DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER II

Ny. “D” G1 P0000 Ab000 UK 13-14 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO RENDAH
DI TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Disusun Oleh:
Dhela Siswi Prastiti
P17312225062

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI KEBIDANAN MALANG
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER II
Ny. “D” G1 P0000 Ab000 UK 13-14 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO RENDAH
DI TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Malang, 10 Januari 2023

Mahasiswa

Dhela Siswi Prastiti

NIM. P17312225062

Pembimbing institusi, Pembimbing Klinik,

NAIMAH, SKM.,M.Kes SUTRITIATI, S.Tr.Keb

NIP. 19661231 198603 2 005 NIP. 19720322 199203 2 005
 DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER II
Ny. “D” GI P0000 Ab000 UK 13-14 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO RENDAH
DI TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Tanggal : 10 Januari 2023

Pukul : 17.00 WIB
Tempat : TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb
Oleh : Dhela Siswi P

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. D Nama Suami : Tn. Y
Usia : 23 Tahun Usia : 26 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kertarejasa - Singosari
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan bahwa ibu ingin memeriksakan kehamilannya.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan mengalami mual muntah.
4. Riwatyat Perkawinan
Ibu mengatakan ini adalah pernikahan pertama, pernikahan sah, ibu
mengatakan bahwa ibu menikah saat ibu usia 22 tahun dan suami ibu
berusia 25 tahun, usia pernikahan ibu sudah memasuki 1 tahun.
5. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan menstruasi pertama pada usia 12 tahun, mentruasi ibu
teratur, lama 4-6 hari. Ibu tidak mengalami kram saat menstruasi.
HPHT : 10 Oktober 2022.
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan pertama ibu. Ini adalah
pemeriksaan kehamilan ibu yang kedua.
HPL : 17 Juli 2023
Tgl Keluha TD BB UK TFU Letak Nasiha Terapi Kembali
n DJJ t
5- Mual 110/70 49 8-9 Blm - Nutrisi Fe 1 bln
12- teraba ANC Kalk
2022 terpadu
10 – Mual 120/80 51 13- 2jari Balt + Nutrisi Fe 1 bln
1- 14 dibawah ANC Kalk
 2023 pusat terpadu Asam
Folat

7. Riwayat obstetrik (kehamilan, persalinan, nifas) yang lalu

Komplikas Anak
Bayi Nifas
i Hidup
UK
Peny Jenis Temp Penolo Persalinan Mati/U
Ha (mgg) ulit Persalina at ng PB/ sia
mil Keh n persali Bayi Ibu TB Keadaa IMD Penyuli Lakt
ke- amil nan n t asi
an
1 HAMIL INI

8. Riwayat KB dan Perencanaan Keluarga

Ibu belum pernah menggunakan KB apapun.
9. Riwayat Tetanus Toksoid
Ibu pernah diimunisasi saat kelas 1SD, 2SD, 3SD.dan saat mau menikah
10. Riwayat Kesehatan ibu
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak pernah dan tidak sedang menderita sesak
nafas. Ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga tidak pernah dan tidak
sedang menderita penyakit sepeerti darah tinggi, kencing manis, batuk
lama, penyakit jantung, ginjal, serta riwayat kembar. Ibu mengatakan
bahwa ibu tidak memiliki alergi.
11. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa tidak ada keluarga ibu yang sedang dan pernah
menderita penyakit seperti darah tinggi, sesak nafas, kencing manis, batuk
lama, jantung, ginjal, PMS, dan tidak memiliki riwayat kembar.
12. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a) Nutrisi
Ibu mengatakan bahwa ibu makan sehari 3 kali, isi piring ibu nasi 1-2
centong, kadang ada sayur, lauk (tahu tempe, telur, ayam, daging, ikan),
kadang ada buah, ibu minum 8-10 gelas sehari.
b) Eliminasi
Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali sehari.
c) Aktivitas
Ibu mengatakan bahwa saat ini ibu hanya bekerja di rumah dan mengurus
pekerjaan rumah.
d) Istirahat
Ibu mengatakan bahwa tidur 6-7 (22:00-05:00) dan tidur siang 1-2 jam
tapi jarang, biasanya jam 12:00-14:00.
13. Pola Kebiasaan
 Ibu tidak memiliki kebiasaan merokok, minuman keras, narkotika, jamu,
kopi dan pijat.
14. Data Psikososisal.
a) Psikologi
Ibu mengatakan bahwa ibu merasa bahagia atas kehamilannya ini. Ibu
terlihat bahagia ketika memeriksakan kehamilannya.
b) Sosial
Ibu mengatakan bahwa suami ibu, keluarga ibu dan suami merasa
bahagia terhadap kehamilan ibu.
15. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
Ibu mengatakan bahwa saat persalinan nanti ibu ingin ditemani suami dan
keluarga. Pengambil keputusan dalam keluarga ibu adalah suami dan jika
suami ibu. Ibu ingin melahirkan diltolong oleh bidan. Kendaraan yang
akan digunakan ibu untuk ke tempat pelayanan kebidanan adalah mobil
suami ibu. Apabila terjadi kegawatdaruratan calon pendonor darah ibu
kemungkinan adalah ayah ibu dan ibu bersedia dirujuk ke rumahsakit
rujukan.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tinggi Badan : 154 cm
d) Berat Badan sblm : 49 kg
e) Berat Badan skrg : 51 kg
f) Suhu : 36,5 C
g) IMT : 21,5
h) LILA : 23 cm
i) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
j) Nadi : 82 kali/menit
k) Pernafasan : 20 kali/ menit
l) KSPR :2
 Skor awal hamil :2
2. Pemeriksaan Fisik
a) Muka : Muka ibu bersih, tidak pucat, tidak ada bengkak
b) Mata : Konjungtifa merah muda, Sklera putih.
c) Hidung : Hidung ibu bersih tidak ada secret, tidak ada cuping
hidung.
d) Mulut : Mulut ibu bersih, tidak ada caries gigi dan tidak ada
stomatitis.
e) Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena
jugularis.
 f) Payudara : Tidak terdapat benjolan dan puting menonjol, tidak lecet.
g) Abdomen : Tidak terdapat bekas luka.
Leopold I : TFU 2 jari dibawah pusat
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
h) Ekstremitas atas (tangan): Tidak terdapat odema pada tangan ibu.
i) Ekstremitas bawah (kaki): Tidak ada varises dan oedema
3. Pemeriksaan Penunjang: -

C. ANALISA
G1 P0000 Ab000 UK 13-14 Minggu, dengan Kehamilan Risiko Rendah

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa tekanan darah 110/70
mmHg dan keadaan ibu dan janin baik/normal.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti mengenai hasil
pemeriksaannnya.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mual muntah pada awal kehamilan
adalah hal yang wajar/normal. Serta mual muntah tersebut akan segera
hilang dengan bertambahnya usia kehamilan.
Evaluasi : Ibu mengetahui dan memahami apa yang sedang dialami ibu.
3. Memberikan ibu vitamin Fe, dan Kalk, AsamFolat serta menganjurkan ibu
untuk mengonsumsi vitamin yang diberikan satu kali sehari.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti dan akan meminum vitamin
tersebut rutin setiap hari. Ibu dapat mengulangi nasihat petugas untuk
meminum vitamin 1 kali sehari.
4. Menjelaskan kepada ibu mengenai bahya kehamilan muda seperti
perdarahan pervaginam, nyeri perut hebat, penglihatan kabur dan sakit
kepala, keputihan berlebihan berawrna tidak putih bening, serta
menganjurkan ibu untuk selalu membaca buku KIA. Menganjurkan kepada
ibu dan keluarga apabila ditemui keadaan seperti yang sudah dijelaskan
segera pergi ke bidan.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti dan dapat
menyebutkan tanda bahaya kehamilan muda yaitu perdarahan, nyeri perut,
sakit kepala hebat, penglihatan kabur, keputihan berlebihan serta bila
mendapatkan keadaan yang sudah disebutkan langsung dating ke bidan.
5. Menyarakan ibu untuk mengikuti kelas hamil dan melakukan senam hamil
Evaluasi : ibu memahami dan bersedia melkukan arahan dari bidan untuk
mengikuti kelas hamil dan senam hamil
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan kontrol ulang dalam 1 bulan, dan
menjelaskan kepada ibu bahwa jika ada keluhan sewaktu-waktu dapat
datang ke bidan.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti, serta ibu akan melakukan
kunjungan dalam 1 bulan atau jika ada keluhan.