DOKUMENTASI KEBIDANAN

“Metode Pendokumentasian : SOAPIED”

Dosen Pengampuh : Elyasari, SST, M.Keb

KELOMPOK 3 :

Marwa Ardianti Devi P00324018077

Mildayana P00324018078
Nabila Laurensia Aprilia A P00324018079
Nenden Yolandari P00324018080
Ni Putu Eka Rustiani P00324018081
Nia Ramadhani P00324018082
Nur Azizah Ottoluwa P00324018083
Nur Sulistiawati P00324018084
Nuranah Yunus P00324018085
Putri Althea sesilia P00324018086
Rahmatia Melamba P00324018087

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI

JURUSAN D-III KEBIDANAN
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
 SOAPIED PADA IBU BERSALIN

Tanggal Masuk BPM :  Jumat, 17 Juli 2020

Waktu :  15.00 WITA
No. Register : 11111
Dirawat diruang : Mawar
A. SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Ibu
1) Nama : Ny. T
2) Umur : 27 tahun
3) Agama : Islam
4) Suku/Bangsa : Tolaki/ Indonesia
5) Pendidikan : SMP
6) Pekerjaan : Pedagang
7) No.Telp : 082255548059
8) Alamat : Lalolara, Kota kendari, Sulawesi tenggara
b. Suami
1) Nama : Tn. A
2) Umur : 30 tahun
3) Agama : Islam
4) Suku/Bangsa : Bugis/ Indonesia
5) Pendidikan : SMA
6) Pekerjaan : Polisi
7) No.Telp : 082255548059
8) Alamat : Lalolara, Kota kendari, Sulawesi tenggara

2. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan merasa ingin BAB, kenceng-kenceng sering, dan lemas.
3. Keluhan Utama
 Ibu mengatakan sudah kenceng-kenceng teratur sejak jam 05.00 WITA dan sudah
keluar lendir berwarna jernih sejak jam 14.00 WITA.
4. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 14 tahun                   
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 7 hari                                   
d. Teratur: Teratur
e. Sifat Darah :  Encer
f. Keluhan : Tidak Ada
5. Riwayat Pernikahan
a. Status Perkawinan : Sah
b. Menikah ke :1
c. Lama : 1 tahun
d. Usia menikah pertama kali : 26  tahun
6. Riwayat Obstetri G1P0A0
Hamil
Persalinan Nifas
ke
Umur Jenis BB
Tanggal Penolong Komplikasi JK laktasi komplikasi
kehamilan persalinan Lahir
Hamil
ini

7. Riwayat Kontrasepsi  Yang Digunakan

Pasang Lepas
Jenis kontrasepsi
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal oleh tempat Alas an
Ibu mengatan belum
pernah menggunakan
kontrasepsi apapun

8. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT :10 Oktober 2019
b. HPL : 17 Juli 2020
 c. ANC pertama umur kehamilan : 39 minggu
9. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular,menurun,menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular
(hepatitis, TBC, HIV/AIDS).
Ibu  mengatakan tidak pernah /tidak sedang menderita penyakit menurun
(hipertensi, Asma, DM).
Ibu  mengatakan tidak pernah/ sedang menderita penyakit menahun
seperti( jantung, hati,ginjal).
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami  tidak pernah/tidak
sedang menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS,  TBC, Hepatitis.
Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak pernah / tidak
sedang menderita penyakit menurun (Hipertensi,  Asma, DM).
Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak pernah
menderita penyakit menahun (ginjal , hati dan jantung).
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Keadaan Umum : Baik
c. Tanda-Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 84x/Menit
Suhu : 370 oC Pernafasan : 20x/Menit
d. Berat Badan : 59 Kg           
e. Tinggi Badan : 159 cm          
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1) Muka : Tidak Pucat
2) Mata : Conjungtiva : Tidak Sclera : Tidak
3) Payudara :
a) Mamae : Membesar ya dan simetris
b) Benjolan/Tumor : Tidak/Tidak
 c) Areola : Hiperpigmentasi : Ya
d) Papilla Mamae : Menonjol : Ya
e) Pengeluaran Kolostrum : Ya
4) Abdomen : Membesar, tidak ada luka bekas SC, dan gerakan janin
ada.
b. Auskultasi
1) DJJ : 140x/Menit
2) Intonasi : Kuat
3) Punctum Maksimum : 1 Tempat di kuadran kanan bawah pusat
c. Palpasi
1) Leopold I
TFU :  ½ px-pusat
Pada fundus uteri teraba : 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan
tidak melenting.
2) Leopold II
Sebelah kanan : Teraba 1 tahanan keras, memanjang
Sebelah kiri : Teraba bagian kecil-kecil janin
3) Leopold III
Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat
digoyangkan.
4) Leopold IV
Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 2/5 ( H III).
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah : Hb : 12 gram % Gol Darah :O
Rhesus : (+) Dll : Tidak ada
b. Urine : Protein : negative Reduksi : negative
C. ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
Ny. T umur 27 tahun dengan usia kehamilan 39 minggu, G1P0A0, janin tunggal,
hidup, inparturien dalam persalinan  kala II lama.
2. Masalah
 Tidak ada.
3. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien : Tidak ada.
D. PLANNING
Tanggal : 17 Juli 2020
Waktu    : 15.00 WITA
Oleh       : Bidan Dewi, Amd.Keb

1. Bina kembali hubungan baik ibu dan keluarga serta lakukan informed consent.
2. Beritahu  hasil pemeriksaan  pada ibu dan keluarga.
3. Pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf .
4. Tawarkan pendamping persalinan .
5. Tawarkan posisi yang  nyaman sesuai keinginan ibu.
6. Berikan informasi tentang proses persalinan.
7. Anjuran makan dan  minum pada ibu.
8. Anjuran dukungan mental dan spiritual pada ibu
9. Ajarkan dan bimbing teknik relaksasi.
10. Anjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan.
11. Siapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.
E. IMPLEMENTATION
1. Menjalin  hubungan baik pada  ibu dan keluarga serta melakukan informed consent.
2. Memberitahukan pada ibu  hasil pemeriksaan  bahwa pembukaan sudah lengkap dan
saatnya untukibu bersalin.
3. Memberitahukan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik.
4. Menawarkan pendamping persalinan pada ibu .
5. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi
dorsal recumben.
6. Memberitahukan informasi kepada ibu tentang proses persalinan.
7. Memberikan makan dan  minum pada ibu agar tidak  lemas dalam mengejan.
8. Menganjurkan untuk berdo’a untuk memperlancar persalinan.
9. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan
perut ibu.
 10. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan.
11. Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.
F. EVALUATION
1. Ibu merasa nyaman dengan bidan.
2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan,
sehingga ibu tidak kuatir dan resah.
3. Ibu sudah mengetahui kemajuan persalinannya.
4. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinanya.
5. Ibu sudah memilih posisi persalinannya dengan posisi setengah duduk.
6. Ibu mengetahui keadaannya saat proses persalinan.
7. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas.
8. Ibu melakukan do’a bersama suami.
9. Ibu merasa rileks dalam menghadapi persalinannya.
10. Ibu tidak menahan BAB dan BAK.
11. Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR score 8, ibu inpartu kala III awal.
G. DOKUMENTATION
Nama : Ny. T
Tanggal Masuk BPM : 17 Juli 2020
Waktu : 15.00 WITA
No.Register : 11111
Ruang : Mawar
Waktu S O A P I E
Kesadaran: 1. Beritahu hasil 1. Memberitahuka 1. Ibu sudah
Compos pemeriksaan  p n hasil mengetahui hasil
mentis. ada ibu. pemeriksaan pemeriksaan, masuk
Ibu merasa Keadaan 2. Tawarkan ibu. masa bersalin.
ingin BAB, umum baik. Ibu G1P0A0 posisi ibu. 2. Menawarkan 2. Ibu memilih posisi
15.00
kenceng- Tanda-tanda Parturien Kala II 3. Siapkan alat posisi ibu. dorsal recumben.
WITA
kenceng, vital: fase aktif partus. 3. Menyiapkan 3. Bayi lahir  spontan,
dan lemas. TD:110/70 partus set. laki-laki, ibu inpartu
S:370C kala III awal.
N: 84
P: 20
1. Jelaskan pada 1. Menjelaskan 1. Ibu sudah
Badan ibu
Ibu senang ibu akan di pada ibu akan mengetahui akan
berkeringat.
dan lakukan di lakukan dilakukan
TFU setinggi
bersyukur manajemen manajemen manajemen aktif.
pusat, plasenta
atas aktif. aktif. 2. Ibu sudah
belum keluar,
18.15 kelahiran Ibu G1P0A0 2. Beritahu dan 2. Mnemberitahuk mengetahui dan
tali pusat
WITA bayinya. parturien kala III suntik a dan suntik bersedia di suntik
terlihat
Ibu oksitosin. oksitosin. oksitosin.
memanjang di
mengataka 3. Beritahu 3. Memberitahuka 3. Plasenta lahir
vulva,
n perutnya plasenta akan n  plasenta spontan seluruhnya,
kandung
agak mules. lahir. akan lahir. jam 18.15 WITA
kemih kosong.

Ibu 1. Jahit luka 1. Menjahit luka 1. Terlihat rapi

mengataka 2. Bersihkan 2. Membersihkan jahitan  luka
Ibu G1P0A0
n lelah badan ibu badan ibu 2. Ibu merasa segar
TFU 2 jari  di dalam parturien
namun 3. Serahkan bayi 3. Menyerahkan dan bersih
18.17 bawah pusat. kala IV. Masalah:
senang ke ruang bayi ke ruang 3. Bayi  ada di ruang
WITA Kontraksi badan ibu kotor.
dengan perinatologi perinatologi perinatologi
uterus kuat. Kebutuhan:
kelahiran
memandikan ibu.
anaknya.

18.30 Ibu Ibu terdengar Ibu G1P0A0 1. Jelaskan pada ibu 1. Menjelaskan 1. Ibu sudah
WITA mengeluh mendesis, KU dalam penyebab mules pada ibu mengetahui
 baik, kesadaran: 2. Ajarkan teknik penyebab penyebab mules
composmenthis. relaksasi dengan mules karena rahim
TD: 110/70, bernafas panjang 2. Mengajarkan berkontraksi.
persalinan
N:80, R:20, pada saat teknik relaksasi 2. Ibu lebih merasa
kala IV 15
perut S:370C, merasakan mules dengan nyaman dan rileks
menit, mules
mules. kandung kemih bernafas
karena his
kosong, panjang pada
pengiring.
kontraksi uterus saat merasakan
baik, lokhea mules
rubra.
KU baik, 1. Jelaskan pada ibu 1. Menjelaskan 1. Ibu sudah
Ibu kesadaran bahwa berubah pada ibu bahwa mengetahui  bahwa
mengeluh com,posmenthis posisi berubah posisi berubah posisi akan
Ibu G1P0A0
darah , TD: 110/70, 2. Lanjutkan akan memperbagus
dalam
19.30 mengalir N:80, S:360C, observasi memperbagus kontraksi uterus.
persalinan
WITA pada saat R: 20. Kandung kontraksi 2. Ibu sudah di
kala IV 1
berubah kemih kosong, uterus observasi
jam
posisi kontraksi uterus 2. Melanjutkan
miring. baik, lokhea observasi
rubra.
20.30 Ibu KU baik, Ibu G1P0A0, 1. Sajikan malam 1. Menyajikan diit 1. Ibu sudah makan
WITA mengataka kesadaran 2 jam 2. Berikan konseling malam malam.
n sudah composmenthis. postpartum, pada ibu tentang 2. Memberikan 2. Ibu sudah paham
bisa duduk TD: 110/70, spontan nutrisi ibu konseling pada dengan hasil
dan ke S:360C, N: 80, riwayat pospartum, ibu tentang konselingnya.
kamar P:20 persalinan. perawatan luka nutrisi ibu 3. Ibu sekarang ada di
mandi Kala II lama, jahitan, dan pospartum, ruang perawatan ibu
sendiri kondisi personal hygiene perawatan luka nifas.
tidak stabil. 3. Pindah kan ibu jahitan, dan
pusing. Ibu keruang perawatan personal
mengataka ibu nifas hygiene
n ingin 3. Memindahkan
makan ibu keruang
siang dan perawatan ibu
istirahat. nifas
Tanggal Pasien Pulang : 22 Juli 2020
Waktu : 20.50 WITA
Dalam Keadaan : Ibu dan bayi sehat dan pulang keinginannya sendiri.

TTD
Dewijii
Dewi,Amd.Keb