DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER III

Ny. “1” G1 P0000 Ab000 UK 31-32 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO RENDAH
Di TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Disusun Oleh:
Dhela Siswi Prastiti
P17312225062

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI KEBIDANAN MALANG
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER III
Ny. “I” G1 P0000 Ab000 UK 31-32 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO RENDAH
DI TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Malang, 25 November 2022

Mahasiswa

Dhela Siswi Prastiti

NIM. P17312225062

Pembimbing institusi, Pembimbing Klinik,

NAIMAH, SKM.,M.Kes SUTRITIATI, S.Tr.Keb

NIP. 19661231 198603 2 005 NIP. 19720322 199203 2 005
 DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER III
Ny. “1” G1 P0000 Ab000 UK 31-32 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO RENDAH
DI TPMB Sutritiati, S.Tr. Keb

Tanggal : 24 November 2022

Pukul : 17.00 WIB
Tempat : TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb
Oleh : Dhela Siswi P

A. DATA SUBJEKTIF
1. Idetitas Klien
Nama Ibu : Ny.I Nama Suami : Tn. I
Usia : 22 Tahun Usia : 22 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kreweh- Singosari
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sering BAK
4. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan bahwa usia pernikahan ibu 1 tahun, ibu menikah saat usia
21 tahun dan suami 21 tahun. Status pernikahan ibu sah.
5. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama menstruasi usia 12 tahun, ibu rutin mendapatkan
menstruasi setiap bulan, ibu tidak mengalami kram saat menstruasi, ganti
pembalut 3-4 kali sehari, dan warna darah merah gelap.
HPHT : 19 April 2022.
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan pertama ibu. Ini adalah
pemeriksaan kehamilan ibu yang keempat.
TP : 24 Januari 2023

Tgl Keluha TD BB UK TFU Letak Nasiha Terapi Kembali

n DJJ t
6-7- mual 110/70 49 11- Blm - Nutrisi Fe 1 bln
2022 12 teraba ANC Kalk
 terpadu
5-9- t.aa 120/80 54 19- 1 jari Balt + Nutrisi Fe 1 bln
2022 20 dibawah ANC Kalk
pusat terpadu Asam
Folat
5- taa 120/80 56 24- Setinggi Balt+ Gizi Fe 1 bln
10- 25 pusat sayur Kalk
2022 hijau Asam
ANC Folat
terpadu
Senam
Hamil
24- Sering 110/70 58 31- 28 Letkep Nutrisi Fe 1bln
11- BAK 32 138(+) ANC Kalk
2022 terpadu Asam
Senam Folat
Hamil

7. Riwayat obstetrik (kehamilan, persalinan, nifas) yang lalu

Komplikas Anak
Bayi Nifas
i Hidup
UK
Peny Jenis Temp Penolo Persalinan Mati/U
Ha (mgg) ulit Persalina at ng PB/ sia
mil Keh n persali Bayi Ibu TB Keadaa IMD Penyuli Lakt
ke- amil nan n t asi
an
1 HAMIL INI

8. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan sebelumnya belum menggunakan alat kontrasepsi apapun.
9. Riwayat Tetanus Toksoid
Ibu mengatakan bahwa ibu pernah disuntik saat kelas 1 SD, 2 SD, 3SD, saat
akan menikah.
10. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak pernah dan tidak sedang menderita
penyakit seperti darah tinggi, sesak nafas, batuk lama, kencing manis,
jantung, ginjal, PMS, dan tidak memiliki riwayat kembar. Ibu mengatakan
tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat. Selama hamil ibu tidak
pernah demam, sakit kepala hebat dan penglihatan kabur, tidak pernah
bengkak tangan dan kaki.

11. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Ibu mengatakan bahwa tidak ada keluarga ibu yang sedang dan pernah
menderita penyakit seperti darah tinggi, sesak nafas, kencing manis, batuk
lama, jantung, ginjal, PMS, dan tidak memiliki riwayat kembar.
12. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a) Nutrisi
Ibu mengatakan makan 2-3 kali sehati, isi piring nasi, sayur, lauk (ayam,
telur, daging), minum air putih 1-2 liter, minum susu hamil.
b) Eliminasi
Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 5-8 kali.
c) Aktivitas
Ibu mengatakan bahwa aktivitas ibu saat ini adalah mengerjakan
pekerjaan rumah tangga.
d) Kebersihan
Ibu mengatakan mandi 1-2 kali sehari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan
keramas 2 hari sekali.
e) Istirahat
Ibu mengatakan bahwa ibu istirahat tidur malam pukul 21-00 sampai jam
05-00 dan terkadang tidur siang dari jam 13-00 sampai jam 14:30.
13. Pola Kebiasaan
Ibu tidak memiliki kebiasaan merokok, minuman keras, narkotika, jamu,
dan pijat, tidak minum kopi.
14. Riwayat Psikologi, Sosial
a) Psikologi
Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan pertama, ibu
mengatakan bahwa ibu merasa gembira atas kehamilannya ini.
b) Social
Ibu mengatakan bahwa suami dan anggota keluarga lainnya merasa
bahagia atas kehamilan ibu ini.
15. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
Ibu mengatakan jika ibu melahirkan ibu akan ditemani oleh suami atau
keluarga ibu, ibu mengatakan bahwa pengambil keputusan dalam
keluarga ibu adalah suami. Ibu mengatakan bahwa ibu ingin melahirkan
di tempat bidan dan ditolog oleh bidan. Ibu mengatakan bahwa
kendaraan yang akan digunakan untuk ibu datang ke bidan adalah
kendaraan milik keluarganya. Ibu mengatakan jika ada kegawatdaruratan
ibu bersedia di rujuk ke rumah sakit rujukan dan pendonor darah untuk
ibu adalah ayahnya.

B. DATA OBJEKTIF
 1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tinggi badan : 155 cm
d) Berat badan sebelumnya : 49 kg
e) Berat Badan sekarang : 58 kg
f) Suhu : 36,5 C
g) IMT : 24,1
h) LILA : 22 cm
i) Tekanan darah : 110/70 mmHg
j) Nadi : 84 kali/menit
k) Pernapasan : 22 kali/menit
l) KSPR :2
 Skor awal hamil :2
2. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : Rambut ibu bersih, hitam, pada kepala tidak ada benjolan.
b) Wajah : Wajah ibu tidak pucat, tidak terdapat odema.
c) Mata : Sklera berwarna putih konjungtiva merah.
d) Hidung : Bersih tidak ada secret, tidak ada cuping hidung.
e) Mulut : Bibir ibu berwarna merah muda, gigi ibu tidak ada karies.
f) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
g) Payudara : Putting susu ibu menonjol, tidak ada benjolan pada
payudara
h) Abdomen : Tidak terdapat bekas luka.
Leopold I : Bagian yang ada di fundus taeraba lunak (bokong),
TFU 28 cm
Leopold II : Pada perut bagian kiri ibu teraba seperti papan (punggung
kanan).
Leopold III : Bagian terendah janin (kepala) bisa digerakkan
(belum masuk PAP)
Leopold IV : -
Auskultasi : + (138 kali permenit)
i) Ekstremitas atas (tangan): Tidak terdapat odema pada tangan ibu.
j) Ekstremitas bawah (kaki): Tidak ada varises dan oedema.
3. Pemeriksaan Penunjang
Tgl : 4-10-2022
HB : 12 mg/dL
GOL Darah :A
HIV : Non Reaktif
Hepatitis : Non Reaktif

C. ANALISIS
 G1 P0000 Ab000 UK 31-32 Minggu dengan Kehamilan Risiko Rendah

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan
menunjukkan keadaan ibu dan janin baik/normal.
Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami hasil pemeriksaan ibu.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa sering buang air kecil merupakan
ketidaknyamanan yang terjadi pada ibu hamil trimester 3, karena
kandung kemih sedikit tertekan oleh janin.
Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami bahwa keluhannya merupakan
hal yang wajar
3. Memberikan ibu vitamin asamfolat, Fe, Kalk dan menganjurkan ibu
untuk mengonsumsi vitamin yang diberikan satu kali sehari.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti dan akan meminum
vitamin tersebut rutin setiap hari. Ibu dapat mengulangi nasihat petugas
untuk meminum vitamin 1 kali sehari.
4. Memberitahu ibu untuk mengatur pola makan dan nutrisi yang
dikonsumsi serta banyak minum air putih serta mengurangi konsumsi
gula
Evaluasi : ibu memahami dan mengerti KIE yang diberikan oleh bidan
5. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya ibu hamil perdarahan
pervaginam, penurunan gerak janin secara signifikan
Evaluasi : ibu memahami dan mengerti KIE yang diberikan oleh bidan
6. Menyarakan ibu untuk mengikuti kelas hamil dan melakukan senam
hamil
Evaluasi : ibu memahami dan bersedia melkukan arahan dari bidan
untuk mengikuti kelas hamil dan senam hamil
7. Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa kunjungan selanjutnya
dilakukan 1 bulan lagi dan apabila terdapat keluhan atau tanda bahaya
kehamilan bisa control langsung ke bidan.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti dan bersedia kontrol
1 bulan lagi dan datang kebidan jika ada keluhan.
.