LAPORAN PENDOKUMENTASIAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN FOLLOW UP KB IUD

Pengkajian
Tanggal : 14 -3-2020
Tempat : Ruang KIA, Puskesmas Kendal Kerep Kota Malang
Oleh : Ratna Agustina / P17312195057

Data Subjektif (S)

Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. R
Umur : 30 tahun Umur : 31 Tahun
Agama : Islam Agama :Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : jl. Serayu selatan 15 A blimbing Malang

A. Data Subjektif

1. Alasan Datang : Ibu mengatakan bahwa ingin melakukan kontrol IUD, setelah
dilakukan pemasangan IUD satu minggu yang lalu
2. Riwayat menstruasi
Usia manarche : 12 tahun - Lama haid : 6-7 hari
Jumlah darah haid : 3x ganti softex/hari - Fluor albus : tidak ada
HPHT : 3-3-2020
Keluhan saat haid : tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga

a. Riwayat Kesehatan Ibu : Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit menurun
dan menular seperti jantung, paru-paru, asma, tekanan darah tinggi, TBC, HIV dan
penyakit menular seksual.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu mengatakan bahwa dari keluarganya tidak
ada yang memiliki penyakit menurun dan menular seperti jantung, paru-paru, asma,
tekanan darah tinggi, TBC, HIV dan penyakit menular seksual

4. Riwayat Obstetri
Tgl,t Keadaa
Tempa Umur Jenis Penolong
N h Penyuli Anak n anak
t kehamila persalina persalina
o partu t JK/BB sekaran
partus n n n
s g
1. 2009 BPM 9 bulan Spontan Bidan - L/2900gra Hidup
2. 2018 BPM 9 bulan Spontan Bidan - m Hidup
P/3200gra
m
 5. Riwayat Ginekologi : tidak pernah mengalami kanker/ tumor dan kista, tidak pernah
operasi kandungan, tidak permah mengalami perdarahan dan bercak darah dilaur
masa haid

6. Riwayat KB yang lalu

Ibu sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan selama 1 tahun , efek samping yang
ditimbulkan yaitu kenaikan berat badan
7. Psikologi, Sosial dan Budaya
Ibu mengatakan bahwa ia tidak memiliki rasa takut dan cemas selama penggunaan
KB IUD ini. Ibu mengatakan pada keluarganya seorang wanita diperbolahkan untuk
KB.
8. Pola Kebiasaan sehari-hari
pola aktivitas
a) Pola nutrisi : Ibu makan 3 kali sehari, porsi makan sedang, menu makan nasi,
sayur, lauk dan buah. Ibu minum air putih sehari ± 9 gelas per hari.
b) Pola istirahat : Ibu biasa melakukan istirahat dengan cara tidur. Ibu biasanya tidur
siang selama ±2 jam dan tidur malam selama ±7 jam.
c) Pola eliminasi : Ibu BAK ±6 x/ hari dan BAB 1 x/ hari
d) Pola personal hygiene : Ibu mandi 2x sehari, ganti celana dalam setiap mandi
e) Pola seksual : 1-2x/ minggu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital
1) tekanan darah : 121/85 mmHg
2) nadi : 85 x/m
3) pernafasan : 19 x/m
4) berat badan : 64 kg
5) tinggi badan : 154 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a) Muka : tidak pucat
b) Mata : konjungiva merah muda , sklera putih
c) Leher : tidak ada pembesaran vena jugulasis, tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid dan limfa
d) Payudara : payudara tampak simetris, kedua puting susu menonjol, tidak
teraba benjolan abnormal
e) Perut : tidak teraba benjolan abnormal abnormal dan tidak terdapat nyeri
tekan
f) Genetalia : tidak terdapat keputihan, tidak terdapat kondiluma akuminata,
kondiluma lata
g) Ekstremitas : ekstremitas atas tidak ada oedemna
ekstremitas bawah tidak ada oedema dan tidak ada varises
 3. Pemeriksaan Khusus
Inspekulo : terdapat benang IUD, porsio tampak licin, dan tidak terdapat tanda-tanda
peradangan pada porsio.

C. Analisa
P2002 Ab000 akseptor KB IUD dengan follow UP IUD

D. Penatalaksanaan
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan tindakan yang akan dilakukan.
E/ Ibu mengetahui kondisinya saat ini dalam keadaan sehat
2. Melakukan pemeriksaan IUD:
a) Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dan mencuci bersih
kemaluannya. Ibu sudah BAK serta membersihkan kemaluannya
b) Menyiapkan peralatan. Alat dan bahan sudah disiapkan
c) Mengatur posisi dan menjaga privasi ibu. Tirai sudah ditutup dan ibu berposisi
lithotomi diatas meja gynek
d) Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan kapas DTT. Vulva sudah
dibershikan
e) Melakukan pemeriksaan IUD. IUD terpasang dengan baik, benang IUD tampak
di depan porsio, tidak terdapat tanda-tanda peradangan pada porsio
f) Merapikan ibu dan mempersilahkan ibu turun dari meja gynek. Ibu sudah turun
dari meja gynek dan telah merapikan dirinya
g) Membereskan peralatan dan bahan bahan yang terkontaminasi. Alat dan ruangan
sudah dibereskan
E/ asuhan telah diberikan
3. Menginformasikan hasil pemeriksaan IUD bahwa terdapat benang IUD dan tidak
terdapat luka di sekitar mulut rahim
E/ Ibu mengerti bahwa IUD dalam rahimnya tidak terdapat masalah serta mulut
rahim ibu tidak terdapat masalah.
4. Memberitahu ibu cara melakukan pemeriksaan benang IUD secara mandiri.
E/ ibu mengerti dan ingat cara-cara yang telah diajarkan untuk memeriksa benang
IUD secara mandiri.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan kemaluannya dengan cara
membersihkan kemaluan dengan menggunakan air bersih dan membasuhnya dari
arah depan ke belakang serta menganjurkan ibu untuk segera ganti celana dalam bila
terasa lembab ataupun basah.
E/ Ibu mampu menjelaskan kembali penjelasan yang telah diberikan dan bersedia
untuk melakukannya.
6. Menjadwalkan kunjungan ulang untuk kontrol ulang IUD 3 bulan lagi atau jika ada
keluhan.
E/ Ibu bersedia untuk melakukan kontrol ulang
 7. Melakukan pendokumentasian ke dalam kartu KB
E/ sudah tercatat dalam kartu KB

Mahasiswa

Ratna Agustina
Dosen Pembimbing Pembimbing Praktik

Dr. Jenny JS Sondakh,, M.Clin., Mid Titik Hariati, Amd. Keb