RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA NY.

O DENGAN
G2P1A0 HAMIL TRIMESTER PERTAMA DI POLI KEBIDANAN
DI RS A

OLEH:
YULLYANA SEPTIANI
18210100070

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA
2022
 RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA NY.O DENGAN G 2P1A0
HAMIL TRIMESTER PERTAMA DI POLI KEBIDANAN RS A

Tanggal masuk : 20 Juli 2022

Jam Masuk : 14.00 WIB
Ruang/kelas : Sakura/II
No. Kamar : 09
Tgl Pengkajian : 22 Juli 2022
Jam : 19.00 WIB

A. Identitas Klien
Nama Pasien: Ny.O Nama Suami: Tn. Z
Umur: 28th Umur: 30th
Suku/Bangsa: Jawa Suku/Bangsa: Jawa
Agama: Islam Agama: Islam
Pendidikan: SMA Pendidikan: D3
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pekerjaan: Karyawan Swasta
Alamat/Telp: Jl. Raya Bogor Alamat/Telp: Jl. Raya Bogor
Status Perkawinan: Menikah
Kawin: 1x
DX Medis: G2P1A0 Hamil Trimester Pertama

B. Pengkajian
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan mual ±6x sehari terutama ketika pagi hari,
biasanya disertai dengan muntah ±3x sehari.
2. Riwayat Obstetri : P1 A0 Anak hidup: 1

Anak Kehamilan Persalinan Anak

Komplikasi
ke Umur Tempat Jenis Penolong Penyulit JK BB PB Keadaan anak
nifas
kehamilan partus sekarang
1. 42 RSUD Normal Bidan Tidak ada Tidak ada LK 2700 52cm Normal, sehat
minggu Bogor
3. Riwayat Kehamilan
Haid Terakhir: 17 Mei 2021 G2P1A0 Hamil: Trimester Pertama
Taksiran Partus: 05 Maret 2022 Periksa ANC
BB sekarang: 48 kg
BB sebelum hamil: 52kg
TB: 151cm
Riwayat Haid: Teratur Riwayat Imunisasi
Siklus Haid: 1bulan 1x Status Imunisasi:
Usia Pertama kali: 13 tahun Pemberian Imunisasi
Cara Kontrasepsi: IUD TT1 : (V)
TT2 : (V)

4. Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Ya Tidak Riwayat Penyakit Ya Tidak
1. Kelainan jantung v 7. Riwayat operasi v
2. Kelainan ginjal v 8. Alergi v
3. Kencing manis v 9. Kelainan mata v
4. Kelainan darah v 10. Hipertensi v
5. TBC v 11. Tiroid v
6. Asma v 12. Lain lain…. v

5. Riwayat Psikososial–Kultural (Kondisi Mental)

( ) Normal ( ) Tertekan
( ) Depresi ( ) Sulit tidur
( ) Tidak semangat ( ) Lain lain, sebutkan….
(v) Cemas

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

( ) Diabetes Mellitus ( ) Penyakit Ginjal
( ) Jantung ( ) TBC
( ) Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Hati ( ) Kelainan Bawaan
( ) Hamil Kembar ( ) Lain-lain, sebutkan Tidak ada
( ) Epilepsi
7. Riwayat Imunisasi TT: Ya
Bila ya : Ya
Berapa kali diberikan : 2x
Usia Kehamilan pemberian imunisasi:
- Kunjungan pertama ke antenatal care
- 4 minggu setelah kunjungan pertama antenatal care

8. Pemeriksaan Umum
- Keadaan Umum: Pasien mengatakan saat ini hamil yang kedua (G2P1A0) dengan HPHT
tanggal 17 Mei 2022. Usia kehamilan 10 minggu, pasien mengatakan mengalami mual–
mual setiap hari ± 6x terutama dipagi hari, dimulai ketika umur kehamilan 8 minggu dan
sampai sekarang masih mual. Kadang disertai dengan muntah ±3x sehari, pasien juga
mengatakan badannya lemas, tidak nafsu makan, setiap mencium dan melihat makanan
rasanya mual. Pasien belum tahu bagaimana cara untuk mengatasi mual dan muntah yang
dialami, pasien juga mengatakan tidurnya sedikit–sedikit terbangun karena pasien khawatir
mual yang dialami berbahaya terhadap bayi yang dikandungnya, karena pada kehamilan
sebelumnya pasien tidak mengalami mual. Ketika dilakukan pengkajian pasien memegang
kantung plastik karena muntah dan mual yang dirasakannya. LILA 27cm, IMT (Indeks Masa
Tubuh) 21, Berat Badan Ideal Hamil (BBIH) 49,85kg.
- Tanda Tanda Vital: TD 110/70mmHg, N 90x/mnt, RR 18x/mnt, S 36,8°c, SPO2 100%
- Head to Toe:
 Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak terdapat massa, tidak ada lesi, rambut bersih, ikal,
tidak ada ketombe.
 Wajah : Bentuk mata simetris, pupil isokor, reflek cahaya baik, fungsi penglihatan baik,
cekung, konjungtiva anemis, sclera tidak icterik, mata sayu, kelopak mata cekung.
Bentuk hidung simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, fungsi penciuman baik.
Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik. Kondisi mulut
bersih, gigi berlubang, tidak ada stomatitis, lidah bersih, kemampuan berbicara baik.
 Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP.
 Dada :
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
a) Paru–paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, gerakan nafas normal, tidak ada retraksi
dinding dada, RR 18x/menit.
Palpasi : Vocal fremitus kiri dan kanan simetris, tidak ada krepitasi, tidak ada fraktur di
costa, tidak ada nyeri tekan di costa, ekspansi paru kanan kiri seimbang.
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Suara vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing ataupun
ronchi
b) Jantung
 Inspeksi: Tidak terlihat ictus cordis di ICS V/tidak teridentifikasi
Palpasi: Teraba ictus cordis di ICS V
Perkusi: Batas jantung normal, suara pekak
Auskultasi: Regular S1>S2, tidak ada bunyi bising jantung murmur dan bunyi gallop.
 Payudara:
Inspeksi: Bentuk simetris
Palpasi: Tidak teraba massa atau benjolan, puting menonjol, tidak ada nyeri tekan, areola
bersih berwarna kehitaman
 Aksila: Bersih, tidak terdapat tonjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan
 Abdomen:
- Leopold I : TFU 3 jari di atas simpisis
- Leopold II : Punggung janin teraba di sebelah kanan, ekstremitas janin sebelah kiri
- Leopold III : Tidak dikaji
- Leopold IV : Tidak dikaji
 Muskuloskeletal
Varises : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Reflek Patella Kanan (v) Ya ( ) Tidak
Reflek Patella Kiri (v) Ya ( ) Tidak
 Anogenital
Haemorroid : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pengeluaran per vaginam ( ) Ya (v) Tidak
Kebiasaan BAK : Pasien mengatakan sebelum hamil pasien BAK sekitar 6x dalam satu
hari ±1,2L. Urine berwarna kuning jernih dengan bau khas. Saat hamil BAK lancar ±1,5L
sehari dengan warna kuning jernih, dengan bau khas.
Kebiasaan BAB : Pasien mengatakan sebelum hamil pasien BAB 2 hari 1x, dengan
konsistensi lembek, dan baunya khas. Saat hamil pasien jarang BAB, sudah 2 minggu
pasien tidak BAB tetapi masih bisa kentut.
 Pemeriksaan Penunjang : Tidak ada

C. Analisa Data
Hari/ Tanggal/ Data Fokus Etiologi Problem
Jam
Kamis, 22 Juli DS: Perubahan pada ibu hamil Mual, muntah
2022. Pukul - Pasien mengatakan mual ± ↓
19.00 WIB 6x dan muntah ±3x dalam 1 Perubahan fisiologis (sel
hari, mual terjadi terutama telur yang sudah dibuahi
dipagi hari, jika mencium menempel pada dinding
bau masakan pasien merasa rahim)
mual
- Pasien mengatakan belum ↓
tahu bagaimana cara untuk GastroIntestinal Track
mengatasi mual dan muntah (GIT)
yang dialami ↓
- Pasien juga mengatakan Progesteron meningkat
badannya lemas, tidak nafsu HCG (human chorionic
makan, dan tidurnya sedikit– gonadotropin) meningkat
sedikit terbangun karena ↓
pasien khawatir mual yang Tubuh sedang
dialami berbahaya terhadap memproduksi hormon
bayi yang dikandungnya, yang dibutuhkan untuk
karena pada kehamilan kehamilan
sebelumnya pasien tidak ↓
mengalami mual Ditandai dengan mual,
DO: muntah
- Saat dilakukan pengkajian
pasien mual–mual sambil
memegangi plastik, pasien
tampak lemas
- Pasien hamil 10 minggu
- BB sebelum hamil 52kg, Saat
hamil 48kg
- Konjungtiva anemis
- LILA 27 cm
- IMT (Indeks Masa Tubuh)
21
- Berat Badan Ideal Hamil
(BBIH) 49, 85 kg.

D. Diagnosa Keperawatan: Nausea berhubungan dengan kehamilan

 E. Intervensi Keperawatan

Nama: Ny. O Umur: 28th No.Dokumen RM: 00487

Ruang: Sakura Kelas: II Tanggal: 22 Juli 2022
Hari, Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Tanggal Keperawata
n
Kamis, Nausea Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen mual
22 Juli berhubungan keperawatan selama 1x24 jam, - Identifikasi faktor–faktor yang dapat menyebabkan atau
2022. dengan diharapkan mual dapat membaik berkontribusi terhadap mual  faktor hormonal dan bau
Pukul kehamilan dengan kriteria hasil: masakan/sedang memasak
19.10 1. Keparahan Mual & Muntah - Dorong pasien untuk memantau pengalaman diri terhadap
WIB Indikator Skala Skala mual  saat hamil pertama tidak separah ini
awal target - Dorong pasien untuk belajar strategi mengatasi mual
Frekuensi mual 2 5
sendiri  belum menemukan strategi
Frekuensi muntah 2 5
Intoleransi bau 2 5
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang cukup
2. Mual & Muntah: Efek yang - Berikan informasi mengenai mual, seperti penyebab mual
Menganggu dan berapa lama akan berlangsung  terjadi pada usia
Indikator Skala Skala kehamilan 3–5 bulan
awal target - Ajari penggunaan teknik nonfarmakologi untuk
Penurunan berat 3 5 mengatasi mual seperti akupressure, atau pemberian
badan aroma buah seperti jeruk/wewangain yang pasien sukai
Tidur terganggu 2 5
Ansietas 2 5
2. Manajemen muntah
3. Kontrol Mual & Muntah
- Identifikasi faktor–faktor yang dapat menyebabkan atau
Indikator Skala Skala
berkontribusi terhadap muntah
awal target
- Kendalikan faktor faktor lingkungan yang dapat
Mengenali 2 5
membangkitkan keinginan untuk muntah seperti bau yang
onset mual
menyengat/ stimulasi visual yang tidak menyenangkan
 Mengenali 2 5 - Ajarkan untuk mengurangi faktor yang dapat memicu
pencetus atau meningkatkan keinginan untuk muntah seperti
stimulus kecemasan, ketakutan  kekhawatiran mengenai
(muntah) kehamilannya
Melaporkan 2 5 - Mendorong penggunaan teknik nonfarmakologis untuk
mual, suara mengatasi muntah
muntah, dan
muntah 3. Bantuan peningkatan berat badan
dikendalikan - Kaji penyebab mual muntah dan tangani secara tepat
- Monitor mual muntah
- Dukung peningkatan asupan kalori
- Ajarkan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang
menyenangkan dan menenangkan
- Ajarkan pasien dan keluarga merencanakan makan
- Ajarkan perawatan mulut sebelum makan
- Kolaborasi terkait pemberian obat untuk meredakan mual
muntah
 F. Implementasi Keperawatan
Nama: Ny. O Umur: 28th No.Dokumen RM: 00487
Ruang: Sakura Kelas: II Tanggal: 22 Juli 2022
Hari, Diagnosa Implementasi Respon TTD
Tanggal/ Keperawata
Jam n
Kamis, Nausea Manajemen mual Manajemen mual
22 Juli. berhubungan - Mengidentifikasi faktor faktor yang dapat DS:
Pukul dengan menyebabkan atau berkontribusi terhadap - Pasien mengatakan bau–bauan yang
19.15 kehamilan mual  faktor hormonal dan bau menyengat memancing rasa mual
WIB masakan/sedang memasak - Pasien mengatakan akan mencoba
- Mendorong pasien untuk memantau meningkatkan istirahat
pengalaman diri terhadap mual  saat DO:
hamil pertama tidak separah ini - Pasien dapat mengulangi informasi yang
- Mendorong pasien untuk belajar strategi diberikan terkait penyebab mual
mengatasi mual sendiri  belum - Pasien dapat mengulangi tindakan latihan
menemukan strategi napas dalam
- Meningkatkan istirahat dan tidur yang
cukup Manajemen muntah
- Memberikan informasi mengenai mual DS:
terjadi pada usia kehamilan 3–5 bulan - Pasien mengatakan ketika merasakan mual
karena hormon hcg dan mencium bau yang tidak
- Mengajari penggunaan teknik menyenangkan yang menyebabkan
nonfarmakologi untuk mengatasi mual yaitu keinginan muntah
teknik relaksasi dan merekomendasikan - Keluarga pasien mengatakan akan
akupressure, atau pemberian aroma buah menyingkirkan bauan yang menyengat di
seperti jeruk/wewangain yang pasien sukai sekitar pasien
DO:
 Manajemen muntah - Pasien dapat mengulangi tindakan relaksasi
- Mengidentifikasi faktor faktor yang dapat napas dalam dalam mengatasi muntah dan
menyebabkan atau berkontribusi terhadap cemas yang dirasakan
muntah
- Mengendalikan faktor faktor lingkungan Bantuan peningkatan berat badan
yang dapat membangkitkan keinginan untuk DS:
muntah seperti bau yang menyengat atau - Pasien mengatakan mual muntah yang
sitmulasi visual yang tidak menyenangkan dialami karena mencium bauan yang
- Ajarkan untuk mengurangi faktor yang menyengat
dapat memicu atau meningkatkan keinginan - Pasien mengatakan mual muntah paling
untuk muntah seperti kecemasan, ketakutan sering terjadi ketika pagi hari
- Mendorong penggunaan teknik - Keluarga pasien mengatakan akan
nonfarmakologis untuk mengatasi muntah memberikan makan sedikit namun sering
pada pasien
Bantuan peningkatan berat badan - Pasien mengatakan ia mengerti sebelum
- Mengkaji penyebab mual muntah dan makan membersihkan mulut
tangani secara tepat DO:
- Memonitor mual muntah - Keluarga pasien dan pasien tampak
- Mendukung peningkatan asupan kalori mengerti terkait pemberian makan pada
- Mengajarkan keluarga untuk menciptakan pasien dan perawatan mulut
lingkungan yang menyenangkan dan - Vitamin B6 telah diberikan
menenangkan - Metoclopramide 10mg 3x1 telah diberikan
- Mengajarkan pasien dan keluarga
merencanakan makan
- Mengajarkan perawatan mulut sebelum
makan
- Mengolaborasikan pemberian vitamib B6
dan Metoclopramide
 G. Evaluasi Keperawatan

Nama: Ny. O Umur: 28th No.Dokumen RM: 00487

Ruang: Sakura Kelas: II Tanggal: 22 Juli 2022

Hari, Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Tanggal/
Pukul
Kamis, Nausea berhubungan dengan S:
22 Juli kehamilan - Pasien dapat mengulangi tindakan latihan napas dalam, dan akan
2022. mencoba beberapa tindakan non farmakologis yang direkomendasikan
Pukul - Pasien mengatakan mual muntah yang dialami karena mencium bauan
19.45 yang menyengat
WIB - Pasien mengatakan mual muntah paling sering terjadi ketika pagi hari
- Keluarga pasien mengatakan akan memberikan makan sedikit namun
sering pada pasien
- Pasien mengatakan ia mengerti sebelum makan membersihkan mulut
O:
- Pasien dapat mengulangi tindakan relaksasi napas dalam dalam
mengatasi muntah dan cemas yang dirasakan
- Keluarga pasien dan pasien tampak mengerti terkait pemberian makan
pada pasien dan perawatan mulut
- Vitamin B6 telah diberikan
- Metoclopramide 10mg 3x1 telah diberikan
A: Masalah belum teratasi
1. Keparahan Mual & Muntah
Indikator Skala Skala Skala
awal akhir target
Frekuensi mual 2 4 5
Frekuensi muntah 2 4 5
Intoleransi bau 2 4 5
2. Mual & Muntah: Efek yang Menganggu
Indikator Skala Skala Skala
awal akhir target
Penurunan berat 3 3 5
badan
Tidur terganggu 2 3 5
Ansietas 2 4 5
3. Kontrol Mual & Muntah
Indikator Skala Skala Skala
awal akhir target
Mengenali 2 3 5
onset mual
Mengenali 2 3 5
pencetus
stimulus
(muntah)
Melaporkan 2 3 5
mual, suara
muntah, dan
muntah
dikendalikan
P: Pasien melakukan rawat jalan