pasien mengatakan

Observasi keadaan umum sudah mampu berjalan
Des
walaupun masih tidak
2020 2.Kaji tingkat aktivitas pasien
seimbang dan
3.Bantu pasien dalam melakukan berpegangan pada istrii
aktivitas

4.Beri support kepada pasien

DO : Pasien berjalan
5.Anjurkan keluarga untuk dibantu oleh istrinya
membantu pasien dalam
memenuhi kebutuhannya
 6.Instruksikan pasien tentang
teknik penghemat energi
7. Beri dorongan untuk
Melakukan aktivitas/perawatan
diri

VI. EVALUASI

No Hari/ No Jam Evaluasi Paraf

.
Tanggal Dx

Sabtu,13 1 12.00 S : Tn Mn mengatakan nyeri sudah berkurang

skala nyeri 3
Des 2020
O : TD : 140/90 mmHg
A : pengkajian data teratasi dan pengkajian
hipertensi
P : motivasi pasien untuk menjaga kesehatandan
mengikuti anjuran dokter
Jumat,12 2 17.00 S : Tn Mn mengatakan sudah mampu berjalan
Desembe walaupun didampingi istri
r 2020
O : Pasien terlihat berjalan didampingi istri
tampak kekamr untuk melakukan kegiatan
mandi

A : Masalah teratasi

P :-