DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER III

Ny. “I” G2 P1001 Ab000 UK 28-29 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO RENDAH
Di TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Disusun Oleh:
Dhela Siswi Prastiti
P17312225062

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI KEBIDANAN MALANG
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER III
Ny. “I” G2 P1001 Ab000 UK 28-29 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO RENDAH
Di TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Malang, 21 November 2022

Mahasiswa

Dhela Siswi Prastiti

NIM. P17312225062

Pembimbing institusi, Pembimbing Klinik,

NAIMAH, SKM.,M.Kes SUTRITIATI, S.Tr.Keb

NIP. 19661231 198603 2 005 NIP. 19720322 199203 2 005
 DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER III
Ny. “I” G2 P1001 Ab000 UK 28-29 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO RENDAH
Di TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Tanggal : 21 November 2022

Pukul : 16.00 WIB
Tempat : TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb
Oleh : Dhela Siswi

A. DATA SUBJEKTIF
1. Idetitas Klien
Nama Ibu : Ny.I Nama Suami : Tn. S
Usia : 28 Tahun Usia : 29 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Sumberawan-Singosari
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan .
4. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan bahwa usia pernikahan ibu 6 tahun, ibu menikah saat usia
22 tahun dan suami 23 tahun. Status pernikahan ibu sah.
5. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama menstruasi usia 11 tahun, ibu rutin mendapatkan
menstruasi setiap bulan, ibu tidak mengalami kram saat menstruasi, ganti
pembalut 3-4 kali sehari, dan warna darah merah gelap.
HPHT : 5 Mei 2022
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan kedua ibu. Ini adalah
pemeriksaan kehamilan ibu yang ketujuh.
TP : 9 Februari 2023
Tgl Keluha TD BB U TFU Letak Nasihat Terapi Kembali
n K DJJ
14- pusing 110/70 58 14- 1jari Ballt + Nutrisi Fe 1 bln
8- 15 dibawah ANC Kalk
2022 Pusat terpadu
 14- taa 120/80 60 23- setinggi Ballt + Gizi Fe 1 bln
10- 24 pusat sayur Kalk
2022 hijau
ANC
terpadu
21- taa 120/80 65 28- 28 cm Letkep ANC Fe 1bln
11- 29 140(+) terpadu Kalk
2022 Asamfola
t

7. Riwayat obstetrik (kehamilan, persalinan, nifas) yang lalu

Komplikas Anak
Bayi Nifas
Peny i Hidup
Ha UK
ulit Jenis Tempa Penolo Persalinan /
mil (mgg) Keh Persalina t ng PB/ Mati/
ke- amil n persali Bayi Ibu TB Keadaa IMD Penyuli Laktas Usia
an nan n t i

I 39 - Normal PMB Bidan - - 3000 Sehat Ya - Ya Hidup

mingg Spontan 5 th
u
2 HAMIL INI

8. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan sebelumnya menggunakan kontrasepsi implan.
9. Riwayat Tetanus Toksoid
Ibu mengatakan bahwa ibu pernah disuntik saat kelas 1 SD, 2 SD, 3SD, saat
akan menikah
10. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak pernah dan tidak sedang menderita
penyakit seperti darah tinggi, sesak nafas, batuk lama, kencing manis,
jantung, ginjal, PMS, dan tidak memiliki riwayat kembar. Ibu mengatakan
tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat. Selama hamil ibu tidak
pernah demam, sakit kepala hebat dan penglihatan kabur, tidak pernah
bengkak tangan dan kaki.
11. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa tidak ada keluarga ibu yang sedang dan pernah
menderita penyakit seperti darah tinggi, sesak nafas, kencing manis, batuk
lama, jantung, ginjal, PMS, dan tidak memiliki riwayat kembar.
12. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a) Nutrisi
 Ibu mengatakan makan 2-3 kali sehati, isi piring nasi, sayur, lauk (ayam,
telur, daging), minum air putih 1-2 liter, minum susu hamil.
b) Eliminasi
Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 5-8 kali.
c) Aktivitas
Ibu mengatakan bahwa aktivitas ibu saat ini adalah mengerjakan
pekerjaan rumah tangga.
d) Kebersihan
Ibu mengatakan mandi 1-2 kali sehari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan
keramas 2 hari sekali.
e) Istirahat
Ibu mengatakan bahwa ibu istirahat tidur malam pukul 21-00 sampai jam
05-00 dan terkadang tidur siang dari jam 13-00 sampai jam 14:30.
13. Pola Kebiasaan
Ibu tidak memiliki kebiasaan merokok, minuman keras, narkotika, jamu,
dan pijat, tidak minum kopi.
14. Riwayat Psikologi, Sosial
a) Psikologi
Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan pertama, ibu
mengatakan bahwa ibu merasa gembira atas kehamilannya ini.
b) Social
Ibu mengatakan bahwa suami dan anggota keluarga lainnya merasa
bahagia atas kehamilan ibu ini.
15. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
Ibu mengatakan jika ibu melahirkan ibu akan ditemani oleh suami atau
keluarga ibu, ibu mengatakan bahwa pengambil keputusan dalam keluarga
ibu adalah suami. Ibu mengatakan bahwa ibu ingin melahirkan di tempat
bidan dan ditolog oleh bidan. Ibu mengatakan bahwa kendaraan yang akan
digunakan untuk ibu datang ke bidan adalah kendaraan milik keluarganya.
Ibu mengatakan jika ada kegawatdaruratan ibu bersedia di rujuk ke rumah
sakit rujukan dan pendonor darah untuk ibu adalah ayahnya.

B. Pengkajian Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tinggi badan : 156 cm
d) Berat badan sebelumnya : 58 kg
e) Berat Badan sekarang : 65 kg
f) Suhu : 36,5 C
g) IMT : 26,7
h) LILA : 24 Cm
 i) Tekanan darah : 120/80 mmHg
j) Nadi : 80 kali/menit
k) Pernapasan : 19 kali/menit
l) KSPR :2
 Skor awal hamil :2
2. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : Rambut ibu bersih, hitam, pada kepala tidak ada benjolan.
b) Wajah : Wajah ibu tidak pucat, tidak terdapat odema.
c) Mata : Sklera berwarna putih konjungtiva merah.
d) Hidung : Bersih tidak ada secret, tidak ada cuping hidung.
e) Mulut : Bibir ibu berwarna merah muda, gigi ibu tidak ada karies.
f) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
g) Payudara : Putting susu ibu menonjol, tidak ada benjolan pada
payudara
h) Abdomen : Tidak terdapat bekas luka.
Leopold I : Bagian yang ada di fundus taeraba lunak (bokong),
TFU 28 cm
Leopold II : Pada perut bagian kiri ibu teraba seperti papan (punggung
kanan).
Leopold III : Bagian terendah janin (kepala) bisa digerakkan.
Leopold IV : Penurunan bagian terendah belum masuk PAP
Auskultasi : + (140 kali permenit)
i) Ekstremitas atas (tangan): Tidak terdapat odema pada tangan ibu.
j) Ekstremitas bawah (kaki): Tidak ada varises dan oedema.
3. Pemeriksaan Penunjang
Tgl : 15-10-2022
HB : 12,5
GOL Darah :O
HIV : Non Reaktif
Hepatitis : Non Reaktif

C. ANALISIS
G2 P1001 Ab000 UK 28-29 Minggu dengan Kehamilan Risiko Rendah

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan
menunjukkan keadaan ibu dan janin baik/normal.
Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami hasil pemeriksaan ibu.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa sering buang air kecil merupakan
ketidaknyamanan yang terjadi pada ibu hamil trimester 3, karena kandung
kemih sedikit tertekan oleh janin.
 Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami bahwa keluhannya merupakan hal
yang wajar
3. Memberikan ibu vitamin asamfolat, Fe, Kalk dan menganjurkan ibu untuk
mengonsumsi vitamin yang diberikan satu kali sehari.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti dan akan meminum vitamin
tersebut rutin setiap hari. Ibu dapat mengulangi nasihat petugas untuk
meminum vitamin 1 kali sehari.
4. Memberitahu ibu untuk mengatur pola makan dan nutrisi yang dikonsumsi
serta banyak minum air putih serta mengurangi konsumsi gula
Evaluasi : ibu memahami dan mengerti KIE yang diberikan oleh bidan
5. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya ibu hamil perdarahan pervaginam,
penurunan gerak janin secara signifikan
Evaluasi : ibu memahami dan mengerti KIE yang diberikan oleh bidan
6. Menyarakan ibu untuk mengikuti kelas hamil dan melakukan senam hamil
Evaluasi : ibu memahami dan bersedia melkukan arahan dari bidan untuk
mengikuti kelas hamil dan senam hamil
7. Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa kunjungan selanjutnya
dilakukan 1 bulan lagi dan apabila terdapat keluhan atau tanda bahaya
kehamilan bisa control langsung ke bidan.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti dan bersedia kontrol
1 bulan lagi dan datang kebidan jika ada keluhan.