TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN

Buatlah laporan pendokumentasian dalam asuhan kebidanan masa nifas pada kasus
semu secara individu.

Ini saya berikan contoh asuhan kebidanan masa nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA NIFAS

I. PENKAJIAN
Hari / Tanggal : Sabtu,2 januari 2020
Jam : 17.35 WIB
Tempat : BPM R.
A. Data Subyektif
Nama Ibu : Ny ”M” Nama Suami : Tn “M”
Umur : 22 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Madura/Indonesia Suku/Bangsa : Madura/Indonesia
Alamat : Ju’lanteng Alamat : Ju’lanteng
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan telah melahirkan 2 jam yang lalu dan perutnya terasa mules.
2. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit kronis (TBC,jantung,HT),penyakit
menular ( TBC,HIV / AIDS,Hepatitis ) dan penyakit menurun (HT,DM,Asma).
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita Ibu tidak pernah menderita penyakit
kronis ( TBC,jantung,HT ),penyakit menular ( TBC,HIV / AIDS,Hepatitis ) dan
penyakit menurun ( HT,DM,Asma ).
4. Riwayat Kehamilan,Persalinan dan Nifas yang lalu
Hamil ini.
5. Riwayat Persalinan sekarang
a.Kala I
Lama : 7 jam
Ketuban pecah warna : jernih
b. Kala II
Lama : 10 menit
Jenis persalinan : Spontan
Penolong : Bidan
Tempat : BPS R. Andawiyah
Bayi lahir jam : 14.50 WIB
BB / TB : 3300 gram / 40 cm
JK :♂
c. Kala III
Plasenta lahir jam : 15.00 WIB
UC : Baik
VC : Kosong
TFU : 1 jari dibawah pusat
d. Kala IV
Perdarahan : ± 200 cc
 Luka perenium : tidak ada
UC : Baik
VC : Kosong
TFU : 2 jari dibawah pusat
6. Riwayat KB : Belum pernah
7. Riwayat perkawinan
Status : Kawin
Usia saat kawin : 21 tahun
Lama : 1 tahun
8. Riwayat Psikososial
Ibu dan keluarga merasa senang dengan kelahiran bayi. Ibu mendapat dukungan
dari keluarga. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.
9. Pola aktivitas sehari – hari
 Nutrisi : Ibu bisa menghabiskan makanan yang telah diberikan
oleh keluarga,yang terdiri dari nasi,ikan dan sayur.
 Istirahat : Ibu belum bisa istirahat karena perutnya masih mules.
 Personal hygiene : Ibu di seka oleh keluarga.
 Eliminasi : Ibu belum bisa BAB dan BAK.
B. Data Obyektif
1. K/U : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV :
 TD : 110 / 80 mmHg
 N : 80 x / menit
 S : 36,50 C
4. Pemeriksaaan Fisik
a. Inspeksi
 Muka : Tidak oedema dan tidak pucat.
 Mata : Konjungtiva tidak pucat,sklera tidak icterus.
 Mulut : Tidak stomatitis,tidak caries dan tidak epulis.
 Mammae : Putting susu menonjol,simetris,bersih.
 Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi.
 Genetalia : Vulva oedema,terdapat darah yang keluar.
 Extremitas :
 Atas : Tidak oedema,tangan kanan terpasang infus RL.
 Bawah : Tidak varices dan tidak oedema.
b. Palpasi
 Abdomen
 TFU : 3 jari bawah pusat.
 UC : Baik
 VU : Kosong
 Mammae : Tidak ada nyeri tekan,kolostrum + .
II. ANALISA
Dx : P10001,2 jam masa nifas fisiologis.
Masalah : Ketidak tahuan ibu penyebab mules.
.
III. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 02 januari 2010
Jam : 17.50 WIB
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan,dimana ibu dalam kondisi yang
baik. Mules yang dirasakan pada perutnya adalah hal yang fisiologis,karena jika
tidak mules maka ibu dapat mengalami perdarahan..Ibu mengerti
.
2. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya,karena hisapan putting bisa
merangsang kontraksi uterus..Ibu bersedia
3. Mengajarkan cara menyusui yang benar. Bayi menyusu, ASI keluar sedikit
4. Memberikan HE
a. tentang nutrisi :
- Diet berimbang.
- Banyak mengkonsumsi karbohidrat.
- Minum banyak ± 3 liter / hari.
b.tentang personal hygiene
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan tubuh,terutama daerah
kemaluannya yaitu dengan cara ganti pembalut tiap 6 jam sekali atau jika
penuh.
Ibu mendengarkan, dan akan melaksanakan
5. Memberi terapi
- Vitamin BC 1x1
- Fe 1x1
Ibu bersedia minum obat.