DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA KASUS NIFAS DENGAN

ENDOMETRITIS

I. KASUS
Ny. K usia 25 tahun P1001 Ab000 didampingi oleh suami datang ke PMB
pada hari Jumat tanggal 03 Maret 2023. Ibu mengatakan melahirkan anak
pertamanya 6 hari yang lalu secara normal, ibu mengeluh badannya
demam sejak 3 hari yang lalu, nyeri bagian perut bawah dan terasa tegang,
darah keluar dari kemaluan dengan bau yang busuk. Hasil pemeriksaan :
Tekanan Darah : 120/80 MmHg, Nadi : 98 x/menit, Suhu : 39,1°C,
Respirasi : 22 x/menit, lokhea prulenta, nyeri tekan pada abdomen bagian
bawah.

II. PENDOKUMENTASIAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA
Tanggal : 03 Maret 2023
Jam : 09.00
Tempat : TPMB Melati
Pengkaji : Bidan Amalia

A. Subjektif Terfokus (S)

1. Identitas
Nama Istri : Ny. K Nama Suami : Tn. P
Usia : 25 Tahun Usia : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indo
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. M wiyono 3 Alamat : Jln. M.W 3

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan melahirkan anak pertamanya 6 hari yang lalu
secara normal, ibu mengeluh badannya demam sejak 3 hari
 yang lalu, nyeri bagian perut bawah dan terasa tegang, darah
keluar dari kemaluan dengan bau yang busuk.
3. Riwayat Menstruasi

Siklus ibu saat mens yakni 28-30 hari, lamanya 1-5 hari, ganti
pembalut setiap 5 jam sekali, sering mengalami disminore yang
hebat saat mentruasi.

4. Riwayat Persalinan

Ibu melakukan persalinan pada tanggal 26 Februari 2021,

persalinan dilakukan secara normal dengan bantuan bidan, saat
proses pengeluaran plasenta terjadi masalah sehingga dilakukan
tindakan plasenta manual untuk melahirkan plasenta. Kondisi
plasenta utuh.

5. Personal Hygine
Ibu mengatakan selama nifas ganti pembalut setiap kali
pembalut terasa penuh atau setiap 5 jam sekali
6. Riwayat Penyakit

Ibu mengatakan tidak pernah menderita sakit berat, penyakit

menular ataupun penyakit menurun.

B. Objektif Terfokus (O)

1. Keadaan Umum : Sakit Sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/80 MmHg
 Nadi : 98 x/menit
 Suhu : 39,1°C
 Respirasi : 22 x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
 Konjungtiva : merah muda
  Abdomen : tidak ada luka bekas oprasi/SC
 Genetalia : pengeluaran lokhea prulenta, berbau busuk

Palpasi

 Abdomen : nyeri tekan pada abdomen bagian bawah

skala nyeri 8
 TFU : pertengahan simfisis dan pusat

C. Assessment (A)
Dioagnosa : P1001 Ab000 6 hari postpartum dengan Endometritis
Masalah Aktual : nyeri pada bagian uterus dengan skala nyeri 8,
lokhea berbau busuk

D. Penatalaksanaan (P)
1. Pukul 09.35 : Memberitahu ibu dan keluarga tentang kondisi ibu
saat ini
R: sebagai salah satu bentuk pemberdayaan agar ibu dan keluarga
mengerti dan paham atas kondisinya dan mengetahui penyebab
rasa sakit yang dirasakan saat ini.
E : ibu memahami kondisinya saat ini
2. Pukul 09.40 : Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang
penyakit endometritis yang menyebabkan infeksi Rahim pada ibu
R : agar ibu mengetahui dan memahami tentang penyakit yang
sedang dideritanya saat ini
E : ibu memahami penjelasan yang diberikan
3. Pukul 09.45 : Melakukan pemeriksaan bimanual
R : menentukan nyeri panggul dengan bimanual. Dan
mendapatkan observasi lochea berbau dengan pemeriksaan
speculum
E : didapatkan lochea berbau dan panggul terasa nyeri
(endometritis)
 4. Pukul 09.55 : Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan
perineum yang baik
R : agar tidak terjadi penyebaran kuman dari luar yang dapat
memperburuk infeksi pada rahim
E : ibu memahami anjuran bidan
5. Pukul 10. 00 : Melakukan KIE kepada ibu dan keluarga untuk
rencana rujukan ke Rumah Sakit karena penyakit yang dialami
ibu ini perlu mendapatkan penangana lebih lanjut
R : rujukan dilakukan untuk mendapatkan pelayanan yang cepat
dan tepat
E : Ibu dan keluarga setuju dilakukan rujukan
6. Pukul 10.05 : Melakukan inform concent dan mempersiapkan
surat rujukan
R : menjadi bukti persetujuan tindakan yang dilakukan
E : suami pasien menandatangani inform concent
7. Melakukan proses rujukan dengan BAKSOKUDA ke RS PONEK
untuk kolaborasi dengan dokter agar mendapatkan terapi
pengobatan yang memadai.
R : mendapatkan penanganan lebih lanjut
E : ibu bersedia dilakukan rujukan

III.PENDOKUMENTASIAN DI FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

Tanggal : 03 Maret 2023
Jam : 11.00
Tempat : RS Ibu dan Anak
Pengkaji : Bidan Indah

A. Subjektif Terfokus (S)

1. Identitas
Nama Istri : Ny. K Nama Suami : Tn. P
Usia : 25 Tahun Usia : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
 Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indo
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. M wiyono 3 Alamat : Jln. M.W 3

2. Alasan Masuk
Pasien merupakan pasien rujukan dari TPMB melati, dengan
diagnose P1001 Ab000 6 hari postpartum dengan Endometritis.
Terdapat pengeluaran lokhea prulenta berbau busuk, nyeri
tekan pada abdomen bagian bawah, dan demam tinggi sudah 3
hari.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan melahirkan anak pertamanya 6 hari yang lalu
secara normal, ibu mengeluh badannya demam sejak 3 hari
yang lalu, nyeri bagian perut bawah dan terasa tegang, darah
keluar dari kemaluan dengan bau yang busuk.
4. Riwayat Menstruasi
Siklus ibu saat mens yakni 28-30 hari, lamanya 1-5 hari, ganti
pembalut setiap 5 jam sekali, sering mengalami disminore yang
hebat saat mentruasi.
7. Personal Hygine
Ibu mengatakan selama nifas ganti pembalut setiap kali
pembalut terasa penuh atau setiap 5 jam sekali
5. Riwayat Penyakit

Ibu mengatakan tidak pernah menderita sakit berat, penyakit

menular ataupun penyakit menurun.

B. Objektif Terfokus (O)

a. Keadaan Umum : Sakit Sedang
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/80 MmHg
  Nadi : 98 x/menit
 Suhu : 39,1°C
 Respirasi : 22 x/menit
d. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
 Konjungtiva : merah muda
 Abdomen : tidak ada luka bekas oprasi/SC
 Genetalia : pengeluaran lokhea prulenta, berbau busuk

Palpasi

 Abdomen : nyeri tekan pada abdomen bagian bawah

skala nyeri 8
 TFU : pertengahan simfisis dan pusat

C. Assessment (A)
Dioagnosa : P1001 Ab000 6 hari postpartum dengan Endometritis
Masalah Aktual : nyeri pada bagian uterus dengan skala nyeri 8,
lokhea berbau busuk

D. Penatalaksanaan (P)
1. Pukul 11.30 : Menyampaikan hasil pemeriksaan dan menjelaskan
penyebab endometritis akut serta harus dirawat di Rumah Sakit
R : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan dan penyebab
endometritis ibu dapat mengerti bahwa ia mengalami infeksi
Rahim yang disebabkan oleh microorganism. Sehingga ibu
diharuskan rawat inap
E : ibu paham dan mau dilakukan rawat inap
2. Pukul 11.35 : Berkolaborasi dengan petugas radiologi untuk
pemeriksaan USG
R : pemeriksaan USG untuk memastikan bahwa sampai mana
batas perluasan endometritis pada endometrium da nada atau tidak
 tanda yang mengarah pada keganasan. Sehingga dapat ditentukan
suatu diagnosis dan tindakan selanjutnya.
E : hasil : endometritis berbatas pada endometrium
3. Pukul 11.45 : Berkolaborasi dengan dokter untuk terapi dan
tindakan
 Terapi obat Antibiotik : cefotaxime dan ketorolac 1
ampul/8 jam
 Antipiretik : Paracetamol 500mg : 3x1

R : terapi obat sebagai pemenuhan dalam proses penyembuhan

E : obat diminum secara teratur

4. Pukul 12.00 : Memasang Infus RL dengan tetesan 20tpm

R : pemenuhuan kebutuhan obat-obatan diberikan secara IV, dan
untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi selama masa perawatan di
Rumah Sakit
E : telah terpasang infus di lengan kanan
5. Pukul 12.25 : Melakukan pemberian terapi obat sesuai advice
dokter (cefotaxime dan ketorolac 1 ampul/8 jam, Paracetamol
500mg : 3x1)

R : terapi obat sebagai pemenuhan dalam proses penyembuhan

E : obat diminum secara teratur

6. Pukul 12.30 : Observasi ketat keadaan umum dan TTV

R : Observasi TTV dan KU merupakan indikator dalam
penatalaksanaan karena dengan adanya peningkatan TTV berarti
menandakan infeksi semakin parah
E : TTV terpantau baik hanya saja suhu tubuh masih tinggi ( S :
37,9 °C)
7. Pukul 12.45 : Melakukan kompres dingin untuk menurunkan suhu
tubuh ibu dan menganjurkan keluaga untuk mengkompres ibu
R : untuk menurunkan suhu ibu yang tinggi
 E : suhu mulai turun ( S : 37,6 °C)
8. Pukul 13.00 : Membarikan Health Education tentang :
a. Asupan nutrisi dan intake cairan
b. Personal Hygine
c. Istirahat yang cukup untuk menjaga kondisi dan menganjurkan
tirah baring dengan posisi semi fowler untuk mencegah
penyebaran infeksi

R : dengan gizi adekuat dapat meningkatkan metabolism tubuh,

bedreast dengan posisi semi fowler bertujuan untuk mnecegah
penyebaran infeksi, dengan personal hygine yang baik dapat
mencegah pertumbuhan dan penyebaran microorganisme yang
dapat memperparah infeksi

E :Ibu paham dan akan melakukan posisi tidur yang telah

dianjurkan.