ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN POST CRANIOPLASTY

AUTOGRAF EC SUBDURAL HEMATOMA (SDH) DI LANTAI 4 GEDUNG
PROF. DR. SOELARTO RSUP FATMAWATI

Dosen Pembimbing :
Kartikaningtyas Kusumastuti, S.Kep,Ners

Disusun Oleh :
Dhia Laila Badriah (P17120018047)

JURUSAN D3 KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA I
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2021

Tanggal Masuk : 18 Maret 2021
Ruang/Kelas : GPS Lt. 4/Kelas III
Nomor Register : 01776898
Diagnosa Medis : Post Cranioplasty Autograf Ec Subdural Hematoma (SDH)

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki laki
Usia : 44 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Supir Truk
Alamat : Tanjung, Kel. Sambirejo, Kab. Sragen, Jawa Tengah
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : JKN - KIS
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Pasien dan Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama
Klien mengatakan kepalanya terasa nyeri seperti cenat cenut didaerah operasinya,
skala nyeri 2, nyerinya tidak menyebar, nyerinya muncul tiba tiba dan untuk
mengurangi rasa nyeri nya hanya tiduran saja.
b. Kronologis keluhan
Klien dan keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit mengalami
kecelakaan yaitu di tabrak oleh mobil pada 18 November 2020, awal nya keluarga
 membawa klien ke RS Puri Indah, tapi karena keterbatasan biaya keluarga pun
membawa klien ke rumah sakit fatmawati, dan dilakukan operasi pertama, setelah
operasi klien tidak sadar selama kurang lebih 5 hari, dan tanggal 29 November
2020 klien di perbolehkan pulang tetapi masih harus melakukan kontrol.
Klien datang ke RS fatmawati lagi untuk kontrol pada 08 Desember 2020, 24
februari 2021 dan harus dilakukan operasi kedua pada 19 Maret.
▪ Faktor pencetus : Klien mengatakan rasa nyeri seperti cenat cenut
nya muncul setelah di lakukan operasi pada
kepalanya
▪ Timbul keluhan : ( √ ) Mendadak, ( ) Bertahap
▪ Lamanya :-
▪ Upaya mengatasi : Klien mengatakan untuk mengatasi rasa nyeri di
kepalanya dengan tiduran dan istirahat

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) :
Klien mengatakan tidak ada Alergi obat, makanan, binatang maupun
lingkungan
b. Riwayat kecelakaan :
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan lain selain yang
terjadi pada tanggal 18 November 2020 ini
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama) :
Klien dan keluarga mengatakan klien sempat di bawa ke RS Sari Asih saat
kecelakaan terjadi tetapi langsung pindah ke RS Fatmawati
d. Riwayat pemakaian obat :
Klien mengatakan tidak pernah memakai obat obatan sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

Keterangan :
: Laki laki : Tinggal serumah
: Perempuan : Klien

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
resiko
Klien mengatakan tidak ada penyakit dari keluarga nya yang menjadi faktor risiko

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien ? Istri dan anak
b. Interaksi dalam keluarga
▪ Pola Komunikasi
Klien kooperatif, komunikasi baik, menggunakan bahasa Indonesia yang
dapat dimengerti, dan kata kata yang diucapkan jelas
▪ Pembuat Keputusan
Pembuat keputusan di keluarga adalah klien sebagai kepala keluarga
▪ Kegiatan Kemasyarakatan
Klien mengatakan biasanya mengikuti kegiatan kerja bakti, arisan dan
pengajian yang diadakan di rt
c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga ?
Klien dan keluarga mengatakan bahwa sakitnya klien sangat berdampak pada
ekonomi keluarga karena klien adalah tulang punggung keluarga yang mencari
nafkah
d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien ?
Klien mengatakan terpikirkan anak nya yang ada di jawa dan di jakarta, klien
mengatkan ingin berkumpul dengan mereka saat sudah sembuh dan dapat
bekerja lagi untuk menafkahi keluarganya
e. Mekanisme koping terhadap stress :
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( √ ) Lain-lain (Menonton tv dan bermain hp)
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
▪ Hal apakah yang sangat dipikirkan saat ini ?
Klien mengatakan saat ini ingin sekali sembuh, ingin berkumpul dengan
anak anak nya dan juga ingin dapat bekerja lagi
▪ Apakah harapan setelah menjalani perawatan ?
Klien mengatakan harapan nya setelah menjalani perawatan adalah bisa
sembuh total dan dapat beraktivitas kembali
▪ Apakah perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit ?
Klien mengatakan perubahan yang dirasakan setelah sakit adalah tidak dapat
beraktivitas seperti biasa seperti bekerja dll
g. Sistem nilai kepercayaan
▪ Apakah nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan ?
Klien mengatakan tidak ada nilai yang bertentangan dengan kesehatan
▪ Apakah aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ?
Klien mengatakan beragama islam dan menjalankan ibadah sholat 5 waktu
dan puasa ramadhan
▪ Bagaimanakah kondisi Lingkungan Rumah
Klien mengatakan lingkungan rumah nya yang di jawa masih banyak sawah
dan kebun
6. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

Pola Nutrisi
▪ Frekuensi makan : …..x/hari 3x/hari 3x/hari
▪ Nafsu makan : baik/tidak Nafsu makan baik Nafsu makan baik
▪ Porsi makan yang dihabiskan Habis 1 porsi Habis 1 porsi
▪ Makanan yang tidak disukai Makanan pedas Makanan pedas
▪ Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
▪ Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
▪ Makanan diet Tidak ada Tidak ada
▪ Penggunaan obat-obatan Tidak ada Tidak ada
sebelum makan
▪ Penggunaan alat bantu (NGT, Tidak ada Tidak ada
dll)

Pola Eliminasi BAK

▪ Frekuensi ±5x/hari ±5x/hari
▪ Warna Kuning jernih Kuning jernih
▪ Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
▪ Penggunaan alat bantu Tidak ada Ada, terpasang pada 18-
(kateter, dll) 22 maret 2021

Pola Eliminasi BAB

▪ Frekuensi 1x/hari Selama di ruang sampai
pengakjian belum BAB

▪ Waktu Tidak tentu -

(pagi/siang/malam/tidak tentu)
▪ Warna Coklat -
▪ Konsistensi Padat/lunak -
▪ Keluhan Tidak ada -
▪ Penggunaan Laxatif : ya / tidak Tidak Tidak

Pola personal Hygiene

▪ Frekuensi mandi 2x/hari (pagi,sore) 2x/hari di lap (pagi,sore)
▪ Frekuensi oral Hygiene 2x/hari 1x/hari di kasur

▪ Frekuensi cuci rambut 1x/hari Setelah operasi belum

melakukan keramas
Pola Istirahat dan Tidur
▪ Lama tidur siang : … jam/hari Jarang tidur siang 3 jam/hari
▪ Lama tidur malam : ….. 6-7 jam/hari 8 jam/hari
jam/hari
▪ Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Pola Aktivitas dan Latihan

▪ Waktu bekerja : Tidak menentun Tidak bekerja
tergantung orderan, tetapi
biasanya 7 jam
▪ Olahraga : ya / tidak Ya Tidak
▪ Frekuensi olahraga:... x/minggu 2x/minggu Tidak
▪ Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada keluhan -

Kebiasaan Yang
Mempengaruhi Kesehatan
▪ Merokok : ya / tidak Ya Tidak
Frekuensi, jumlah, lama 1 bungkus/hari -
▪ Minuman keras/NAPZA :
Ya/Tidak Tidak Tidak
Frekuensi, jumlah, lama
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan : 65 Kg Tinggi badan : 170 cm
b. IMT : 22,5 kg/m² Berat badan ideal : 63 Kg
c. TTV :
Tekanan darah : 114/70mmHg Nadi : 79 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu tubuh : 36oC
d. Lingkar lengan : 22 cm
e. Keadaan umum : ( √ ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
f. Pembesaran kelenjar getah bening :( √ ) Tidak ( ) Ya, lokasi : Tidak ada

2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnomal
d. Konjungtiva : ( ) Merah muda ( √ ) Anemis ( ) Sangat merah
e. Kornea : ( √ ) Normal ( ) Keruh/berkabut
f. Sklera :( ) Ikterik ( √ ) Anikterik
g. Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor
h. Otot-otot mata : ( √ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) berada diatas
i. Fungsi penglihatan : ( √ ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : ( √ ) Tidak ( ) ada
k. Pemakaian kaca mata : ( √ ) Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : pupil mata bereaksi dengan cahaya

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : ( √ ) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri : Tidak ada
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi,bau) : tidak ada serumen berlebih
c. Kondisi telinga tengah : ( √ ) Normal ( ) Kemerahan
 ( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : ( √ ) Tidak ( ) Ada, ............................
e. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
f. Tintus :( ) Ya ( √ ) Tidak
g. Fungsi pendengaran : ( √ ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
h. Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat bantu :( ) Ya ( √ ) Tidak

4. Sistem Wicara : ( √ ) Normal ( ) Tidak

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas : (√ ) Bersih ( ) Ada sumbatan : Sekret yang kental
b. Pernafasan : ( √ ) Tidak sesak ( ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
d. Frekuensi : 20 x/menit
e. Irama :( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (spontan, kausmaul, cheynestoke, biot, dll) :
g. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( √ ) Tidak ( ) Ya : ……(produktif/tidak produktif)
i. Sputum : ( √ ) Tidak ( ) Ya : …… (putih, kuning, hijau)
j. Konsistensi :( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah :( ) Ya ( ) Tidak
l. Palpasi dada : Tidak ada nyeri tekan dan edema
m. Perkusi dada :Bunyi sonor di semua lapang paru
n. Suara nafas :( √ ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
p. Penggunaan alat bantu nafas : ( √ ) Tidak ( ) Ya, oksigen
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
• Nadi : 79 x/menit
• Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut :( ) Lemah ( √ ) Kuat
• Distensi vena jugularis :( ) Ya ( √ ) Tidak
• Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
• Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( √ ) Kemerahan
• Pengisian kapiler : < 3 detik
• Edema :( ) Ya, tidak ada ( √ )Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
• Kecepatan denyut apical : 79 x/menit
• Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
• Kelainan bunyi jantung :( ) Murmur ( ) Gallop
• Sakit dada :( ) Ya ( ) Tidak
• Timbulnya :( ) Saat beraktivitas ( ) Tanpa aktivitas
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( )Seperti terbakar
( )Seperti tertimpa benda berat
• Skala nyeri : Tidak ada

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
• Pucat : ( √ ) Tidak ( ) Ya
• Perdarahan :( √ ) Tidak ( ) Ya, tidak ada
( ) Ptechie ( ) purpura ( ) Mimisan
( ) perdarahan gusi ( ) Echimosis
8. Sistem Saraf Pusat
• Keluhan sakit kepala
• Tingkat kesadaran
• Glasgow come scale (GCS)
• Tanda-tanda peningkatan TIK
• Gangguan sistem persyarafan
• Pemeriksaan refleks :
a. Refleks fisiologis
b. Refleks patologis
: Tidak ada (vertigo/migrant, dll)
: ( √ )Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
: 15 (E : 4, V :5, M :6)
: ( √ ) Tidak ( ) Ya, tidak ada
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
: ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(Kanan/kiri/atas/bawah)
: ( √ )Normal ( ) Tidak
: ( √ )Tidak ( ) Ya, tidak ada

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
1) Gigi :( ) Caries ( √ ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu :( ) Ya ( √ ) Tidak
3) Stomatis :( ) Ya ( √ ) Tidak
4) Lidah kotor :( ) Ya ( √ ) Tidak
5) Salifa : ( √ ) Normal ( ) Abnormal

b. Muntah : ( √ ) Tidak, ( ) Ya, tidak ada

• Isi :( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Hitam
• Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
• Frekuensi : Tidak ada
• Jumlah : Tidak ada
 c. Nyeri daerah perut :( ) Ya, tidak ada ( ) Tidak
d. Skala nyeri : Tidak ada
e. Lokasi & karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
f. Bising usus :10 x/menit
g. Diare : ( √ ) Tidak ( ), Ya, tidak ada
Lamanya : Tidak ada, frekuensi : Tidak ada
h. Warna feaces :( )Kuning kecoklatan
( )Putih seperti air cucian beras ( ) Coklat
( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi faeces :( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) terdapat lendir ( )Tidak ada kelainan
j. Konstipasi :( ) Tidak ( √ ) Ya, dari tanggal 19
sampai pengkajian tanggal 22 maret
k. Hepar :( ) Teraba ( √ ) Tak teraba
l. Abdomen :( ) Kembung ( )Acities ( ) Distensi

10. Sistem Endokrin

a. Perbesaran kelenjar tiroid :( √ ) Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus ( ) Tremor ( ) Diaporesis
b. Nafas berbau keton :( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
c. Luka gangren : ( √ ) Tidak ( ) Ya, lokasi tidak ada
Kondisi luka, tidak ada
11. Sistem Urogenital
a. Balance cairan :
Intake : oral = 1550 cc
Output : urin = 1800 cc, IWL = 500 cc
Balance cairan : 1550 – 2300 = -750 cc
 b. Perubahan pola kemih :( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( )Tidak lampias ( )Nokturia
( ) Inkontinensia ( ) Anuria
c. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( √ ) Tidak
d. Keluhan sakit pinggang :( ) Ya ( √ ) Tidak
e. Skala nyeri : Tidak ada
12. Sistem Integumen
a. Turgor kulit :( √ ) Baik ( ) Buruk
b. Temperatur kulit :Akral hangat
c. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis (√) Kemerahan
d. Keadaan kulit :( √ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, lokasi : tidak ada
( ) Insisi operasi, lokasi : .....
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan pigmen
( )Luka bakar,Grade:tidak,Porsentase :
tidak
( ) dekubitus, lokasi : tidak ada
b. Kelainan kulit : ( √ )Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada
13. Sistem Muskoloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan :( ) Ya ( √ ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit :( ) Ya ( √ ) Tidak
c. Fraktur :( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi, tidak ada
Kondisi, tidak ada
d. Kelainan bentuk tulang sendi :( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( √ ) Lain-lain, sebutkan : tidak ada
1. Kelainan struktur tulang belakang :( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
e. Keadaan tonus otot :( √ ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Aton
f. Kekuatan otot : :
5555 5555
5555 5555
DATA TAMBAHAN :
-
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1) Hasil Lab
Jenis Pemeriksaan Tgl Hasil Satuan Nilai rujukan
Pemeriksaan
Hematolgi 19-03-2021

Hemoglobin 15,6 g/dl 13,2 – 17,3

Hematokrit 44,9 % 33,0 – 45,0

Leuksit 12,1 ribu/uI 5,0 – 10,0

Trombosit 264 ribu/uI 150 – 440

Eritrosit 4,74 juta/uL 3,80 – 5,20

Indeks Eritrosit 19-03-2021

MCV 94,7 fL 80,0 – 100,0

MCH 32,9 Pg 26,0 – 34,0

MCHC 34,7 g/Dl 32,0 – 36,0

RDW – CV 12,8 % 11,5 – 14,5

Hitung Jenis 19-03-2021

Basofil 0 % 0–1

Eosinofil 1 % 1–3

Netrofil 94 % 50 – 70

Limfosit 4 % 20 – 40

Monosit 2 % 2–8
 Luc 0 % <=5

Jumlah Limfosit Absolut 446 /uL >=1500

Rasio Neutrofil Limfosit 25,3

Elektrolit Darah 20-03-2021

Natrium 136 mmol/L 136 – 145

Kalium 4,3 mmol/L 3,5 – 5,1

Klorida 101 mmol/L 98 – 107

2) CT Scan
 3) Rontgen Thorax

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan : Nacl 0,9% 500 ml / 8 jam, ditambah dengan :
• Neurobion 1 amp : menjaga kesehatan sistem saraf
• Citokolin 1 amp :mengurangi jaringan otak yanag rusak akibat
cedera, mempercepat masa pemulihan akibat stroke
• Tramadol 1 amp : meredakan nyeri

2. Diet : Nasi lunak dan lauk biasa tanpa diit khusus

3. Obat :
Nama Dosis Rute Keterangan
Phenytoin 100 mg/8 jam Oral Indikasi: mencegah dan
mengontrol kejang
Ceftriaxone 2 gr/12 jam Intra Indikasi: antibiotik (mencegah
Vena infeksi)
 Dexamethason 5 mg/8 jam Intra Indikasi:mengatasi
Vena peradangan
Omeprazole 40 mg/12 jam Intra Indikasi:mengurangi kadar
Vena asam lambung
Asam Tranexamat 500 mg/8 jam Intra Indikasi:mengurangi dan
Vena menghentikan perdarahan
Vitamin K 10 mg/8 jam Intra Indikasi : mengatasi
Vena perdarahan
Phenitoin 100 mg/8 jam Intra Indikasi: mencegah dan
Vena mengontrol kejang

Jakarta,22 Maret 2021

Yang mengkaji

Dhia

Dhia Laila Badriah

 ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Tn. R / 44 Tahun No. RM : 01776898

Ruangan / No. Kamar : GPS Lt. 4/ 402

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

DS
- Klien mengatakan kepalanya
terasa nyeri seperti cenat cenut
didaerah operasinya, skala
nyeri 2, nyerinya tidak
menyebar, nyerinya muncul
tiba tiba
- Klien mengatakan untuk
mengatasinya biasanya dengan
Agen pencedera
istirahat dan tidur saja
1 fisik (prosedur Nyeri akut
DO
operasi)
- TTV :
TD : 114/70mmHg
Nadi : 79 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36oC
- Kesadaran compos mentis
- Akral hangat
- Tampak luka post operasi di
kepala di balut verban
DS
- Klien mengatakan dirinya Risiko Pefusi
2 pasca operasi kepala akibat Cedera kepala Serebral Tidak

cedera pada kepala nya Efektif

 DO
- TTV :
TD : 114/70mmHg
Nadi : 79 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36oC
- Tampak luka post operasi di
kepala di balut verban dan
tidak ada rembes
DS
- Klien mengatakan dikepalanya
ada luka operasi
DO
- TTV :
TD : 114/70mmHg
Nadi : 79 x/menit Efek prosedur
3 Risiko Infeksi
RR : 20 x/menit invasif
S : 36oC
- Tampak luka post operasi di
kepala di balut verban dan
tidak ada rembes
- Tampak masih terpasang drain
di kepala
DS
- Klien mengatakan dirinya
pasca operasi kepala pada 19
maret Kondisi pasca
4. - Klien mengatakan belum bisa Risiko jatuh
operasi
turun dari kasur karena di
kepalanya masih terpasang
drain dan terpasang catheter
DO
- TTV :
TD : 114/70mmHg
Nadi : 79 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36oC
- Tampak luka post operasi di
kepala di balut verban dan
tidak ada rembes
- Tampak terpasang side drill di
kedua sisi kasur
- Tampak terpasang drain di
kepala
- Tampak terpasang catheter
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. R / 44 Tahun No. RM : 01776898

Ruangan / No. Kamar : GPS Lt. 4/ 402

PARAF
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL
& NAMA
DX (Diisi Berdasarkan Prioritas Masalah) DITEMUKAN TERATASI
JELAS
Teratasi
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera sebagian
1 22 Maret 2021 Dhia
fisik (prosedur operasi) pada 25
Maret 2021
22 Maret 2021 Tidak Dhia
Risiko Pefusi Serebral Tidak Efektif ditandai menjadi
2
dengan cedera kepala masalah
aktual
22 Maret 2021 Tidak Dhia
Risiko Infeksi ditandai dengan efek prosedur menjadi
3
invasif masalah
aktual
22 Maret 2021 Tidak Dhia
Risiko jatuh ditandai dengan kondisi pasca menjadi
4.
operasi masalah
aktual
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. R / 44 Tahun No. RM : 01776898

Ruangan / No. Kamar : GPS Lt. 4/ 402

No. TUJUAN DAN KRITERIA PARAF &

RENCANA TINDAKAN
DX HASIL NAMA
1 Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri Dhia
keperawatan 3x24 jam Observasi
diharapkan tingkat nyeri klien - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
1) Keluhan nyeri menurun (5) - Identifikasi skala nyeri
2) Meringis menurun (5) - Identifikasi faktor yang memperberat dan
3) Gelisah menurun (5) memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.hipnosis,
akupresur, terapi musik, terapi pijat, kompres
hangat/dingin)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Anjurkan tekhnik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2 Setelah dilakukan intervensi Manajemen peningkatan tekanan Dhia
keperawatan 3x24 jam intrakranial
diharapkan perfusi serebral Observasi
klien meningkat dengan kriteria - Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 hasil : - Monitor status pernapasan
1) Tingkat kesadaran - Monitor intake dan output cairan
meningkat (5) - Monitor cairan cerebro spinalis ( wana,
2) Kognitif meningkat (5) konsistensi, jumlah, dll)
3) Sakit kepala menurun (5) Terapeutik
4) Tekanan intra kranial - Minimalkan stimulus dengan menyediakan
membaik (5) lingkungan yang tenang
5) Tekanan darah membaik - Berikan posisi semi fowler
(5) - Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak feses , jika
perlu
3 Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Infeksi Dhia
keperawatan 3x24 jam Observasi
diharapkan tingkat infeksi klien - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
menurun dengan kriteria hasil : sistemik
1) Kebersihan badan Terapeutik
meningkat (5) - Batasi jumlah pengunjung
2) Demam menurun (5) - Berikan perawatan kulit pada area edema
3) Bengkak menurun (5) - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
4) Kemerahan menurun (5) dengan pasien dan lingkungan pasien
5) Kultur area luka membaik - Pertahankan teknik aseptik pada pasien
(5) berisiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. R / 44 Tahun No. RM : 01776898

Ruangan / No. Kamar : GPS Lt. 4/ 402

Hari/
No. PARAF &
Tanggal/ TINDAKAN KEPERAWATAN
DX NAMA
Jam
Selasa Mengukur TTV : Dhia
23-03-2021 R/S : -
O:
10.00 1,2,3 - TD :109/64 mmHg
- Nadi : 46 x/menit
- RR : 18 x/menit
- S : 36,4oC
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Dhia
kualitas, intensitas, skala, faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
R/S :
- Klien mengatakan nyeri dikepalanya di daerah luka operasi,
rasa nyeri nya seperti cenat cenut, nyeri nya muncul tak
menentu waktunya dan muncul tiba tiba, rasa nyeri tidak
1 menjalar dan akan hilang sedikit setelah beristirahat dan
tidur
- Klien mengatakan nyeri nya skala 2 dari 10
- Klien mengatakan tidak ada faktor yang memperberat nyeri
nya dan yang memperingan nya adalah istirahat
- Klien mengatakan ada luka operasi di kepalanya
O:
- Klien tampak terdapat luka post operasi di kepala dan di
balut verban
 Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK Dhia
R/S :
- Klien mengatakan mengalami kecelakaan pada 18
november 2020 dan saat ini sudah menjalani operasi ke 2
2
pada 19 maret 2021
O:
- Klien tampak terdapat luka post operasi di kepala di balut
verban
Memonitor status pernapasan Dhia
R/S :
- Klien mengatakan tidak ada sesak dan batuk
O:
2
- RR : 18 x/menit
- Napas spontan
- Suara napas vesikuler
- Tidak menggunakan otot bantu napas
Memonitor tanda dan gejala infeksi Dhia
R/S :
- Klien dan keluarga mengatakan tidak ada bengkak, pada
daerah operasi
3 - Klien mengatakan dirinya tidak demam
O:
- Suhu 36,4˚C
- Tidak tampak kemerahan,bengkak dan rembes pada daerah
operasi
Memonitor intake dan output cairan Dhia
14.00 R/S:
- Klien mengatakan makan nya habis
2
- Klien dan keluarga mengatakan BAK nya spontan dengan
bantuan menggunakan pispot setelah catheternya di lepas
 O:
- Klien tampak makan habis
- Klien terpasang cairan infus Nacl 0,9% (tramadol,
neurobion, citokolin) /8jam
- Intake output pada jam 07.00 – 14.00
Inatake : 870 cc, Output : 900 cc = -30 cc
Rabu Mengukur TTV : Dhia
24-03-2021 R/S : -
O:
09.30 1,2,3 - TD :120/80 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36,4oC
Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan Dhia
lingkungan pasien
R/S : -
3 O:
- Tangan menjadi bersih
- Tampak semua perawat dan dokter mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Memonitor nyeri Dhia
R/S :
- Klien mengatakan kepalanya masih terasa cenat cenut di
1 daerah operasi seperti kemarin dan masih dengan skala
yang sama yaitu 2
O:
- Klien tampak masih ada luka perasi di balut verban
Menganjurkan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa Dhia
nyeri (teknik relaksasi napas dalam)
1
R/S :
- Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang setelah
 relaksasi napas dalam
O:
- Klien tampak dapat melakukan relaksasi napas dalam
Kolaborasi pemberian analgetik dengan dokter Dhia
R/S : -
1 O:
- Klien terpasang cairan infus Nacl 0,9% (tramadol,
neurobion, citokolin)/8jam
Memonitor status pernapasan Dhia
R/S :
- Klien mengatakan tidak ada sesak dan batuk
O:
2
- RR : 20 x/menit
- Napas spontan
- Suara napas vesikuler
- Tidak menggunakan otot bantu napas
Memberikan posisi semi fowler Dhia
R/S :
- Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi setengah
2 duduk
O:
- Klien tampak tiduran dalam posisi semi fowler

Memonitor tanda dan gejala infeksi Dhia

R/S :
- Klien mengatakan tidak ada bengkak pada daerah operasi
- Klien mengatakan dirinya tidak demam
3 O:
- Suhu 36,4˚C
- Tidak tampak kemerahan,bengkak dan rembes pada daerah
operasi
 Melepas drain dan penggantian balutan verban Perawat
R/S : - ruangan
O:
3
- Luka tidak tampak ada tanda tanda infeksi
- Jahitan luka tidak lepas
- Tidak ada rembesan di daerah operasi
Mencegah terjadinya kejang Dhia
R/S :-
12.00 O:
2 - Kolaborasi dengan dokter pemberian phenitoin 100
mg/8jam
- Obat masuk sesuai dosis
- Tidak tampak reaksi alergi pada klien
Kolaborasi pemberian antibiotik Dhia
R/S : -
O:
3
- Pemberian Ceftriaxone 2 gr/12 jam
- Obat masuk sesuai dosis
- Tidak ada reaksi alergi
Memonitor intake dan output cairan Dhia
R/S:
14.00 - Klien mengatakan makan nya habis
- Klien dan keluarga mengatakan BAK nya spontan dengan
bantuan menggunakan pispot
O:
2
- Klien tampak makan habis
- Klien terpasang cairan infus Nacl 0,9% (tramadol,
neurobion, citokolin) /8jam
- Intake output pada jam 07.00 – 14.00
Inatake : 1080 cc, Output : 1150 cc = -70 cc
 Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang Dhia
tenang
R/S :
- Klien mengatakan merasa nyaman saat suasana nya tenang
dan jika lampunya dimatikan sehingga dapat beristirahat
2
dengan baik
O:
- Tampak lampu kamar klien dimatikan saat istirahat
- Tampak tidak banyak keluarga yang berkunjung hanya ada
istri klien
Membatasi jumlah pengunjung Dhia
R/S :
- Klien mengatakan yang menjaga nya adalah istrinya dan
3 yang berkunjung hanya adik nya saja
O:
- Tampak klien dikunjungi oleh adik nya saja dan tidak
membawa banyak orang
Kamis Mengukur TTV : Dhia
25-03-2021 R/S : -
O:
1,2,3 - TD : 115/70 mmHg
09.00 - Nadi : 68 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36,2oC
Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan Dhia
lingkungan pasien
R/S : -
3 O:
- Tangan menjadi bersih
- Tampak semua perawat dan dokter mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
 Memonitor nyeri Dhia
R/S :
- Klien mengatakan kepalanya masih terasa cenat cenut di
1 daerah operasi, dengan skala 2
O:
- Klien tampak masih ada luka operasi di balut verban dan
tidak ada rembes
Mengevaluasi teknik relaksasi napas dalam Dhia
R/S :
- Klien mengatakan sudah melakukan yang kemarin sudah di
ajarkan saat nyerinya muncul
1 - Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang dan lebih
rileks setelah melakukannya
O:
- Klien tampak dapat mempraktikan teknik relaksasi napas
dalam
Kolaborasi pemberian analgetik dengan dokter Dhia
R/S : -
1 O:
- Klien terpasang cairan infus Nacl 0,9% (tramadol,
neurobion, citokolin)/8jam
10.00 Memonitor status pernapasan Dhia
R/S :
- Klien mengatakan tidak ada sesak dan batuk
O:
- RR : 20 x/menit
2
- Napas spontan
- Suara napas vesikuler
- Tidak menggunakan otot bantu napas
 Memberikan posisi semi fowler Dhia
R/S :
- Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi setengah
2
duduk
O:
- Klien tampak tiduran dalam posisi semi fowler
Memonitor tanda dan gejala infeksi Dhia
R/S :
- Klien mengatakan tidak ada bengkak pada daerah operasi
- Klien mengatakan dirinya tidak demam
3
O:
- Suhu 36,2˚C
- Tidak tampak kemerahan,bengkak dan rembes pada daerah
operasi
Mengedukasi klien dan keluarga cara mencuci tangan dengan
benar dan etika batuk
R/S :
Klien dan keluarga mengatakan mengerti apa yang dijelaskan
3
dan akan mempraktikan nya
O:
Klien dan keluarga tampak dapat mempraktikan cuci tangan
dengan benar dan etika batuk
Mencegah terjadinya kejang Dhia
12.00 R/S :-
O:
- Kolaborasi dengan dokter pemberian phenitoin 100
2 mg/8jam
- Obat masuk sesuai dosis
- Tidak tampak ada reaksi alergi pada klien
 Kolaborasi pemberian antibiotik Dhia
R/S : -
O:
3
- Pemberian Ceftriaxone 2 gr/12 jam
- Obat masuk sesuai dosis
- Tidak ada reaksi alergi
Memonitor intake dan output cairan Dhia
14.00 R/S:
- Klien mengatakan makan nya habis
- Klien dan keluarga mengatakan BAK nya spontan dengan
bantuan pispot
2 O:
- Klien tampak makan habis
- Klien terpasang cairan infus Nacl 0,9% (tramadol,
neurobion, citokolin) /8jam
- Intake output pada jam 07.00 – 14.00
Inatake : 1200 cc, Output : 1100 cc = -100 cc
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. R / 44 Tahun No. RM : 01776898

Ruangan / No. Kamar : GPS Lt. 4/ 402

Hari/ PARAF &

EVALUASI HASIL (SOAP)
Tanggal/ No. DX NAMA
(MENGACU PADA TUJUAN)
Jam JELAS
S:
- Klien mengatakan nyeri dikepalanya di daerah luka operasi,
rasa nyeri nya seperti cenat cenut, nyeri nya muncul tak
menentu waktunya dan tiba tiba, rasa nyeri tidak menjalar
dan akan hilang sedikit setelah beristirahat dan tidur
- Klien mengatakan nyeri nya skala 2 dari 10
- Klien mengatakan tidak ada faktor yang memperberat nyeri
nya dan yang memperingan nya adalah istirahat
- Klien mengatakan ada luka operasi di kepalanya
O:
- TTV
Selasa,
1 TD :109/64 mmHg
23–03–2021
Nadi : 46 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,4oC
- Klien tampak terdapat luka post operasi di kepala dan di
balut verban
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan
 S:
- Klien mengatakan mengalami kecelakaan pada 18
november 2020 dan saat ini sudah menjalani operasi ke 2
pada 19 maret 2021
- Klien mengatakan tidak ada sesak dan batuk

O:
- TTV
TD :109/64 mmHg
Nadi : 46 x/menit
RR : 18 x/menit

2 S : 36,4oC
- Napas spontan
- Suara napas vesikuler
- Tidak menggunakan otot bantu napas
- Klien tampak terdapat luka post operasi di kepala di balut
verban
A:
Masalah risiko perfusi serebral tidak efektif tidak menjadi
masalah aktual
P:
Intervensi menejemen peningkatan tekanan intrakranial
dilanjtukan
S:
- Klien dan keluarga mengatakan tidak ada bengkak, pada
daerah operasi
- Klien mengatakan dirinya tidak demam
3
O:
- TTV
TD :109/64 mmHg
Nadi : 46 x/menit
 RR : 18 x/menit
S : 36,4oC
- Tidak tampak kemerahan,bengkak dan rembes pada daerah
operasi
A:
Masalah risiko infeksi tidak menjadi masalah aktual
P:
Intervensi pencegahan infeksi dilanjutkan
S:
- Klien mengatakan kepalanya masih terasa cenat cenut di
daerah operasi seperti kemarin dan masih dengan skala
yang sama yaitu 2
- Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang setelah
relaksasi napas dalam
- Klien mengatakan jika rasa nyerinya muncul akan
istirahat dan tidur
O:
- TTV
TD :120/80 mmHg
Rabu,
1 Nadi : 84 x/menit
24–03–2021
RR : 20 x/menit
S : 36,4oC
- Klien tampak masih ada luka perasi di balut verban
- Klien tampak dapat melakukan relaksasi napas dalam
- Klien terpasang cairan infus Nacl 0,9% (tramadol,
neurobion, citokolin)/8jam
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan
 S:
- Klien mengatakan tidak ada sesak dan batuk
- Klien mengatakan makan nya habis
- Klien dan keluarga mengatakan BAK nya spontan dengan
bantuan menggunakan pispot
- Klien mengatakan merasa nyaman saat suasana nya tenang
dan jika lampunya dimatikan sehingga dapat beristirahat
dengan baik
- Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi setengah
duduk
O:
- TTV
TD :120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
2 S : 36,4oC
- Napas spontan
- Suara napas vesikuler
- Tidak menggunakan otot bantu napas
- Klien tampak makan habis
- Klien terpasang cairan infus Nacl 0,9% (tramadol,
neurobion, citokolin) /8jam
- Intake output pada jam 07.00 – 14.00
- Inatake : 1080 cc, Output : 1150 cc = -70 cc
- Tampak lampu kamar klien dimatikan saat istirahat
- Tampak tidak banyak keluarga yang berkunjung hanya ada
istri klien
- Klien tampak tiduran dalam posisi semi fowler
- Kolaborasi dengan dokter pemberian phenitoin 100
mg/8jam
- Tidak tampak ada reaksi alergi pada klien
 A:
Masalah risiko perfusi serebral tidak efektif tidak menjadi
masalah aktual
P:
Intervensi menejemen peningkatan tekanan intrakranial
dilanjtukan
S:
- Klien mengatakan tidak ada bengkak pada daerah operasi
- Klien mengatakan dirinya tidak demam
- Klien mengatakan yang menjaga nya adalah istrinya dan
yang berkunjung hanya adik nya saja
O:
- TTV
TD :120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,4oC
- Tidak tampak kemerahan,bengkak dan rembes pada daerah
3 operasi
- Tampak klien dikunjungi oleh adik nya saja dan tidak
membawa banyak orang
- Luka tidak tampak ada tanda tanda infeksi
- Jahitan luka tidak lepas
- Tidak ada rembesan di daerah operasi
- Tampak semua perawat dan dokter mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
A:
Masalah risiko infeksi tidak menjadi masalah aktual
P:
Intervensi pencegahan infeksi dilanjutkan
 S:
- Klien mengatakan kepalanya masih terasa cenat cenut di
daerah operasi, dengan skala 2, tidak menjalar
- Klien mengatakan sudah melakukan relaksasi napas dalam
yang kemarin sudah di ajarkan saat nyerinya muncul,
nyerinya sedikit berkurang dan lebih rileks setelah
melakukannya
O:
- TTV
TD : 115/70 mmHg
Nadi : 68 x/menit
1 RR : 20 x/menit
S : 36,2oC
- Klien tampak dapat mempraktikan teknik relaksasi napas
dalam
Kamis,
- Klien tampak masih ada luka operasi di balut verban dan
25–03–2021
tidak ada rembes
- Klien terpasang cairan infus Nacl 0,9% (tramadol,
neurobion, citokolin)/8jam
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan perawat ruangan
S:
- Klien mengatakan tidak ada sesak dan batuk
- Klien mengatakan makan nya habis
- Klien dan keluarga mengatakan BAK nya spontan masih
2
dengan bantuan pispot
O:
- TTV
TD : 115/70 mmHg
 Nadi : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,2oC
- Napas spontan
- Suara napas vesikuler
- Tidak menggunakan otot bantu napas
- Klien tampak tiduran dalam posisi semi fowler
- Kolaborasi dengan dokter pemberian phenitoin 100
mg/8jam
- Obat masuk sesuai dosis
- Tidak tampak ada reaksi alergi pada klienKlien tampak
makan habis
- Klien terpasang cairan infus Nacl 0,9% (tramadol,
neurobion, citokolin) /8jam
- Intake output pada jam 07.00 – 14.00
Inatake : 1200 cc, Output : 1100 cc = -100 cc
A:
Masalah risiko perfusi serebral tidak efektif tidak menjadi
masalah aktual
P:
Intervensi menejemen peningkatan tekanan intrakranial
dilanjutkan perawat ruangan
S:
- Klien mengatakan tidak ada bengkak pada daerah operasi
- Klien mengatakan dirinya tidak demam
- Klien dan keluarga mengatakan mengerti apa yang
3 dijelaskan dan akan mempraktikan nya cuci tangan dengan
benar dan etika batuk
O:
- TTV
TD : 115/70 mmHg
 Nadi : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,2oC
- Tidak tampak kemerahan,bengkak dan rembes pada daerah
operasi
- Kolaborasi pemberian Ceftriaxone 2 gr/12 jam , Obat
masuk sesuai dosis, Tidak ada reaksi alergi
- Tampak semua orang mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Klien dan keluarga tampak dapat mempraktikan cuci tangan
dengan benar dan etika batuk
A:
Masalah risiko infeksi tidak menjadi masalah aktual
P:
Intervensi pencegahan infeksi dilanjutkan perawat ruangan