Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE MASA ANTARA (KB)

Nama pengkaji : Susi

Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2024
Jam Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat : Puskesmas Pacet

I. DATA SUBYEKTIF

A. Identitas / Biodata
Nama : Ny A Nama Suami : Tn R
Umur : 30 thn Umur : 32 thn
Suku/Kebangsaan : Sunda Suku/Kebangsaan : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : BHL
Alamat rumah : Salakaso 1/1 Alamat Rumah : Salakaso 1/1
Telp : Telp :
No Jaminan Kesehatan :

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :18 Januari 2024, Pukul : 10.00 WIB
2. Alasan Kunjungan ini :

√ Pertama
Tujuan : Menunda Kehamilan
Mengatur Jarak Kelahiran
√ Membatasi jumlah anak
3. Keluhan – keluhan : Tidak Ada
Rasa Lelah : Tidak Ada
Mual dan muntah yang lama : Tidak Ada
Nyeri perut : Tidak Ada
Panas, menggigil : Tidak Ada
Sakit kepala berat/ terus menerus : Tidak Ada
Penglihatan kabur : Tidak Ada
Rasa nyeri/ panas waktu BAK : Tidak Ada
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : Tidak Ada
Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak Ada
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak Ada
Oedem : Tidak Ada

1
 Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

Anemia : Tidak Ada

Infeksi sistem genital,PMS atau infeksi panggul : Tidak Ada
Kanker Serviks : Tidak Ada
Perdarahan saat berhubungan : Tidak Ada

4. Riwayat menstruasi :
a. Haid pertama : Umur 11Tahun
b. Siklus : 28 Hari
c. Banyaknya : 2 kali ganti pembalut dalam sehari
d. Dismenorrhoe : Tidak ada
e. Teratur/tidak : Teratur
f. Lamanya : 5-7 hari
g. Sifat darah : cair
h. Keputihan : Tidak ada

5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

No Tgl/ Tahun Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit Nifas Anak
Persalinan pertolongan persalinan Kehamilan P/persalinan JK TB/ Umur
BB
1 2014 PMB Spontan 9 bln Bidan Tidak ada Tidak L 3200 10
ada , 51 thn
2 2016 PMB Spontan 9 bln Bidan Tidak ada Tidak P 3000 8 thn
ada , 49
3 2020 PKM Spontan 9 bln Bidan Tidak ada Tidak L 3250 4 thn
ada , 50

6. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
Jantung : Tidak Ada
Ginjal : Tidak Ada
Asma/TBC : Tidak Ada
Hepatitis : Tidak Ada
D . M. : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada
Epilepsi : Tidak Ada
Lain – lain : Tidak Ada
b. Riwayat penyakit keluarga.
Jantung : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada
D. M. : Tidak Ada c. Riwayat Sosial.

2
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

Perkawinan :
Status perkawinan : Sah, Kawin : 1 Kali
 Kawin 1 : Umur : 19 Tahun, dengan suami umur : 21
Lamanya :11 Tahun, Anak : 3 Orang
Kawin 2 : …………………………………………………………
7. Data Sosial
Pengetahuan tentang :
a. Metode kontrasepsi : Mengetahui semua jenis kontrasepsi
b. Pengetahuan yang lain : Mengetahui tanda tada kehamilan

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda- tanda vital :
T/D : 129/81 N : 84 R : 20 T : 36,6
Tinggi Badan : 155 Cm.
Berat badan : 61 Kg
2. Kepala
Muka : Oedem : Ada √ Tidak ada
Mata : Konjungtiva :Merah muda, Sklera mata : Putih, tidak
ikterik

3. Leher
JVP : Tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan
Lainnya : Tidak ada kelainan

4. Dada dan Payudara.

a. Dada
Jantung : Reguler
b. Payudara.
Bentuk : Simetris
Rasa Nyeri : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Lainnya : Tidak ada kelainan
5. Pemeriksaan Abdomen

3
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

a. Hepar, Terdapat pembengkakan : Tidak ada

b. Supra Pubik, terdapat benjolan : Tidak ada
c. Daerah perut :
Nyeri : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
d. Kandung kemih , penuh/tidak : Tidak
e. Uterus :
Pembesaran : Normal
Letak : Tidak ada kelainan
Tumor : Tidak ada
f. Lainnya : Tidak ada kelainan

6. Ekstremitas Bawah
Varises : Tidak ada
Lainnya : Tidak ada kelainan

7. Genetalia dan Panggul (dilakukan hanya pada akseptor KB AKDR)

a. Vulva / Vagina
Oedem : Tidak ada
Keadaan : Bersih
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
Varises di daerah labia minora : Tidak ada
b. Kelenjar Skene dan Bartholini
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
c. Serviks :
Pengeluaran : Tidak ada
Inflamasi/lesi/luka merah : Tidak ada
Tanda Chadwick : Tidak ada
Polip : Tidak ada
Nyeri Fornik posterior : Tidak ada
d. Kelainan lain : Tidak ada
8. Anus
Tumor pada cavum douglasi : Tidak ada
Nyeri pada permukaan posterior antara uterus dan rectum : . Tidak ada
(indikasi endometriosis)
Lainnya : Tidak ada kelainan

4
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

B. Data Penunjang
a. Laboratorium : Tidak dikaji

III. ANALISA
1. Diagnosa : P3A0 Akseptor KB IUD

2. Masalah :-

IV. PENATALAKSANAAN (JAM)

1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksann
TD : 129/81 N: 84 R:20 S:36,6
Pada pemeriksaan obstetri tidak ada masalah, portio
antefleksi, panjang rahim 7 cm dan tidak ada kelainan pada
rahim, ibu dapat menggunakan alat kontrasepsi KB
IUD/AKDR
Hasil : ibu mengerti dan merasa senang akan hasil
pemeriksaannya
2. Menjelaskan kepada ibu apa yang akan dilakukan dan
memberikan kesempatan untuk ibu bertanya
Hasil : ibu mengerti dan merasa cukup jelas dengan
informasi yang diberikan
3. Mempersiapkan alat-alat dan bahan habis pakai untuk
pemasangan IUD
Hasil : alat daln bahan telah disiapkan
4. Memastikan ibu telah mengosongkan kandung kemih dan
melakukan pencucian vagina ibu.
Hasil: ibu telah melakukan pencucian vagina dan kandung
kemih dalam keadaan kosong
5. Mempersilahkan ibu untuk naik ke tempat tidur ginekologi
dan mengatur posisi ibu dengan posisi ginekologi
Hasil : ibu telah naik ke tempat tidur dan telah di atur pada
posisi ginekologi

5
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

6. Menggunakan sarung tangan untuk melakukan pemeriksaan

ginetalia eksterna untuk melihat adanya ulkus,
pembengkakan kelenjar bartolini dan kelenjar skene.
Hasil : pemeriksaan telah dilakukan dan tidak ada kelainan
7. Melakukan pemeriksaan panggul untuk menentukan besar,
posisi, konsistensi dan mobilitas uterus, adanya nyeri
goyang serviks dan tumor pada adneksa / kavun doublasi
Hasil : pemeriksaan telah dilakukan dan tidak ditemukan
masalah
8. Memasukan lengan IUD dalam kemasan steril
Hasil : IUD siap untuk digunakan
9. Memasukkan spekulum dan mengusap vagina dan serviks
dengan larutan antiseptik sebanyak dua kali atau lebih
Hasil : vagina dab serviks telah di usap dengan larutan
antiseptik
10.Memasang tenakulum untuk menjepit secara hati-hati pada
posisi vertical jam 10/ jam 2 dengan pelan hanya pada satu
tempat untuk mengurangi sakit
Hasil : servik telah dijepit dengan tenakulum engan posis
vertikal jam 10
11.Memasukkan sonde uterus sekali masuk untuk mengurangi
resiko infeksi dan untuk mengukur posisi uterus serta
panjang uterus (tidak menyentuh dinding vagina)
Hasil : uterus telah diukur dengan menggunakan sonde
uterus panjangnya 7 cm
12.Memasukkan IUD ke kanal servikalis dengan
mempertahankan posisi leher biru dalam arah horijontal,
menarik tenakulum sehinggan kavum uteri, kanalis
servikalis dan vagina berada dalam satu garis lurus,
kemudian mendorong tabung inserter sampai terasa ada
tahanan dari fundus uteri, mengeluarkan sebagian tabung
inserter dari kanalis servikalis, pada waktu tampak benang

6
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

tersembur keluar dari lubang kanalis servikalis sepanjang 3-

4 cm, potong benang tersebut dengan menggunakan gunting
untuk mengurangi resiko IUD tercabut keluar, kemudian
tarik tabung pendorong dengan hati-hati, melepas
tenakulum, bila perdarahan banyak dari tempat bekas jepitan
tenakulum tekkan dengan kasa sampai pendarahan berhenti.
Hasil : IUD telah terpasang dengan baik
13.Merendam alat-alat pemasangan IUD dengan cara
merendam larutan klorin 0,9%
Hasil : alat-alat sudah direndam dilarutan klorin
14.Memberikan konseling pasca pemasangan
Hasil : ibu mengerti da merasa senang setelah terpasang
AKDR

...................................
......
Bidan.

( )