LAPORAN SOAP

BY. NY. M USIA 1 HARI DENGAN BBLR

PERIODE 18 -30 April 2022
DI RUANG CUT NYAK DIEN RSUD KANJURUHAN

Disusun Oleh:

Zulfa Ainuha
NIM. P17312215027

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN MALANG
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan SOAP Stase Kegawatdaruratan Maternal Neonatal dan Kolaborasi pada

Kasus Patologi dan Komplikasi dengan Judul By. Ny. M usia 1 hari dengan BBLR
Di Ruang Cut Nyak Dien RSUD Kanjuruhan
Telah disetujui dan disahkan pada tanggal .......................

Mahasiswa

Zulfa Ainuha
NIM. P17312215027

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

Rita Yulifah, S.Kp., M.Kes Ns. Naomi Sih Bingah, SST

NIP. 196607271991032003 NIP. 197108131992032002
Tanggal : 20 April 2022
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Ruang Cut Nyak Dien
3.1 Subjektif
1) Identitas bayi
By. Ny. M
Tanggal lahir : 19 April 2022
Jenis kelamin : Laki-laki
Lahir pukul : 10.25 WIB

2) Identitas orang tua

Nama ibu : Ny. M Nama Suami : Tn. D
Usia : 37 th Usia : 37 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Purwodadi 16/5 Tirtoyudo

3) Keluhan Utama : bayi bergerak lemah, malas menyusu,BBLR

4) Riwayat kesehatan keluarga :
Pada keluarga bayi tidak ada riwayat penyakit menurun dan menahun seperti
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, asma, diabetes miletus, HIV/AIDS,
hepatitis.
5) Riwayat Obstetrik
a. Kehamilan
Kehamilan ke 4 dengan usia kehamilan 38-39 minggu dan tidak ada
komplikasi pada selama kehamilan, selama kehamilan pernah melakukan
pijat oyok sebanyak 4 kali
b. Persalinan
Jenis persalinan sectio caesarea, dengan indikasi Bad Obstetric Historic.
Persalinan dilakukan di RSUD Kanjuruhan Kepanjen
c. Penolong
Penolong persalinan ditolong oleh dokter
d. Lama Persalinan
Lama persalinan berlangsung selama 5 menit, mulai tindakan pukul 10.20
sampai dengan 10.25
e. Komplikasi persalinan
 Tidak terdapat komplikasi selama proses persalinan
6) Pola pemenuhan kebutuhan dasar
a. Nutrisi
Bayi sudah bisa minum ASI
b. Eliminasi
BAK : sudah bisa BAK Keluhan : Tidak ada
BAB : sudah bisa BAB
7) Riwayat social dan budaya
Dalam keluarga terdapat budaya selapan
3.2 Objektif
1. Pemeriksaan umum
Ku : lemah
S : 36,5
HR : 150 x/menit
RR : 50 x/menit
Tonus otot kurang baik
2. Antropometri
BBL : 2200 gram
PB : 47 cm
LK : 33 cm
LD : 29 cm
Lila : 10 cm
3. Pemeriksaan fisik
Kepala : tidak ada chepal hematoma, tidak ada caput
Wajah : kulit kemerahan
Mata : simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda
Hidung : simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung
Mulut : tidak labioskisis, tidak labiopalatokisis, tidak pucat
Telinga : simetris, tidak ada serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakan kelenjar vena juglaris
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen : tidak ada benjolan abnormal, tali pusat bersih
Genetalia : testis sudah turun
Anus : terdapat lubang anus
Ekstremitas : tidak polidaktil, tidak sindaktil, gerak lemah
Eliminasi : BAK : sudah, BAB : sudah
 4. Pemeriksaan neurologis
Reflek moro :+
Reflek rooting : +
Reflek sucking : +
Reflek babynskin: +
3.3 Assessment
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 hari dengan BBLR
3.4 Penatalaksanaan
1. Menjelaskan pada ibu hasil penatalaksanaan bahwa bayi dalam keadaan
baik. HR : 150 x/menit, RR 50 x/menit, S 36,5 0c, BB 2200 gram, PB 47
cm, Lk 33 cm, LD 29 cm, LILA 10 cm tidak ada cacat lahir.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa berat bayi lahir rendah sehingga harus
dipindahkan ke ruang perinatologi (Cut Nyak Dien) untuk di observasi
lanjutan.
3. Menjaga kehangatan bayi di box bayi, dan membungkus bayi dengan
bedong, kepala diberi topi.
4. Memberikan ASI/susu formula setiap 2 jam sekali atau sesering mungkin.