DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER I

Ny. “N” G1 P0000 Ab000 UK 8-9 Minggu
DENGAN KEHAMILAN RISIKO RENDAH
Di TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Disusun Oleh:
Dhela Siswi Prastiti
P17312225062

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN MALANG
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER I
Ny. “N” G1 P0000 Ab000 UK 8-9 Minggu
DENGAN KEHAMILAN RISIKO RENDAH
Di TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Malang, 26 November 2022

Mahasiswa

Dhela Siswi Prastiti

NIM. P17312225062

Pembimbing institusi, Pembimbing Klinik,

NAIMAH, SKM.,M.Kes SUTRITIATI, S.Tr.Keb

NIP. 19661231 198603 2 005 NIP. 19720322 199203 2 005
 DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER I
Ny. “N” G1 P0000 Ab000 UK 8-9 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO RENDAH
Di TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Tanggal : 26 November 2022

Jam : 19.00 WIB
Tempat : TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb
Oleh : Dhela Siswi Prastiti

A. DATA SUBJEKTIF
1. Idetitas Klien
Nama Ibu : Ny.N Nama Suami : Tn. A
Usia : 21 Tahun Usia : 24 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sumber awan - singosari
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
4. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan bahwa usia pernikahannya adalah 6 bulan. Usia ibu saat
pertama menikah adalah 20 tahun dan usia suami adalah 23 tahun. Status
pernikahan ibu sah
5. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan menstruasi pada kelas 6 SD (12 tahun), ibu mengatakan
rutin menstruasi, ibu jarang merasakan kram saat menstruasi. Hari Pertama
HPHT : 26 September 2022.
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan ketiga ibu. Ibu
mengatakan terlambat haid dan melakukan pemeriksaan urine dengan hasil
2 garis. Ini adalah pemeriksaan kehamilan ibu yang kedua.
TP : 3 Juli 2023
Tgl Keluhan TD BB UK TFU Letak Nasiha Terapi Kembali
DJJ t

26- Mual 110/70 60 8-9 Blm - Nutrisi Fe 1 bln

11- mg teraba ANC Kalk
202
 2 terpadu

7. Riwayat obstetrik (kehamilan, persalinan, nifas) yang lalu

Komplikasi Anak
Bayi Nifas
Persalinan Hidup
UK
Peny Jenis Tempa Penolo /
Ha (mgg) ulit Persalina t ng PB/
mil Keh n persali Bayi Ibu TB Kead IMD Penyuli Laktas Mati/
ke- amil nan aan t i Usia
an
I HAMIL INI

8. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan bahwa sebelum kehamilan ini, ibu tidak memnggunakan
alat kontrasepsi
9. Riwayat Tetanus Toksoid
Ibu mengatakan dulu pernah disuntik saat SD 2 atau 3 kali dan saat akan
menikah.
10. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak pernah dan tidak sedang menderita
penyakit seperti darah tinggi, sesak nafas, batuk lama, kencing manis,
jantung, ginjal, PMS, dan tidak memiliki riwayat kembar. Ibu mengatakan
tidak obat dan ibu memiliki alergi terhadap nanas. Selama masa kehamilan
ini ibu tidak pernah sakit demam, batuk lama, bengkak tangan dan kaki,
sakit kepala hebat, perdarahan.
11. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa tidak ada keluarga ibu yang sedang dan pernah
menderita penyakit seperti darah tinggi, sesak nafas, kencing manis, batuk
lama, jantung, ginjal, PMS, dan tidak memiliki riwayat kembar.
12. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a) Nutrisi
Ibu mengatakan makan 3 kali sehari denga nisi piring nasi 1-2 centong,
sayur dan terkadang lauk jika ada, buah jika ada, ibu minum air putih 8
gelas sehari.
b) Eliminasi
Ibu mengatakan BAB 1 hari sekali dan BAK banyak (lebih dari 5 kali).
c) Aktivitas
Ibu mengatakan saat ini aktivitas sehari-hari ibu adalah kegiatan rumah
tangga.
d) Kebersihan
Ibu mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 kali
seminggu.
 e) Istirahat
Ibu mengatakan bahwa ibu tidur malam pukul 20:00 atau pukul 21:00
dan bangun pada pukul 05:00. Ibu tidak pernah tidur siang.
13. Pola Kebiasaan
Ibu tidak memiliki kebiasaan merokok, minuman keras, narkotika, jamu,
kopi dan pijat.
14. Riwayat Psikologisosial
a) Psikologi
Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan ketiga, ibu
mengatakan bahwa ibu merasa gembira atas kehamilannya ini.
b) Social
Ibu mengatakan bahwa suami dan anggota keluarga lainnya merasa
bahagia atas kehamilan ibu ini
15. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
Ibu mengatakan jika ibu melahirkan ibu akan ditemani oleh suami atau
keluarga ibu, ibu mengatakan bahwa pengambil keputusan dalam keluarga
ibu adalah suami. Ibu mengatakan bahwa ibu ingin melahirkan di tempat
bidan dan ditolong oleh bidan. Ibu mengatakan bahwa kendaraan yang
akan digunakan untuk ibu datang ke bidan adalah motor. Ibu mengatakan
jika ada kegawatdaruratan ibu bersedia di rujuk ke rumah sakit rujukan.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tinggi badan : 158 cm
d) Berat badan sebelum hamil : 58 kg
e) Berat badan sekarang : 60 kg
f) Suhu : 36,5 C
g) LILA : 23 cm
h) IMT : 24
i) Tekanan darah : 100/70 mmHg
j) Nadi : 82 kali/menit
k) Pernapasan : 20 kali/menit
l) KSPR :2
 Skor awal hamil :2
2. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : Rambut ibu berwarna hitam, bersih, tidak ada luka dan
benjolan.
b) Wajah : Wajah ibu tidak pucat dan tidak terdapat odema.
 c) Mata : Sklera berwarna putih konjungtiva merah.
d) Hidung : Bersih tidak ada secret, tidak ada cuping hidung.
e) Mulut : Bibir ibu berwarna merah muda, gigi ibu bersih, tidak ada
karies.
f) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
g) Payudara : Putting susu ibu menonjol, tidak ada benjolan pada
payudara
h) Abdomen : Tidak terdapat bekas luka
Leopold I : belum teraba
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
Auskultasi : -
i) Ekstremitas atas (tangan): Tidak terdapat odema pada tangan ibu.
j) Ekstremitas bawah (kaki): Tidak ada varises dan odeema
3. Pemeriksaan Penunjang

C. ANALISIS
G1 P0000 Ab000 UK 8-9 Minggu, Kehamilan Risiko rendah

D. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan dan menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa tekanan
darah 110/70mmHg, suhu 36,5 C dan kondisi ibu dan bayi dalam keadaan
normal
Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami hasil pemeriksaan ibu.
2. Menganjurkan kepada ibu agar memakan makanan dengan gizi seimbang
mengandung karbohidrat (nasi, roti), protein (telur, susu, daging), serat
(sayur, buah), vitamin (buah, ikan, daging, hati), dan air putih untuk
menjaga kesehatan ibu dan bayi.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti apa yang dijelaskan dan
akan berusaha memenuhi kebutuhan nutrisi. Ibu dapat menyebutkan
kebutuhan nutrisi ibu hamil yaitu karbohidrat bisa dari nasi dan roti, protein
dari daging dan telur, serat dari sayur dan buah, vitamin dari buah dan ikan.
3. Memberikan ibu tablet FE dan menganjurkan ibu untuk mengonsumsi tablet
FE satu kali sehari.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti dan akan meminum tablet
FE tersebut rutin setiap hari. Ibu dapat mengulangi nasihat petugas untuk
meminum tablet FE 1 kali sehari.
4. Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu hamil mengenai bahayanya
KEK dan anemia.
Evaluasi : Ibu memahami dan mengerti mengenai pendidikan kesehatan
kepada ibu hamil mengenai bahayanya KEK dan anemia.
5. Memberitahu ibu untuk mengatur pola aktivitas dan mengikuti kelas ibu
hamil serta senam hamil
Evaluasi : Ibu memahami dan mengerti mengenai penjelasan yang
disampaikan bidan
6. Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa kunjungan selanjutnya
dilakukan 1 bulan kedepan dan apabila terdapat keluhan atau tanda bahaya
kehamilan bisa kontrol langsung ke bidan.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti dan bersedia kontrol
1 bulan lagi dan datang kebidan jika ada keluhan.