MINI CEX

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM FISIOLOGIS

DI UPT. PUSKESMAS WARU

Disusun Oleh:
SITI MUSLIMAH
NIM. P07224422139

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
TAHUN 2022
 SOAP
KASUS MINICEX

Tanggal Pengkajian : 13 Desember 2022

Waktu Pengkajian : 09.00 WITA
Tempat Pengkajian : Pusban Sesulu
Nama Pengkaji : Siti Muslimah

S:
1. Identitas
Nama : Ny. H Nama Suami : Tn. A
Umur : 23 Tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Paser Suku : Paser
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Aji Gonres RT 07

2. Keluhan Utama
Ibu tidak ada keluhan.

3. Riwayat Kesehatan Klien

a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit kelainan reproduksi, penyakit
kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit saluran
pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran kencing, penyakit
endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit sistem imunologi,
penyakit infeksi dan penyakit menular seksual.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien tidak sedang menderita penyakit kelainan reproduksi, penyakit
kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit saluran
 pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran kencing, penyakit
endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit sistem imunologi,
penyakit infeksi dan penyakit menular seksual.
Ibu bersalin pada tanggal 29 November 2022 pukul 15.00 WITA secara
spontan pervaginam, tidak ada penyulit selama proses persalinan

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di keluarga tidak ada riwayat hipertensi, asma, jantung, DM, hepatitis,
HIV/AIDS dan penyakit yang berpotensi menular/menurun.

5. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 11 tahun, siklus
menstruasi teratur 28 hari, lama menstruasi ± 6 hari, ganti pembalut sebanyak
3-4 kali sehari, warna darah merah encer kadang disertai gumpalan. Ibu tidak
memiliki keluhan saat haid. HPHT : 25-02-2022 TP : 02-12-2022

6. Riwayat Obstetri
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No Abnor Lakt
Suami Ank UK Peny Jns Pnlg Tmpt Peny JK BB/PB H M Peny
malitas asi
Tdk 2800 gr/ Tdk Tdk
1. Tn. A 1 Aterm N bidan Pkm - P √ - 2 th
ada 50 cm ada ada

2. Hamil Ini

7. Riwayat Persalinan sekarang

Ibu datang ke Puskesmas pada tanggal 29-11-2022 pukul 15.00 dengan
keluhan perut kencang dan keluar lendir darah dari jalan lahir saat diperiksa
dalam ibu sudah pembukaan 8 cm ibu langsung diobservasi di Puskesmas.
Pada pukul 18.30 wita, bayi lahir spontan dan langsung menangis.
Jenis persalinan : spontan
Kala I : ± 10 jam
Kala II : ± 20 menit
 Kala III : ± 5 menit
Kala IV : 2 jam post partum
Air Ketuban : Jernih

8. Riwayat Kontrasepsi
Sebelum kehamilan ini ibu menggunakan KB implant.

9. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Keterangan
Nutrisi Ibu sudah makan pagi dan minum 2 gelas air
BAB : Ibu sudah BAB 1 kali tadi pagi
Eliminasi
BAK : Ibu sudah BAK 2 kali
Ibu istirahat dengan nyaman tadi malam tidur kurang
Istirahat
lebih 5 jam, bangun ketika menyusui.
Ibu sudah beraktivitas rutin merawat anak dan
Aktivitas
kadang melakukan pekerjaan rumah tangga ringan.
Personal Ibu sudah mandi, gosok gigi, memakai pantiliner
Hygiene dan ganti baju.
Seksualitas Belum ada

10. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologi : ibu mengaku merasa senang atas kelahiran anak
keduanya dan merasa lega keadaan bayinya sehat
b. Sosial : ibu dan suami sangat senang atas kelahiran bayinya dan akan
merawat bayinya dengan baik
c. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang dapat
mempengaruhi kesehatan masa nifas ibu.
d. Spiritual : tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan khusus yang
dapat mempengaruhi kesehatan masa nifas ibu
11. Data Bayi
Lahir tanggal : 29 November 2022
Jenis kelamin : laki-laki
BB : 2900 gram
PB : 49 cm
LK : 33 cm
LD : 32 cm
LP : 32 cm
LILA : 10 cm
 Kecacatan : tidak ada
 IMD : 1 jam
 Eliminasi
 BAK : bayi sudah BAK kurang lebih 3 kali
 BAB : bayi sudah BAB 1 kali

O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 116/86 mmHg
Suhu badan : 36,3 °C
Denyut nadi : 80 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
Antropometri
Tinggi badan : 160 cm
BB sekarang : 62 kg
LILA : 25 cm
2. Pemeriksaan Fisik
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak terdapat chloasma
gravidarum, tidak ada oedema
Mata : simetris, bersih, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada
oedema pada palpebra
Hidung : simetris, bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
polip dan secret
Telinga : simetris, bersih, tidak ada pengeluaran cairan, pendengaran baik
Mulut : simetris, tidak pucat, tidak pecah-pecah, tidak ada stomatitis dan
caries dentis, tidak ada pembesaran ovula dan tonsil, lidah bersih
tremor
Leher : bersih, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada bendungan vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada : simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, BJ I dan II normal,
tidak ada suara nafas tambahan
Payudara : simetris, payudara bersih, terdapat hiperpigmentasi pada areola
mammae, tidak teraba massa/benjolan, tidak teraba pembesaran
kelenjar limfe, terdapat pengeluaran ASI
Abdomen : terdapat linea nigra, tidak terdapat luka bekas operasi, diastasis
rektus abdominis 12 x 1 cm, TFU tidak teraba dan kandung
kemih kosong
Genitalia : vulva tidak oedema, tampak keluar lochea serosa.
Anus : tidak terdapat hemoroid.
Ekstremitas :
Atas : simetris, tidak ada oedema, capillary refill time kembali <2
detik
Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, reflek patella (+) capillary refill
time kembali <2 detik, homan sign (-)
3. Data Rekam Medik
Riwayat Pesalinan Sekarang
a. Jenis persalinan : spontan pervaginam
b. Komplikasi persalinan : tidak ada
c. Lama persalinan :
Kala I : ± 10 jam
Kala II : ± 20 menit
Kala III : ± 5 menit
Kala IV : 2 jam
d. Tindakan khusus saat persalinan : tidak ada
e. Air ketuban : jernih

4. Pemeriksaan Penujang
Tidak dilakukan

A:
Diagnosis : P2002 post partum normal hari ke-13
Masalah : tidak ada
Diagnosa Potensial : tidak ada
Masalah Potensial : tidak ada
Kebutuhan Segera : tidak ada

P:

No Jam Penatalaksanaan Pelaksana

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa

09.00
1 keadaan ibu saat ini dalam keadaan baik Mahasiswa
WITA
; ibu mengerti penjelasan yang diberikan.
Menjelaskan kepada ibu perubahan fisiologis pada ibu
09.05
2 nifas. Mahasiswa
WITA
; ibu memahami penjelasan yang diberikan.
 Memberikan KIE tentang ASI eksklusif yaitu hanya
memberikan ASI saja tanpa makanan atau minuman
tambahan sampai usia bayi 6 bulan dan teknik menyusui
09.10 yang benar yaitu memasukan seluruh areola kedalam
3 Mahasiswa
WITA mulut bayi tidak hanya putingnya saja.
; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
mengenai ASI eksklusif serta dapat memperaktikan
cara menyusui yang benar.
Menganjurkan ibu untuk tidak membatasi makanan dan
09.15 menganjurkan mengkonsumsi makanan yang bergizi
4 Mahasiswa
WITA dan minum susu agar produksi asi makin lancar.
; ibu memahami mengenai anjuran yang diberikan.
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, istirahat
dapat dilakukan saat anak sedang tidur dan tetap
09.20
5 mengkonsumsi penambah darah yang diberikan yang Mahasiswa
WITA
diminum sehari sekali
; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

09.25 KIE tentang personal hygine.

6 Mahasiswa
WITA ; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

09.30 Menjelaskan tentang KB pasca persalinan ; ibu mengerti

7 Mahasiswa
WITA dengan penjelasan yang diberikan.

Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang untuk

memeriksakan masa nifasnya dan ber KB setelah 40 hari
09.35
8 yaitu pada tanggal 08 Januari 2023 di fasilitas kesehatan Mahasiswa
WITA
; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan
berjanji akan datang kontrol dan ber KB