BAB III

PERKEMBANGAN KASUS

A. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Kunjungan pertama : tanggal 27 Januari 2022 jam 16:30 WITA

Identitas

Klien Suami

Nama : Ny. M. L Nama : Tn. M. B

Umur : 33 Tahun Umur : 32 Tahun

Agama : Protestan Agama : Protestan

Pendidikan : Sarjana Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan : Rp. 1.700.000 Penghasilan : Rp. 2.000.000

Alamat : Jln Kelinci, RT/RW : 10/05 Kelurahan Bakunase Kecamatan Kota Raja

1. Data Subjektif

a. Alasan Kunjungan

Ibu mengatakan hamil anak pertama tidak pernah keguguran, datang untuk

memeriksa kehamilannya dan saat ini ibu mengatakan tidak ada keluhan lain.

b. Riwayat haid

Menarche umur 14 tahun, siklus haid 28 hari, lamanya 3-4 hari, banyaknya 3-4x

ganti pembalut/hari, tidak ada nyeri haid, HPHT 01 Mei 2021, tafsiran partus 08

Februari 2022.
c. Riwayat keluarga berencana

Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertama dan belum pernah menggunakan KB 

d. Riwayat perkawinan

Status pernikahan sah, lamanya kawin 4 tahun, kawin pertama saat umur 28 tahun.

e. Riwayat kehamilan yang lalu

Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama dan tidak ada riwayat

kehamilan yang lalu.

f. Riwayat kehamilan ini trimester I, II dan III

Pada trimester 1, ibu melakukan pemeriksaan dua kali, satu kali dengan bidan

keluhan mual muntah, terapi yang di berikan kepada ibu adalah Kalk dan Fe, satu

kali dengan dokter pada tanggal 13 oktober 2021 tujuannya untuk mengetahui

apakah kehamilan Ny. M. L normal atau abnormal.

Pada trimester II, ibu melakukan pemeriksaan dua kali dengan bidan, tidak ada

keluhan, terapi yang di berikan kepada ibu adalah SF, Vitamin C, Kalk.

Pada trimester III, ibu melakukan pemeriksaan tiga kali, dua kali dengan bidan

keluhan nyeri perut bagian bawah, tapi nyerinya hilang muncul dan sering BAK,

terapi yang di berikan kepada ibu adalah SF, Vitamin C, Kalk, satu kali dengan

dokter pada tanggal 05 februari 2022 tujuannya untuk mengetahui jenis kelamin

pada janin Ny.M. L. Imunisasi TT di dapatkan sebanyak dua kali pada tanggal 13

agustus 2021. Pergerakan janin dirasakan pertama kali yaitu pada usia kehamilan 16

minggu.
g. Riwayat kesehatan ibu

Ibu mengatakan ibu dalam keadaan sehat, tidak menderita anemia, hipertensi dalam

kehamilan, PEB, HBSAg, penyakit menular seksual dan penyakit kronis.

h. Riwayat kesehatan dalam keluarga dan penyakit keturunan

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit kronis seperti

jantung, hipertensi, jiwa, PMS, HIV/AIDS dan malaria, tidak ada penyakit

keturunan, dan tidak ada keturunan kembar.

i. Kondisi psikososial

Hubungan antar anggota keluarga harmonis, keputusan yang diambil berdasarkan

hasil musyawarah dalam keluarga, suami dan keluarga sangat senang dengan

kehamilan saat ini dan selalu memberi dukungan pada ibu selama kehamilan ini

serta menerima apapun jenis kelamin yang akan dilahirkan nanti.

j. Latar belakang budaya

Kebiasaan melahirkan dalam keluarga selalu ditolong oleh bidan, tidak ada

pantangan makanan atau kepercayaan yang berhungan dengan persalinan dan nifas

k. Riwayat sexual

Ibu mengatakan frekuensi berhubungan seksual sebelum hamil 2 kali /minggu dan

saat hamil 1 kali/minggu

l. Riwayat dan kebiasaan sehari-hari

Jenis Makanan : Jenis makanan nasi, sayur, jagung, ubi, lauk pauk, frekuensi 3

kali/hari, nafsu makan baik, jenis minuman air putih lebih dari 8 gelas perhari dan

susu 2 kali sehari yaitu pagi dan malam.

 Personal hygiene : Personal hygiene, mandi 2 kali/hari, sikat gigi 2 kali/hari,

keramas rambut 2 kali/minggu, ganti pakian dalam 2 kali/hari, ganti pakian luar 2

kali/hari.

Pola eliminasi : BAK 3-4 kali/hari, warna jernih, bau khas amoniak, keluhan tidak

ada, BAB 1-2 kali/hari, warna kuning, bau khas feses, keluhan tidak ada.

m. Pengetahuan tentang P4K( program perencanaan persalinan dan pencegahan

komplikasi )

Ibu mengatakan ingin melahirkan di fasilistas kesehatan yaitu puskesmas Bakunase.

Penolong persalinan yaitu bidan, Biaya sudah disiapkan oleh suami dan ada

asuransi BPJS.

Pendonor sudah disiapkan, yaitu 2 orang anggota keluarga serta keluarga bersedia

merujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang memadai jika terjadi komplikasi.

2. Data obyektif

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, ekspresi wajah ceria. Tanda-

tanda vital TD 110 / 80 mmHg, suhu 370C, nadi 80x / menit, pernapasan 20x /

menit, tinggi badan 160 cm, berat badan sebelum hamil 55 kg, berat badan saat

ini 63 kg, LiLA 29 cm, Tafsiran persalinan 08 Februari 2022.

b. Pemeriksaan fisik

Kepala : tidak ada benjolan, rambut bersih, tidak berkatombe, tidak rontok,

warna hitam, tidak kusam dan tidak kering,Wajah : eksperesi wajah ceria,

leordosis, tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada cloasma,Mata : bentuk
 simetris, sklera putih. Hidung : tidak ada polip, secret. Telinga : simetris, tidak

ada serumen,Leher : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjer thyroid,

kalenjer limfe dan tidak ada pembendungan vena jugularis,Abdomen : tidak ada

luka bekas operasi, tidak ada strie, tidak ada linea nigra, Ekstremitas :

ekstremitas atas (+) ekstremitas bawah (+), tidak ada varices, Genetalia dan anus

tidak dilakukan pemeriksaan.

c. Pemeriksaan Obstetrik

TFU 3 jari dibawah proccesus xiphoideus, difundus  teraba lunak, dan tidak

melenting. Disebelah kanan perut ibu teraba keras, datar dan memanjang seperti

papan dan sebelah kiri perut ibu teraba bagian-bagian terkecil. Bagian terendah

teraba keras, bulat dan melenting dan tidak dapat digoyang, kepala sudah masuk

PAP. MC Donal : 28 cm,2635 gram (TBBJ), Djj 145x / menit, teratur. Pada vulva

dan anus tidak dilakukan pemeriksaan.

d. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Darah pada tanggal 13 agustus 2021: HB 12 gr,

Golongan darah : O, Reduksi : Negatif, Protein : Negatif, HIV : Negatif,

USG : Telah Dilakukan

e. Analisa / Diagnosa Kebidanan

G1 P0A0 UK 39 - 40 minggu, janin tunggal, hidup, , presentasi kepala, intrauteri.

f. Penatalaksanaan

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu

dan janin dalam keadaan baik, tekanan darah 110 / 70 mmHg, nadi 80x /

menit, suhu 370C, RR 20x / menit, DJJ 145 kali / menit, posisi janin normal.
 Ibu dan keluarga merasa senang dengan informasi hasil pemeriksaan yang di

sampaikan bahwa keadaan ibu dan janin baik.

2. Menganjurkan pada ibu untuk :

a) Mengkonsumsi makanan bergizi seperti ikan, daging, telur, tempe, tahu,

sayuran hijau dan buah. Agar memenuhi kebutuhan gizi pada ibu dan

membantu proses tumbuh kembang janin. Ibu menerima anjuran yang

diberikan dan mau mengkonsumsi makanan bergizi seperti ikan, daging,

telur, tempe, tahu, sayuran hijau dan buah.

b) Istirahat yang cukup yaitu tidur siang 1-2 jam / hari dan tidur malam 7-8

jam/hari. Agar menjaga kondisi tubuh

ibu. Ibu menerima anjuran yang diberikan dan mau melakukan istirahat

yang cukup.

c) Menjaga kebersihan dirinya seperti mandi 2 kali sehari, keramas rambut 3

kali seminggu, sikat gigi 2 kali sehari dan ganti pakaian 2 kali sehari agar

memberikan kenyamanan pada ibu. Ibu menerima anjuran yang diberikan

dan bersedia untuk selalu menjaga kebersihan dirinya setiap hari.

d) Mengurangi pekerjaan rumah yang berat seperti menyuci pakaian,

mengangkat barang yang berat, menimba air dan melakukan olahraga

ringan seperti berjalan santai di pagi hari. ibu menerima anjuran dan

bersedia mengurangi pekerjaan rumah yang terlalu berat dan bersedia

melakukan olahraga ringan.

3. Menjelaskan pada ibu tentang :

 a) Tanda bahaya kehamilan trimester III yaitu perdarahan, janin kurang

bergerak dari biasanya, sakit kepala, pusing, nyeri perut bagian bawah

yang hebat, kejang. Jika ibu mengalami tanda bahaya segera kefasilitas

kesehatan untuk mendapatkan penanganan. Ibu mengerti dengan

penjelasan yang diberikan dan mampu menyebutkan kembali 3 tanda-

tanda bahaya kehamilan trimester III seperti janin kurang bergerak dari

biasanya, sakit kepala, perdarahan dan bersedia ke fasilitas kesehatan jika

mengalami tanda tersebut.

b) Tanda-tanda persalinan seperti keluar lendir dan darah dari jalan lahir,

nyeri perut bagian bawah yang menjalar kepinggang. ibu mengerti

dengan penjelasan yang diberikan dan mampu menyebutkan kembali

salah satu tanda persalinan yaitu keluar lendir dari jalan lahir, serta

bersedia segera ke fasilitas kesehatan jika mengalami tanda tersebut.

c) Menjelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan meliputi

perlengkapan ibu dan bayi, P4K yaitu tabungan, rencanakan melahirkan

di faskes yang di inginkan ibu dan yang akan menolong persalinan ibu,

siapkan kartu JKN, kendaraan yang akan mengantarkan ibu dan orang

yang akan mendampingi ibu saat persalinan, calon pendonor darah. Ibu

mengerti dengan penjelsan yang diberikan dan mengatakan sudah

mempersiapkan semua persiapan persalinan.

4. Menjadwalkan ibu untuk kunjungan ulang yaitu tanggal 06-02-2022, dan

menganjurkan ibu untuk memberikan informasi jika mendapat tanda tanda

persalinan dan atau tanda tanda bahaya kehamilan. Ibu bersedia untuk
 dikunjungi lagi sesuai jadwal yang ditentukan dan akan selalu memberikan

informasi terkait kehamilannya.

5. Mendokumentasikan semua tindakan yang di berikan. Dokumentasi sudah

dilakukan.

1. Kunjungan Kehamilan Kedua

Tanggal :06-02-2022 Jam : 15.00 WITA

a. Data Subjektif

Ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan apa-apa.

b. Data Objektif

1) Pemeriksaan umum

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, ekspresi wajah ceria. TTV : suhu

36,5 °C, RR 18x / menit, TD110 / 80 mmHg, nadi 70x / menit, BB : 64 kg.

2) Pemeriksaan Fisik

Wajah : tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema, Mata:

conjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada oedema, Dada : payudara

simetris, aerola mammae, puting susu sudah ada ASI sedikit, Abdomen : tidak ada

strie, ada linea, ekremitas atas dan bawah : tidak ada oedama, tidak ada varises,

Genetalia dan Anus tidak melakukan pemeriksaan.

3) Pemeriksaan Obstetrik:

TFU 2 jari dibawah proccesus xiphoideus, difundus  teraba lunak, dan tidak

melenting. Disebelah kanan perut ibu teraba keras, datar dan memanjang

seperti papan dan sebelah kiri perut ibu teraba bagian-bagian terkecil. Bagian
 terendah teraba keras, bulat dan melenting dan tidak dapat digoyang, kepala

sudah masuk PAP. MC Donal : 30 cm, 2635 gram (TBBJ), Djj 145x / menit,

teratur. Pada vulva dan anus tidak dilakukan pemeriksaan.

c. Analisa

G1P0A0 UK 40 - 41 minggu, janin tunggal, hidup, , presentasi kepala, intrauteri.

d. Penatalaksanaan

1) Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan

janin baik. TTV : TD : 110 / 80 mmHg, nadi 70x / menit, suhu 36,50C, Pernapasan

18x / menit, DJJ (+) teratur frekuensi 145x / menit, BB : 64 kg. Ibu dan keluarga

tampak senang dengan hasil pemeriksaan yang disampaikan bahwa keadaan ibu dan

janin baik.

2) Mengingatkan kembali kepada ibu untuk :

a) Mengkonsumsi makanan bergizi yaitu nasi, sayuran berwarna hijau, tahu, tempe,

ikan, daging, telur, buah-buahan dan kacang-kacangan. Ibu sudah mengetahui dan

mengatakan selalu mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang.

b) Istirahat yang cukup yaitu tidur siang 1 - 2 jam / hari dan tidur malam 7 - 8 jam /

hari agar menjaga kondisi tubuh ibu. Ibu sudah selalu melakukan istirahat yang

cukup.

c) Tanda bahaya kehamilan trimester III yaitu perdarahan, janin kurang bergerak

dari biasanya, sakit kepala, pusing, nyeri perut bagian bawah yang hebat dan

kejang. Jika ibu mengalami tanda bahaya segera ke fasilitas kesehatan untuk

mendapatkan penanganan. Ibu sudah mengetahui dan mengatakan tidak ada tanda

bahaya yang terjadi.

 d) Tanda - tanda persalinan meliputi sakit pada pinggang menjalar ke perut bagian

bawah yang semakin lama semakin sering, keluar lendir bercampur darah dari

jalan lahir, keluar air - air atau ketuban dari jalan lahir bila mengalami tanda -

tanda tersebut ibu harus ke fasilitas kesehatan. Ibu sudah mengetahui dan

mengatakan belum ada tanda-tanda persalinan dan jika ada akan segera ke

fasilitas kesehatan jika mengalami tanda - tanda ersebut.

3) Memastikan kembali pada ibu tentang persiapan persalinan meliputi perlengkapan

ibu dan bayi, P4K yaitu tabungan, rencanakan melahirkan di faskes yang di

inginkan ibu dan yang akan menolong persalinan ibu, siapkan kartu JKN,

kendaraan yang akan mengantarkan ibu dan orang yang akan mendampingi ibu

saat persalinan, calon pendonor darah. Ibu mengerti dengan penjelsan yang

diberikan dan mengatakan sudah mempersiapkan semua persiapan persalinan.

4) Mendokumentasikan semua tindakan yang di berikan. Dokumentasi sudah

dilakukan.

B. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

1. Kala I

Tanggal : 08-02-2022. Jam: 21.00 WITA

Tempat : Rumah Pasien

a. Data subjektif
 Ibu mengatakan sakit pinggang menjalar ke perut bagian bawah, disertai pengeluaran

lendir darah dari jalan lahir sejak pukul 18.00 WITA.

b. Data objektif

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, ekspresi wajah tampak kesakitan.

TTV, TD : 110 / 80 mmHg, suhu 36,50C, RR 22x / menit, nadi 88x / menit.

1) Pemeriksaan Fisik

Wajah : tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema, mata :

conjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada oedema, dada : payudara simetris,

areola mammae, ada hyperpigmentasi, putting susu sudah ada ASI sedikit,

abdomen : tidak ada strie, ada linea, ekstremitas atas dan bawah : tidak ada

oedema, tidak ada varises, genetalia tidak ada keputihan.

2) Palpasi

TFU 3 jari dibawah proccesus xiphoideus teraba lunak, dan tidak melenting. Di

sebelah kanan perut ibu teraba keras, datar dan memanjang seperti papan dan

sebelah kiri perut ibu teraba bagian-bagian terkecil janin, Bagian terendah teraba

keras, bulat dan melenting , dan tidak dapat digoyang, kepala sudah masuk PAP.

Mc Donald: 28 cm TBBJ : 2945 gram. DJJ terdengar jelas dan teratur pada sisi

kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 147x / menit. Kontraksi uterus 4 kali

dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik.

3) Hasil pemeriksaan dalam (VT)

Tanggal : 08-02-2022, jam 21.10 WITA

 Vulva / vagina : tidak ada oedema, tidak ada kelainan, keluar cairan lendir

bercampur darah, portio tipis lunak, pembukaan 7 cm, kantong ketuban utuh (+),

presentasi kepala, ubun - ubun kecil penurunan kepala Hodge III.

c. Analisa

G1P1A0 UK 40 minggu, Janin tunggal, hidup, intra uteri, presentasi kepala Inpartu kala

1 fase aktif

d. Penatalaksanaan

Tanggal : 08-02-2022 Pukul : 21.15 WITA

1) Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu

dan janin baik TTV, TD : 110 / 80 mmHg, suhu 36,50C, RR 22x / menit, nadi 88x

/ menit. DJJ 147x/ menit, pembukaan 7 cm, kantong ketuban utuh Hisnya normal.

Ibu dan keluarga senang dengan informasi yang diberikan dan ibu tampak

kesakitan

2) Menganjurkan kepada ibu untuk tidur miring kiri dengan kaki kiri diluruskan dan

kaki kanan di tekuk untuk melancarkan aliran oksigen dari Ibu ke janin. Ibu

menerima anjuran yang di berikan dan saat ini ibu tidur dengan posisi miring ke

kiri.

3) Menganjurkan ibu untuk makan dan minum apabila ibu tidak merasakan sakit

agar ibu mempunyai tenaga dan tidak mudah kelelahan pada saat proses

persalinan. Ibu menerima dengan anjuran yang di berikan serta akan makan dan

minum apabila tidak ada his.

 4) Menganjurkan kepada keluarga dan suami untuk memberikan dukungan moral

dan mental pada ibu dengan cara mendengarkan setiap keluhan ibu, memotivasi

ibu agar ibu bersemangat dalam menghadapi proses persalinan. Ibu merasa senang

dengan dukungan yang diberikan oleh suami dan keluarga

5) Mengajarkan kepada ibu cara relaksasi yaitu dengan cara menarik nafas dalam

lewat hidung dan keluarkan lewat mulut saat ada kontraksi. Ibu mengerti dengan

penjelasan yang di berikan dan ibu sudah bisa melakukannya saat ada kontraksi.

6) Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar, yaitu kedua kaki ditarik ke arah

dada, dagu menempel di dada dan mata melihat ke perut dan mengedan seperti

ingin BAB. Ibu mengerti dan bisa melakukan cara mengedan yang benar

7) Mendokumentasikan semua tindakan yang di berikan. Dokumentasi sudah

dilakukan

2. Kala II

Tanggal 09-02-2022 jam : 00.05 WITA

a. Data subjektif

Ibu merasa nyeri perut semakin kuat dan sering, merasakan dorongan yang kuat

untuk meneran saat timbul kontraksi dan merasa ingin BAB.

b. Data objektif

Kontraksi Uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40 - 45 detik, DJJ 140x / menit.

Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 00.10 WITA, yaitu: Vulva / vagina tidak

oedema, tidak ada kelainan, keluar cairan lendir bercampur darah, portio tidak
 teraba, pembukaan lengkap (10 cm), ketuban pecah (-), presentasi kepala, ubun -

ubun kecil, penurunan kepala Hodge III - IV.

c. Analisa

Inpartu kala II

d. Penatalaksanaan

1) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.

Membantu ibu dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya, menunggu

hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan

kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan

aktif dan mendokumentasikan temuan temuan, menjelaskan kepada anggota

bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat

ibu mulai meneran. Telah dilakukan

2) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu meneran, posisi ibu

setengah duduk.

3) Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran yaitu kedua

tangan merangkul paha dan menariknya kearah dada, dagu ditempel pada perut

ibu, mata melihat kearah perut dan ibu mengedan; pimpin mengedan sudah

dilakukan dan ibu mengikuti arahannya.

4) Menganjurkan pada ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang

nyaman. Jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

Ibu mengerti dan ibu ingin berbaring

5) Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala

bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 - 6 cm. Handuk telah terpasang

diperut.

6) Meletakkan kain bersih yang diletakan 1/3 bagian di bawah bokong ibu. Kain

sudah terpasang dibokong.

7) Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali perlengkapan alat dan bahan.

Alat dan bahan lengkap

8) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. Telah dilakukan

9) Setelah tampak kepala bayi diameter 5 - 6 cm membuka vulva maka lindungi

perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering. Tangan yang

lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu

lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan

dangkal. Dengan lembut, menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain

atau kasa yang bersih. Telah dilakukan

10) Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai

jika hal itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi. Telah dilakukan

dan tidak lilitan tali pusat

11) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

Bayi sudah melakukan putran paksi luar.

12) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal.

Menganjurkan ibu meneran saat kontraksi berikutnya dengan lembut

menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di
 bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke

arah luar untuk melahirkan posterior. bahu anterior dan posterior sudah lahir.

13) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang

berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan

posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran dan tangan bayi saat

melewati perineum,gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi

saat dilahirkan. Tubuh dan tangan sudah lahir

14) Setelah tubuh dan tangan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas dari

punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung dan kaki lahir

memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran bayi.

Bayi tersanggah dengan baik. Dan lahir spontan 00:15 WITA

15) Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 detik), apakah bayi menangis kuat atau

bernafas tanpa kesulitan, apakah bayi bergerak kesulitan. Jika bayi tidak

bernafas, tidak menangis lakukan resusitasi, kemudian meletakkan bayi di atas

perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali

pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan). Bayi

menangis kuat, bernafas normal.

16) Segera membungkus kepala badan bayidengan handukdan biarkan kontak kulit

dcengan ibu dan bayi. Bayi berada diatas dada ibu untuk kontak kulit dan IMD
3. Kala III

Tanggal 09-02-2022 Jam : 00.25 WITA

a. Data Subjektif

Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya, tetapi perutnya masih

terasa mules.

b. Data Objektif

Ibu tampak kelelahan, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, uterus

teraba keras dan bundar, tali pusat bertambah panjang saat diregangkan, keluar

darah secara tiba-tiba dari jalan lahir.

c. Analisa

Partus kala III

d. Penatalaksanaan

1) Memastikan tidak adanya janin kedua. Tidak ada janin kedua

2) Memberitahu kepada Ibu bahwa Ia akan disuntik. Ibu bersedia disuntik

3) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit

IM gluteus atau 1 / 3 atas paha kanan ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya

terlebih dahulu; penyuntikan oksitosin sudah dilakukan.

4) Menjepit tali pusat dan potong; penjepitan tali pusat sudah dilakukan.

5) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 - 10 cm dari vulva;

Pemindahan klem sudah dilakukan.

6) Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang

pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan
 menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain;

Sudah dilakukan.

7) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah

bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah

pada bagian bawah uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan

hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri; Sudah dilakukan

penegangan tali pusat.

8) Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali

pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir

sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. Jika tali pusat

bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5 - 10 cm dari vulva;

Klem sudah dipindahkan.

9) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan

menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan

dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terlihat, dengan

lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut; Plasenta sudah lahir

pukul 00 : 27 Wita.

10) Melakukan masase uterus dengan meletakan telapak tangan di fundus dan

melakukan masase dengan gerakan melingkar dan lembut hingga uterus teraba

keras : Masase sudah dilakukan.

11) Memeriksa kelengkapan plasenta seperti amnion, korion dan kotiledon lengkap

dengan selaput; Semua lapisan plasenta lengkap.

 12) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit

laserasi yang mengalami perdarahan aktif; luka perineum derajat 1 dan sudah

dilakukan penjahitan pada luka perineum.

4. Kala IV

Tanggal 09-02 2022 jam : 00:35 WITA

a. Data Subjektif

Ibu merasa senang telah melalui proses persalinan dengan baik, ada nyeri pada

jalan lahir, ibu merasa lelah ingin istrahat

b. Data Objektif

Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 00.27 WITA, TFU 2 jari bawah

pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, perdarahan tiga kali ganti

pembalut, ada laserasi perineum derajat 1.

c. Analisa

Partus kala IV

d. Penatalaksanaan

1) Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. Uterus

berkontraksi dengan baik.

2) Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan

klorin 0,5%, membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut

dengan air disenfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang

bersih dan kering. Sarung tangan sudah dicelupkan dalam larutan klorin 0,5

%.
3) Menempatkan klem tali pusat disenfeksi tingkat tinggi atau steril atau

mengikatkan tali disenfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali

pusat sekitar 1 cm dari pusat. Sudah dilakukan.

4) Mengikat satu lagi simpul di bagian pusat yang bersebrangan dengan simpul

mati yang pertama. Sudah dilakukan.

5) Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan clorin 0,5%.

Klem bedah sudah direndam dalam larutan klorin 0,5 %.

6) Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan

handuk atau kainnya bersih atau kering. Bayi sudah diselimuti dengan kain

yang bersih dan kering.

7) Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI. Ibu sudah mulai

memberikan ASI pertama pada bayinya.

8) Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam

(a) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan

(b) Setiap 15 menit pada 1 menit pertama pasca persalinan

(c) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan

(d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik,laksanakan perawatan yang

sesuai untuk menatalaksana antonia uteri. Sudah dilakukan.

(e) Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan lakukan penjahitan

dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai. Sudah

dilakukan penjahitan laserasi perineum derajat 1.

9) Mengajarkan pada ibu / keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan

memeriksa kontaraksi uterus. Sudah dilakukan dan keluarga dapat melakukan

masase uterus.

10) Mengevaluasi kehilangan darah. Jumlah kehilangan darah 3 kali ganti

pembalut.

11) Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaaan kandung kemih setiap 15 menit

selama 1 jam pertama pasca persalina dan setiap 30 menit selama jam kedua

pasca persalinan. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama

dua jam pertama pascapersalinan. Sudah dilakukan TTV ibu dalam batas

normal. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD : 100/70

mmHg, N: 82x/menit, RR: 20x/menit, S : 37°C

12) Menempatkan semua peralatan di dalam larutan clorin 0,5% untuk

didekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah

dekontaminasi. Sudah dilakukan perendaman dan pencucian alat.

13) Membuang bahan- bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang

sesuai. Sampah infeksius pada kantung merah dan sampah non infeksius pada

kantung hitam. Semuah sampah telah dibuang pada tempatnya

14) Membersihkan ibu dengan menggunakan air disenfeksi tingkat tinggi.

Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai

pakian yang bersih dan kering. Ibu sudah dibersihkan dan dipakaikan pakaian

yang bersih.

15) Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI.

Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang

 diinginkan. Ibu sudah merasa nyaman, ibu sudah memberikan ASI pada

bayinya dan ibu sudah makan dan minum.

16) Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan

klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih. Sudah dilakukan dekontaminasi.

17) Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan

bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10

menit. Sarung tangan sudah direndam dalam larutan klorin 0,5 % dan dibuka

dalam keadaan terbalik.

18) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. Sudah dilakukan.

19) Lengkapi partograf. Partograf sudah dilengkapi.

C. ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR DAN NEONATUS

1. Kunjungan bayi baru lahir usia < 6 jam

Tanggal 09-02-2022, jam :05.15 WITA

a. Data subjektif

Ibu merasa lega telah melahirkan anaknya yang ke 5 jam yang lalu, lahir normal,

jenis kelamin perempuan, bayi sudah bisa menyusui.

b. Data objektif

Pemeriksaan umum : keadaan umum baik, kesadaran composmentis TTV S :37ºC

RR : 42x / menit HR : 149x / menit.

1) Pemeriksaan antropometri

Berat badan 2900 gr, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada

31 cm, lingkar perut 29 cm

 2) Pemeriksaan fisik

Kepala: simetris, tidak terdapat benjolan abnormal, tidak terdapat caput

succedaneum dan cephal hematoma.Mata: simetris, sklera tidak ikterus,

conjungtiva tidak anemis, tidak ada secret.Hidung: simetris, tidak terdapat

kotoran, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.Mulut: bibir lembab, tidak

tampak lobioskizis. Telinga: simetris, tidak terdapat serumen. Leher:

pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran vena jungularis. Dada: simetris,

tidak ada ronchi dan wheezing. Abdomen: tidak tampak benjolan abnormal. Tali

pusat: masih basah, tidak bedarah dan tidak ada tanda infeksi. Genitalia: testis

sudah turun kedalam skrotum. Anus: berlubang tidak terdapat atresiani.

Ekstremitas: simetris, tidak ikterus pergerakan aktif. Reflek: morro reflek (+),

rotting reflek (+), swallowing reflek (+), suckling reflek (+), reflek

menggenggam (+) babinski (+).

c. Analisa masalah

Bayi baru lahir normal umur 5 jam

d. Penatalaksanaan

1) Menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bayi yaitu

Keadaan umum baik, suhu 36,70c, RR 45x/ menit, HR 140x / menit, BB : 2900

gram. Ibu dan keluarga merasa senang dengan informasi yang disampaikan

tentang keadaan bayinya

2) Menganjurkan ibu untuk melakukan IMD agar bayi segera mendapatkan nutrisi

dan tercipta hubungan antara ibu dengan bayi. Ibu menerima anjuran yang

diberikan dan bayi sudah berada diatas badan ibu dan sudah bisa menyusu.
3) Menjelaskan pada ibu tentang apa itu colostrum. Colustrum adalah nutrisi

lengkap dan alami untuk bayi kolustrum juga merupakan makanan pertama

untuk bayi baru lahir yang keluar dari payudara ibu, sebelum ASI, colostrum

juga berperan penting bagi kesehatan bayi, salah satunya untuk membantu

memperkuat daya tahan tubuh pada bayi. Ibu mengerti dengan penjelasan yang

di berikan dan mengatakan bayi sudah diberikan ASI colostrum bersedia untuk

memberikan ASI pertama pada bayinya.

4) Menjelaskan pada ibu cara merawat tali pusat bayi yaitu tidak menaruh apapun

pada tali pusat dan jangan biarkan tali pusat basah. jika basah, keringkan dengan

kassa sterill dan biarkan terbuka agar tali pusat lekas kering. Ibu sudah mengerti

dengan penjelasan yang di berikan dan bersedia merawat tali pusat bayinya.

5) Menjelaskan kepada ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan cara, jangan

membiarkan bayi bersentuhan langsung dengan benda dingin misalnya lantai

atau tangan yang dingin. Jangan letakkan bayi dekat jendela atau kipas angin.

Segera keringkan bayi saat mandi atau saat bayi basah untuk mengurangi

penguapan dan menjaga lingkungan sekitar bayi hangat. Ibu mengerti dengan

penjelasan yang diberikan dan bayi dalam keadaan terbungkus.

6) Menjelaskan tanda bahaya pada bayi seperti panas tinggi, ikterus/ bayi kuning,

tali pusat bernanah, kejang. Apabila ada tanda seperti ini segera ke fasilitas

kesehatan. Ibu mengerti dan dapat menyebutkan kembali salah satu tanda bahaya

baru lahir yaitu bayi kuning.

7) Memberitahukan kepada ibu dan keluarga telah diberikan antibiotik yaitu salep

mata yang diberikan untuk mencegah mata bayi terinfeksi bakteri yang terbawa
 pada saat lahir, vitamin k untuk mencegah perdarahan di otak dan HB 0 untuk

mencegah Hepatitis pada bayi. Ibu dan keluarga senang karena bayinya telah

mendapatkan antibiotik.

8) Semua hasil telah didokumentasikan. Sudah melakukan pendokumentasian

2. Kunjungan Neonatus Pertama (KN I)

Tanggal : 10-02-2022 Pukul : 17.00 WITA

a. Data Subjektif

Ibu mengatakan keadaan bayi baik dan bayi sudah BAB dan BAK, bayi menyusu

kuat.

b. Data Objektif

1. Pemeriksaan umum.

Keadaan umum: baik, kesadaran: composmentis, bergerak aktif, kulit kemerahan. S:

36,50C, RR: 48x / menit, HR: 142x / menit.

2. Pemeriksaan fisik

Mata  : sclera tidak ikterus, conjungtiva tidak anemis, Hidung : tidak

ada pernapasan cuping hidung, Mulut : mukosa bibir lembab. Telinga : tidak ada

serumen. Dada : tidak ada tarikan dinding dada. Abdomen : tali pusat masih basah,

dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Ekstremitas atas dan bawah gerak aktif.

c. Analisa

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 2 hari

d. Penatalaksanaan

1) Menginformasikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yaitu Keadaan

umum baik, kesadaran composimentis, Suhu 36,5ºC RR 40 x/menit, HR 132

 x/menit. BB : 2900 gram. Ibu merasa senang dengan hasil pemeriksaan yang

disampaikan

2) Mengajari ibu cara memberikan ASI yang baik dan benar

a. Posisi : bayi harus tersenggah dengan baik, kepala dan bayi lurus, bayi

menghadap ke dada ibu bayi dekat ibu.

b. Perlekatan : dagu bayi menempel pada payudara ibu, mulut bayi membuka

lebar bibir bagian bawah membuka keluar areola bagian atas tampak lebih

banyak.

c. Menghisap efektif : bayi mengisap dalam, menghisap teratur, diselingi istirahat

dan terdengar suara menelan. ibu sudah mengetahui dan ibu dapat melakukan

teknik menyusui dengan benar.

3) Mengingatkan kembali kepada ibu tentang :  

a) Tanda bahaya pada neonatus seperti panas tinggi, ikterus / bayi kuning setelah

24 jam pertama, tali pusat bernanah, kejang. Ibu sudah mengerti dan

mengatakan tidak ada tanda bahaya yang terjadi.

b) ASI esklusif selama 6 bulan. dan dalam sehari maksimal 8-12 kali ibu

memberikan ASI, atau saat bayi mau menyusu. Ibu sudah mengerti dan

bersedia memberikan ASI eksklusif pada bayi.

c) Perawatan tali pusat bayi yaitu tidak menaruh apapun pada tali pusat dan jangan

biarkan tali pusat basah. jika basah, keringkan dengan kassa sterill dan biarkan

terbuka agar tali pusat lekas kering. Ibu sudah mengerti dan bisa melakukan

perawatan tali pusat dengan benar.

 d) Menjaga kehangatan pada bayi dengan cara jangan membiarkan bayi

bersentuhan langsung dengan benda dingin misalnya lantai atau tangan yang

dingin. Jangan letakkan bayi dekat jendela atau kipas angin. Segera keringkan

bayi saat mandi atau saat bayi basah untuk mengurangi penguapan dan menjaga

lingkungan sekitar bayi hangat.

4) Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan. Sudah dilakukan

pendokumentasian.

3. Kunjungan Neonatus Kedua (KN II)

Tanggal : 15-02-2022 jam : 15: 00WITA

a. Data Subjektif

Ibu mengatakan bayinya tidak rewel, menyusu kuat tali pusat bayi sudah kering, BAB

dan BAK normal.

b. Data Objektif

Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TTV : Suhu 37,0ºC, Pernapasan 45x /

menit, HR 146 x / menit, BB: 2900 gram. Pemeriksaan Fisik : Mata: sclera tidak

ikterus, conjungtiva tidak anemis, Hidung: tidak ada pernapasan cuping hidung. Mulut

: mukosa bibir lembab. Telinga: tidak ada serumen. Dada : tidak ada tarikan dinding

dada. Abdomen : tali pusat sudah kering belum lepas. Kulit : kemerahan. Ekremitas

atas dan bawah : Gerakan aktif

Analisa

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 5 hari.

c. Penatalaksanaan

1. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan TTV S: 37,0º C, RR / HR

: 45x / 146x / menit, BB 2900 gram, tali pusat sudah layu. Ibu merasa senang

dengan hasil permeriksaan yang disampaikan.

2. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang :  

a) ASI esklusif selama 6 bulan. Tidak diberikan makanan tambahan dan ASI

diberikan setiap 1-2 jam. Dalam sehari maksimal 8-12 kali ibu memberikan

ASI, atau saat bayi mau menyusu. Ibu sudah memberikan ASI 8-12x dalam

sehari.

b) menjaga kehangatan pada bayi dengan cara, jangan membiarkan bayi

bersentuhan langsung dengan benda dingin misalnya lantai atau tangan yang

dingin. Jangan letakkan bayi dekat jendela atau kipas angin. Segera keringkan

bayi saat mandi atau saat bayi basah untuk mengurangi penguapan dan menjaga

lingkungan sekitar bayi hangat. Ibu selalu menjaga kehangatan bayi dengan cara

yang benar.

c) Perawatan tali pusat bayi yaitu tidak menaruh apapun pada tali pusat dan jangan

biarkan tali pusat basah. jika basah, keringkan dengan kassa sterill dan biarkan

terbuka agar tali pusat lekas kering. Ibu sudah bisa merawat tali pusat bayinya

dengan cara yang benar.

3. Memastikan pada ibu tanda bahaya pada bayi seperti panas tinggi, ikterus / bayi

kuning, tali pusat bernanah, kejang. Ibu mengatakan bahwa bayinya dalam keadaan

yang sehat dan tidak ada tanda bahaya yang terjadi.

 4. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang di PKM / RS untuk mendapatkan

imunisasi BCG untuk mencegah polio. Ibu menerima anjuran yang diberikan dan

bersedia membawa bayinya untuk imunisasi pada tanggal 17 februari 2022.

5. Mendokumentasikan hasil tindakan yang dilakukan. Sudah dilakukan

pendokumentasian.

4. Kunjungan neonatus ketiga (KN III)

Tanggal : 08-03-2022 Jam : 16.00 WITA

a. Data Subjektif

Ibu mengatakan keadaan bayinya sehat, minum ASI banyak dan isapan kuat, tali pusat

sudah terlepas dan bayi tidak rewel

b. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum baik, kesadaran composimentis, suhu 36,80c, RR 45x / menit, HR 136x

/ menit, BB :2900 gram.

Pemeriksaan Fisik : Kepala : ubun-ubun kecil sudah tertutup. Mata: sclera tidak ikterus,

conjungtiva tidak anemis. Hidung: tidak ada pernapasan cuping hidung. Mulut : mukosa

bibir lembab. Telinga: tidak ada serumen, Dada : tidak ada tarikan dinding dada.

Abdomen : tali pusat sudah lepas. Kulit : kemerahan. Ekremitas atas dan bawah:

gerakan aktif.
c. Analisa

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 10 hari

d. Penatalaksanaan

1) Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu yaitu Keadaan umum baik,

kesadaran composimentis, suhu 36,80c, RR 45x / menit, HR 136x / menit, BB :2900

gram. Ibu meraasa senang dengan hasil pemeriksaan yang disampaikan

2) Mengingatkan kembali kepada ibu tentang :

a) ASI esklusif selama 6 bulan. ASI esklusif adalah ASI yang diberikan selama 6

bulan tanpa makanan tambahan lainnya karena mengandung banyak zat zat

yang dibutuhkan untuk gizi bayi. Ibu sudah mengerti dan mengatakan ibu

memberikan ASI eklusif pada bayinya serta bersedia melanjutkan pemberian

ASI eklusif sampai 6 bulan.

b) Tanda bahaya pada bayi seperti panas tinggi, ikterus / bayi kuning, tali pusat

bernanah, kejang. Apabila ada tanda seperti ini segera ke fasilitas kesehatan. Ibu

sudah mengerti dan mengatakan tidak ada tanda bahaya yang terjadi.

c) menjaga kehangatan pada bayi dengan cara, jangan membiarkan bayi

bersentuhan langsung dengan benda dingin misalnya lantai atau tangan yang

dingin. Jangan letakkan bayi dekat jendela atau kipas angin. Segera keringkan

bayi saat mandi atau saat bayi basah untuk mengurangi penguapan dan menjaga

lingkungan sekitar bayi hangat. Ibu sudah dapat menjaga kehangatan bayi

dengan cara yang benar.

 3) Menganjurkan pada ibu untuk membawa bayinya setiap bulan ke

RS/Puskesmas/Posyandu untuk penimbangan berat badan dan untuk mendapatkan

imunisasi. Ibu menerima anjuran dan bersedia membawa bayinya untuk timbang

dan imunisasi.

4) Mendokumentasikan semua hasil tindakan yang dilakukan. Sudah dilakukan

pendokumentasian.

D. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

1. Kunjungan nifas pertama (KF I)

Tanggal : 10-02-2022 Jam : 17.30 WITA

a. Data subjektif

Ibu mengatakan telah melahirkan anak Pertama tanggal 08 februari jam 00.15 WITA.

Ibu sudah bisa berjalan disekitar ruangan, ASI banyak, nyeri luka jahitan perineum,

3 pembalut dalam hari. Sudah BAK tapi belum BAB.

b. Data objektif

1) Pemeriksaan umum

Keadaan umum baik, kesadaran composimentis, TD 110 / 80 MmHg, suhu 36,70c,

pernapasan 20x / menit, nadi 80x / menit.

2) Pemeriksaan fisik

Mata :conjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

dan tidak ada pembendungan vena jugularis mamae teraba keras, putting susu

menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, laktasi baik, ASI sudah keluar berupan
 colostrums, involusi baik, TFU 1 jari bawah Pusat, kontraksi baik dan keras, vesika

urinia kosong.Vulva / Vagina : lochea rubra,warna merah, banyaknya darah 3kali

ganti pembalut luka jahitan derajat 1, tidak ada tanda infeksi, tidak ada haemoroid

pada anus, ekstremitas atas dan bawah tidak ada oedema.

c. Analisa

P1 A0 AH1 Nifas Normal hari kedua

d. Penatalaksanaan

1) Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum

baik, kesadaran composmentis, TD 110 / 80 MmHg, Nadi 80 x / menit, suhu

37°C, RR 20x / menit, TFU 1 Jari bawah pusat, kontraksi baik dan keras, laktasi

baik, ASI keluar berupa colostrum. Ibu merasa senang dengan hasil pemeriksaan

yang disampaikan TD: 110/80 MmHg suhu 36,7°C, pernapasan 20 x/menit, nadi

80 x/menit.

2) Menjelaskan kepada ibu penyebab nyeri luka perineum adalah hal yang normal

dialami oleh semua ibu nifas. Luka perineum akan sembuh dengan sendirinya

dalam waktu 6-7 hari jika tidak ada infeksi. Ibu mengerti dengan penjelasan yang

diberikan tentang penyebab nyeri dan merasa lega karna keluhannya merupakan

hal yang normal

3) Menjelaskan pada ibu perawatan payudara, yaitu payudara dikompres hangat,

setelah itu lakukan pemijatan pada kedua payudara. Setelah pemijatan kompres

dingin payudara dan keringkan menggunakan handuk bersih. Jangan memakai bra

yang terlalu ketat. Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan perawatan

payudara.
4) Memberitahukan pada ibu untuk sering memberikan ASI pada bayinya, yaitu 8-

12x / hari atau setiap kali bayi mau menyusu. ASI diberikan selama 6 bulan tanpa

pemberian makanan tambahan. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

dan bersedia memberikan ASI sesering mungkin.

5) Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi seperti telur, daging, kacang,

untuk membantu penyembuhan luka jahitan. Banyak makan makanan yang

berserat untuk memperlancar BAB. Ibu sudah mengetahui dan mengatakan selalu

mengkonsumsi makanan bergizi yang seimbang.

6) Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu saat bayinya tidur beristirahat

setelah menyusui. Ibu dapat beristirahat setelah menyusui bayinya dan saat

bayinya sudah tidur. Ibu menerima dan bersedia untuk istirahat yang cukup.

7) Menganjurkan pada ibu untuk melakukan personal hygiene yaitu mandi 2x / hari

dan sering mengganti pembalut setiap kali penuh. Ibu tetap menjaga kebersihan

diri dengan mandi 2x / hari dan sering mengganti pembalut. Ibu menerima

anjuran yang diberikan dan bersedia untuk melakukan personal hygiene setiap

hari.

8) Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya masa nifas yaitu perdarahan yang

banyak dari jalan lahir, keluar cairan berbau, kejang, payudara bengkak, demam

lebih dari dua hari dan sakit kepala yang hebat. Ibu mengerti dengan penjelasan

yang diberikan dan mampu mengulang kembali salah satu tanda bahaya nifas

yaitu keluar cairan berbau, serta bersedia ke fasilitas kesehatan jika mengalami

tanda tersebut.
 9) Mendokumentasikan hasil tindakan yang dilakukan. Sudah dilakukan

pendokumentasian.

2. Kunjungan nifas kedua (KF II)

Tanggal : 15-02-2022 Jam : 15.30 WITA

a. Data Subjektif

Ibu mengatakan ASI keluar banyak, luka jahitan mulai kering, 2 kali ganti pembalut

sehari, tidak ada keluhan lain.

b. Data Objektif

1) Pemeriksaan umum

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, TD 110 / 80 MmHg, suhu

36,50c, pernapasan 19x / menit, nadi 85x / menit.

2) Pemeriksaan Fisik : conjungtiva merah muda, sclera putih, mukosa bibir

lembab, hidung tidak ada polip, tidak ada secret, mamae teraba keras, putting

susu bersih, laktasi baik, ASI sudah keluar banyak, tidak ada tanda-tanda

infeksi, involusi baik, TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi baik dan keras, vesika

urinia kosong.Vulva/ Vagina : lochea rubra,warna merah, banyaknya darah ± 4

pembalut, luka jahitan mulai kering dan tidak ada tanda infeksi, ekstremitas

atas dan bawah tidak ada oedema.

c. Analisa

P1A0 AH1 nifas normal hari ke 5

d. Penatalaksanaan

1) Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan

umum baik, kesadaran composimentis, TD 110 / 80 mmHg, suhu 36,50c,

pernapasan 19x / menit, nadi 85x / menit, TFU 3 Jari bawah pusat, laktasi

baik. Ibu senang dengan hasil pemeriksaan yang disampaiakan bahwa

keadaannya baik

2) Mengingatkan kembali kepada ibu tentang :

a) Perawatan payudara, yaitu payudara dikompres hangat, setelah itu lakukan

pemijatan pada kedua payudara. Setelah pemijatan kompres dingin

payudara dan keringkan menggunakan handuk bersih. Jangan memakai bra

yang terlalu ketat. Ibu sudah melakukan perawatan payudara sesuai dengan

penjelasan yang diberikan

b) Makan makanan bergizi seperti telur, daging, kacang untuk membantu

penyembuhan luka jahitan. Banyak makan makanan yang berserat untuk

memperlancar BAB. Ibu mengatakan banyak makan sayur sehingga tidak

mengalami kesulitan BAB.

c) Istirahat yang cukup saat bayinya tidur. Ibu dapat beristirahat setlah

menyusui bayinya dan saat bayinya sudah tidur. Ibu mengerti dan sudah

dapat beristirahat sesuai dengan anjuran yang diberikan

d) Melakukan personal hygiene yaitu mandi 2x / hari, dan sering mengganti

pembalut setiap kali penuh. Ibu tetap menjaga kebersihan dirinya dengan

mandi dan mengganti pembalut. Ibu sudah mengetahui dan mengatakan

selalu menjaga kebersihan tubuhnya.

 e) Tanda bahaya masa nifas yaitu perdarahan yang banyak dari jalan lahir,

keluar cairan berbau, kejang, payudara bengkak, demam lebih dari dua hari

dan sakit kepala yang hebat. Ibu sudah mengetahui tanda bahaya nifas dan

mengatakan tidak mengalami tanda bahaya seperti yang dijelaskan

f) Pemberian ASI pada bayinya, yaitu 8-12x / hari atau setiap kali bayi mau

menyusu. ASI diberikan selama 6 bulan tanpa pemberian makanan

tambahan. Ibu sudah mengetahui dan mengatakan hanya memberikan ASI

dan tidak memberikan makanan lain.

3) Mengajarkan pada ibu tentang senam nifas yaitu posisi tidur terlentang, kaki lurus

dan kedua tangan disamping badan, kemudian lutut di tekuk kearah perut 90°

secara bergantia antara kaki kiri dan kaki kanan. Jangan menghentakkan ketika

menurunkan kaki, lakukan perlahan tapi bertangga. Lakukan gerakan sebanyak

8x,: Ibu menerima anjuran yang diberikan tentang senam nifas dan bersedia

melakukannya.

4) Mendokumentasikan semua hasil tindakan yang sudah dilakukan. Sudah

dilakukan pendokumentasian.

3. Kunjungan nifas ketiga (KF III)

Tanggal : 08-03- 2021 Jam : 15.00 WITA

a. Data Subjektif

Ibu mengatakan luka jahitan sudah kering dan sudah sembuh, ASI banyak, 2 kali

ganti pemblut, perdarahan sedikit dan tidak ada keluhan lain.

b. Data Objektif

1) Pemeriksaan umum

Keadaan umum baik, kesadaran composimentis, TD 110 / 80 MmHg, suhu

36,50c, pernapasan 20x / menit, nadi 80x / menit.

2) Pemeriksaan Fisik

Mata : conjungtiva merah muda, sclera putih, mukosa bibir lembab, hidung tidak

ada polip, tidak ada secret, laktasi baik asi banyak, involusi baik, TFU tidak

teraba, kontraksi baik dan keras, vesika

urinia kosong.Vulva/ Vagina : lochea alba, warna putih, perdarahan sedikit, luka

bekas jahitan sudah menyatu dan tidak ada tanda infeksi, ekstremitas atas dan

bawah tidak ada oedema.

c. Analisa

P1A0AH1 nifas normal hari ke 26

d. Penatalaksanaan

1) Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa Keadaan umum

baik, kesadaran composimentis, TD 110/80 mmHg, suhu 36,50c, pernapasan 20x

/ menit, nadi 80x/menit. Ibu merasa senang dengan informasi hasil pemeriksaan

yang disampaikan.

2) Mengingatkan kembali pada ibu untuk :

a) Perawatan payudara, yaitu payudara dikompres hangat, setelah itu lakukan

pemijatan pada kedua payudara. Setelah pemijatan kompres dingin payudara

 dan keringkan menggunakan handuk bersih. Jangan memakai bra yang

terlalu ketat. Ibu sudah melakukan perawatan payudara sesuai dengan

penjelasan yang diberikan.

b) Makan makanan bergizi seperti telur, ikan, daging, sayuran hijau dan buah

untuk membantu produksi ASI. Banyak makan makanan yang berserat

untuk memperlancar BAB. Ibu mengatakan banyak makan sayur sehingga

tidak mengalami kesulitan BAB.

c) Istirahat yang cukup saat bayinya tidur. Ibu mengerti dan sudah dapat

beristirahat sesuai dengan anjuran yang diberikan.

d) Tanda bahaya masa nifas yaitu perdarahan yang banyak dari jalan lahir,

keluar cairan berbau, kejang, payudara bengkak, demam lebih dari dua hari

dan sakit kepala yang hebat. Ibu sudah mengetahui tanda bahaya nifas dan

mengatakan tidak mengalami tanda bahaya seperti yang di jelaskan.

e) Pemberian ASI pada bayinya, yaitu 8-12x / hari atau setiap kali bayi mau

menyusu. ASI diberikan selama 6 bulan tanpa pemberian makanan

tambahan. Ibu sudah mengetahui dan mengatakan hanya memberikan ASI

dan tidak memberikan makanan lain.

3) Menjelaskan kepada ibu untuk senam nifas yaitu baringkan tubuh menghadap ke

samping atau miring, dengan posisi kedua kaki di tekuk dan salah satu lengan

menopang kepala sehingga kepala tidak di tidurkan sejajar dengan lantai, angkat

lutut atau kaki bagian atas sembari memutar pinggul ke arah atas pastikan tulang

belakang atau punggung dalam posisi rileks dan stabil, beri waktu selama kurang

lebih 3 – 5 detik setiap kali naik dan turun, ulangi gerakan tersebut sebanyak 8 –
 12 kali kemudian lakukan gerakan yang sama pada sisi tubuh lainnya : Ibu

menerima anjuran yang diberikan tentang senam nifas dan sudah melakukan

senam nifas seminggu sekali.

4) Menjelaskan pada ibu tentang hubungan seks yang aman yaitu dapat dilakukan

setelah pendarahan pasca melahirkan selesai atau sekitar 6 minggu setelah

bersalin. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan tentang hubungan

seksual.

5) Menjelaskan kepada ibu tentang metode kontrasepsi yang tidak mempengaruhi

produksi ASI yaitu metode amenore (MAL), suntikan progestin, pil mini / mini

pil, implan / susuk (hormonal), IUD, kondom, MOW dan MOP serta

menganjurkan kepada ibu untuk segera berkonsultasi dengan suami dalam

pemilihan metode kontrasepsi. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

tentang metode kontrasepsi dan akan memilih metode kontrasepsi setelah ada

kesepakatan dengan suami.

6) Mendokumentasikan hasil tindakan yang dilakukan. Sudah dilakukan

pendokumentasian.