LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Kebidanan pada Ny. “M” Usia 30 Thn G2 P1 A0 UK 38-39 Minggu I/T/H
Presentasi Belakang Kepala dengan Inpartu Kala 1 Fase Aktif Dilatasi Maksimal
di Kaber KRI Nusantara Kepanjen Kab. Malang, telah disahkan oleh pembimbing
pada :

Hari :
Tanggal :

Malang ……………2022
Mahasiswa

Dini Ria Oktavia

NIM. 2231081001

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(……………………) (…………………..)
 Asuhan Kebidanan
Ny. “M” Usia 30 Thn G2 P1 A0 UK 38-39 Minggu I/T/H Presentasi
Belakang Kepala dengan Inpartu Kala 1 Fase Aktif Dilatasi
Maksimal di Kaber KRI Nusantara Kepanjen Kab. Malang

MRS : Selasa / 08 November 2022 (Pkl. 01.00 wib)

Hari/Tgl Pengkajian : Selasa / 08 November 2022
Waktu : Pukul 01.00 wib
Tempat : Kaber KRI Nusantara
Tenkes (Bidan) : Dini Ria Oktavia
No. Rekam medik : 000725/22

Data Subjektif
1. Identitas
Biodata Pasien Suami
Nama Ny. ”M” Tn. ”E”
Usia/Tanggal lahir 30 thn 37 thn
Pendidikan terakhir SMA SMK
Pekerjaan Wiraswasta swasta
Agama Islam Islam
Alamat Jl. Mangir Mangunrejo

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Kenceng-kenceng pada perut, dan keluar lendir bercampur darah pada
kemaluan mulai tadi malam tangggal 08 November 2022 Pukul 19.00 wib.
b. Riwayat kesehatan pasien
Sebelum hamil ibu tidak memiliki penyakit hipertensi, diabetes,
jantung, alergi, paru-paru, asma, TB, hingga saat ini.
c. Riwayat kesehatan dulu
 Ibu tidak memiliki riwayat alergi, hipertensi, penyakit jantung, asma,
TB maupun diabetes mellitus.
d. Riwayat kesehatan keluarga
keluarga pasien tidak memiliki riwayat alergi, hipertensi, penyakit
jantung, asma, TB maupun diabetes mellitus.
3. Riwayat Obstetri
HPHT : 13 Februari 2022
TP : 20 November 2022
Kehamilan Persalinan Bayi
Penolong

No Thn Nifas BB KB
Penyulit

Penyulit
Tempat
Umur

Jenis JK H/M ASI

(kg)

2700 Tidak
1 2017 9 bln - Bidan Klinik Normal - Normal P H √
gr Pernah
2 Hamil ini

4. Riwayat kehamilan saat ini

Selama kehamilan, ibu memeriksakan kehamilannya di Poli KIA Klinik
Nusantara (4x).
Pada Trimester I ibu mengeluh mual, kadang-kadang muntah, ibu
mendapatkan terapi obat mual dan vitamin.
Pada Trimester II ibu tidak ada keluhan, sudah tidak mual, muntah, dan
pusing. Dari klinik ibu mendapatkan terapi tambah darah dan kalsium.
Pada Trimester III ibu mengeluh sering sakit pinggang, ibu
mendapatkan terapi paracetamol, tambah darah, kalsium.
Pada tanggal 08 November 2022 pukul 01.00 ibu memeriksakan
kehamilannya di klinik ditemani oleh suami. Ibu mengeluh kenceng-kenceng
di perut melingkar dari atas hingga bawah, dan tetapi tidak terdapat lendir
darah maupun keputihan.
5. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pemenuhan
Saat Persalinan
kebutuhan
Nutrisi/Hidrasi Ibu makan 2 kali sebelum datang ke klinik. Ibu minum ±
 1,5 liter air putih.
Eliminasi Ibu tidak ada keluhan dalam BAK, lancar, namun
sebelum datang ke klinik, sering BAK. Ibu mengeluh
perut kenceng-kenceng ingin BAB, tapi tidak bisa.
Istirahat Ibu susah tidur malam ini, karena perut kenceng-
kenceng.
Mobilisasi Ibu melakukan aktifitas sendiri, tanpa/terkadang ada
bantuan, namun terakhir kali susah untuk mobilisasi
seperti biasa, karena perut kenceng-kenceng.
Personal Ibu mandi 2 kali hari ini, pagi dan sore hari, disertai ganti
hygiene pakaian dalam/ganti bila terasa basah.

6. Data Psiko-sosio-budaya
 Riwayat pernikahan : ini adalah pernikahan yang pertama bagi ibu
maupun suami, pernikah berlangsung pada tahun 2017
 Dukungan suami dan keluarga : kehamilan ini direncanakan dan sangat
diharapkan oleh ibu, suami maupun keluarga.
 Mitos seputar masa hamil dan persalinan: tidak ada

Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital : TD = 120/80 mmHg, N = 78 x/mnt, R = 24 x/mnt,
S = 36 °C
 TB : 148 cm
 BB sekarang : 78 kg
 BB sebelum : 55 kg

2. Pemeriksaan fisik
 Wajah : tidak pucat, tidak odema
 Mata : Konjungtiva merah muda, sclera agak kekuningan
  Payudara : ASI belum keluar, konsistensi lembek, bersih, puting
menonjol, areola mammae hiperpigmentasi.
 Abdomen : tidak ada jaringan parut akibat operasi, pembesaran sesuai
usia kehamilan, perut tegang.
a. Palpasi
: Teraba satu bagian bulat, lunak dan tidak melenting
Leopold I pada perut ibu bagian atas (bokong), TFU pertengahan pusat
dan PX
: Teraba satu bagian panjang, keras, seperti papan pada perut ibu
Leopold II sebelah kanan, dan teraba bagian kecil-kecil atau
ekstremitas pada perut bagian sebelah kiri ibu.
: Teraba satu bagian bulat, keras dan melenting pada
Leopold III
perut ibu bagian bawah (kepala), dan tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (3/5).
TFU : 29 Cm
HIS : 3 x 10 menit lama 45 detik
b. Fetus
- Pergerakan janin dapat dirasakan
- DJJ : Ada
- Frekuensi : 142 x/menit
- Interval : Teratur
 Genitalia : Bersih, tidak ada varises, pembengkakan kelenjar
bartolini, tidak ada fluor albus, tampak blood show pada
vagina.
 Ekstremitas : Tidak terdapat oedem pada kaki.
3. Pemeriksaan Dalam (VT)
Tanggal 08 November 2022 Pkl. 01.10 wib
Pemeriksaan Hasil
Pukul 01.10: VT - Ꝋ: 6 cm
- Eff: 75%
- Bagian bawah: kepala
- Bagian terendah: UUK jam 1
 - Tidak ada bagian kecil/tali pusat yang
menyertai
- Molase –
- Hodge II
- Ketuban +

Analisis
Ny. “M” Usia 30 Thn G2 P1 A0 UK 38-39 Minggu I/T/H Presentasi Belakang
Kepala dengan Inpartu Kala 1 Fase Aktif Dilatasi Maksimal
Masalah : -

Penatalaksanaan
Tgl/Jam Penatalaksanaan Petugas
08 Nov 22 1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil
01.20 wib pemeriksaan yang telah dilakukan Dini
Evaluasi : Ibu mengetahui kondisi kesehatannya
saat ini.
2. Memberikan edukasi terkait proses meneran dan
dukungan emosional baik bagi ibu dan keluarga
Evaluasi : Kecemasan ibu berkurang, dan lebih
rileks dalam proses persalinan.
3. Memberi tahu ibu teknik mengurangi rasa sakit saat
terjadinya kontraksi (relaksasi, distraksi, massage).
Evaluasi : Ibu merasa lebih rileks saat terjadi
kontraksi.
4. Memantau dan periksa kondisi ibu selama proses
inpartu, periksa TTV: TD dan Suhu ± tiap 4 jam
sekali apabila tidak terdapat komplikasi yang
meyertai, Nadi, pernafasan tiap 30 menit sekali, HIS
dan DJJ: ± 30 menit sekali, VT: ± 4 jam sekali
apabila tidak ada indikasi untuk dilakukan VT
sebelum 4 jam.
 Evaluasi : pemantauan kondisi ibu dan janin
selama proses persalinan
5. Memenuhi kebutuhan nutrisi, hidrasi dan eliminasi.
Evaluasi : kebutuhan intake cairan terpenuhi
selama proses inpartu dan ibu BAK dengan
mobilisasi ke kamar mandi.
6. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang
tanda-tanda saat bayi sudah didasar panggul dan
pembukaan sudah lengkap.
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti dengan
penjelasan dari bidan.
7. Membantu ibu untuk mobilisasi selama proses
persalinan
Evaluasi : Ibu mobilisasi miring ke kiri dan ke
kanan, jalan-jalan ringan dibantu oleh keluarga.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal : Selasa/08 November 2022
Tempat : Kaber KRI Nusantara Kepanjen
Waktu : pukul 03.00 wib
Pengkaji : Dini Ria Oktavia

Subjektif
Keluhan : Ibu Ingin meneran seperti BAB.

Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/mnt, R : 20x/mnt, S : 36,5 C
Abdomen : perut kontraksi, HIS: 3x10 menit lama 45”
DJJ + 140 x menit reguler
Genitalia : Bloodshow, ketuban pecah spontan jernih
 Pemeriksaan Hasil
Pukul 03.00 wib: VT - Ꝋ: 10 cm
- Eff: 100%
- Bagian bawah: kepala
- Bagian terendah: UUK jam 12
- Tidak ada bagian kecil/tali pusat yang
menyertai
- Molase –
- Hodge II+
- Ketuban pecah spontan jernih

Analisis
Ny. “M” Usia 30 Thn G2 P1 A0 UK 38-39 Minggu I/T/H Presentasi Belakang
Kepala dengan inpartu kala II
Masalah : -

Penatalaksanaan
Tgl/Jam Penatalaksanaan Petugas
08/11/202 1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil
2 pemeriksaan yang telah dilakukan Dini Ria
03.15 wib Evaluasi : Ibu mengetahui kondisi kesehatannya
saat ini.
2. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga bahwa
bayi sudah didasar panggul, pembukaan sudah
lengkap dan diperbolehkan untuk meneran.
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti dengan
penjelasan bidan
3. Membantu ibu untuk memilih posisi meneran yang
nyaman
Evaluasi : Posisi dorsal recument dalam
persiapan meneran.
4. Memenuhi kebutuhan hidrasi selama proses
 meneran.
Evaluasi : kebutuhan intake cairan terpenuhi
selama proses meneran, ibu minum air putih disela-
sela meneran dibantu oleh suami
5. Membantu ibu melahirkan bayi saat sudah
pembukaan lengkap dan kepala sudah berada di
dasar panggul dengan tanda ibu sudah ingin
meneran.
Evaluasi : Asuhan persalinan sayang ibu.
6. Manajemen asuhan persalinan normal
Evaluasi: Bayi lahir tgl 08 November 2022 pukul.
03.30 wib, tunggal, secara normal belakang kepala,
bayi menangis kuat, gerak aktif, kulit kemerahan.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal : Selasa/08 November 2022
Tempat : Kaber KRI Nusantara Kepanjen
Waktu : pukul 03.40 wib
Pengkaji : Dini Ria Oktavia

Subjektif
Keluhan : Ibu mengatakan lega karena bayinya sudah lahir dengan selamat.

Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, N : 80x/mnt, R : 20x/mnt, S : 36,5 C
Abdomen : janin tunggal, kontraksi keras globuler.
Genitalia : tampak tali pusat pada jalan lahir

Analisis
Ny. “M” Usia 30 Thn P2 Ab0 dengan inpartu kala III
Masalah : -

Penatalaksanaan
Tgl/Jam Penatalaksanaan Petugas
08/11/202 1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil
2 pemeriksaan yang telah dilakukan. Bayi tunggal, Dini Ria
03.45 wib menangis kuat warna kebiruan, sehat.
Evaluasi : Dengan memberikan penjelasan
tentang hasil pemeriksaan diharapkan ibu
mengetahui tentang keadaan dirinya dan bayinya.
2. Menjelaskan bahwa akan dilakukan penyuntikan
oksitosin pada paha ibu.
Evaluasi : Oksitosin untuk membantu proses
persalinan Kala III/kala Uri.
3. Melakukan Teknik Plasenta PTT/peregangan tali
pusat terkendali dalam melahirkan plasenta.
Evaluasi : Plasenta lahir lengkap pukul. 04.25
wib.
4. Melakukan pengecekan tali pusat saat sudah
dilahirkan
Evaluasi: menghindari terjadinya komplikasi saat
kala IV.
5. Melakukan pengecekan trauma/robekan jalan lahir,
dilakukan jahutan karena terdapat robekan
perineum Derajat II
Evaluasi: menghindari terjadinya komplikasi saat
kala IV/proses penjahitan apabila terdapat robekan
jalan lahir
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal : Selasa/08 November 2022
Tempat : Kaber KRI Nusantara Kepanjen
Waktu : pukul 04.30 wib
Pengkaji : Dini Ria Oktavia

Subjektif
Keluhan : Ibu dalam keadaan tenang, tidak ada keluhan apapun.

Objektif
Keadaan umum Ibu : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg, N : 80x/mnt, R : 20x/mnt, S : 36,5 C
Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi keras globuler.
Genitalia : Lochea Rubra, perdarahan ± 150 cc, terdapat jahitan
perineum.

Keadaan umum Bayi : Baik

Tanda Vital : N : 100x/mnt, R : 30x/mnt, S : 36,5 C
Jenis kelamin : Laki-Laki
Berat Lahir : 2900 gram
PB : 48 cm
LiKa : 30 cm
LiLa : 11 cm
LiDa : 32 cm

Analisis
Ny. “M” Usia 30 Thn P2 Ab0 dengan inpartu kala IV
Masalah : -
Penatalaksanaan
Tgl/Jam Penatalaksanaan Petugas
08/11/202 1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil
2 pemeriksaan yang telah dilakukan. Ibu dalam Dini Ria
04.00 wib keadaan normal. Bayi tunggal lahir hari Selasa tgl
08 November 2022 pukul 03.30 wib, jenis kelamin:
laki-laki, berat lahir: 2900 gram, PB: 48 cm, LiLa,
11 cm, LiKa: 30 cm, LiDa: 32 cm, menangis kuat
warna kebiruan, sehat.
Evaluasi : Dengan memberikan penjelasan
tentang hasil pemeriksaan ibu mengetahui tentang
keadaan dirinya dan bayinya.
2. Menjelaskan tentang perawatan yang akan
dilakukan pada ibu selama 6 jam pasca melahirkan,
beserta tanda bahaya masa nifas 6 jam sesudah
persalinan.
Evaluasi : Dengan memberikan penjelasan
tersebut, ibu mengetahui tentang keadaan dirinya.
3. Menjelaskan tentang perawatan yang akan
dilakukan pada bayi selama 6 jam pasca
melahirkan, beserta tanda bahaya pada bayi saat 6
jam sesudah persalinan.
Evaluasi : Ibu mengetahui tentang keadaan
bayinya.
4. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
Evaluasi : Kebutuhan nutrisi dan cairan terpenuh.
5. Memberikan edukasi ibu untuk mobilisasi ± 2 jam
pasca persalinan
Evaluasi : Ibu mobilisasi miring kanan dan kiri,
duduk dan ke kamar mandi dibantu suami.
7. Melakukan evaluasi kondisi ibu dan bayi selama
perawatan 6 jam masa nifas
 Evaluasi : Kondisi ibu dan bayi sehat
8. Memberikan edukasi ibu terkait pemulihan masa
nifas, perawatan jahitan perineum, personal
hygiene, menyusui Bayi, dan KB.
Evaluasi: Ibu melalui masa adaptasi nifas dalam
perawatan ibu nifas untuk mencegah adanya
komplikasi.
9. Melakukan proses pemulangan Ibu dan Bayi pasca
melahirkan ± 8-10 jam pasca melahirkan
Evaluasi: kondisi pemulihan awal masa nifas
adalah 6 jam pasca persalinan, ibu sudah mampu
mobilisasi dan Eliminasi (BAK) lancar, bayi stabil.