Asuhan Kebidanan

Pada Ny. S Usia 48 tahun Post Laparatomi dengan Indikasi Kista Ovarium

Di Ruang Dahlia RS. dr. Soebandi

Pengkajian

Hari/Tanggal : Jum’at, 22 April 2022

Jam : Pukul 14.00 WIB
Pengkaji : Alfi Safira

A. Data Subjektif

1. Identitas
Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. P
UmurUtama
2. Keluhan : 48 th Umur : 50 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Krajan 04/02, Kepanjen, Gumuk Mas

Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan setelah operasi

3. Riwayat Haid
- Menarche : usia 11 tahun
- Siklus            : 28 hari
- Lamanya      : 3-5 hari
- Warna           : merah segar
- Konsistensi   : encer, kadang disertai gumpalan
- Banyaknya :   sehari 3x ganti pembalut
- Disminorhea : Kadang-kadang
 Riwayat haid 2 bulan terakhir : siklus haid tidak teratur, lama haid 2-3
hari dengan konsistensi darah encer disertai gumpalan, adanya nyeri saat haid,
ganti pembalut sehari 4-5x sehari.
4. Status Perkawinan
Ibu mengatakan usia pada saat menikah 15 tahun, lama pernikahan 33 tahun,
dan menikah 1x.
5. Riwayat Obstetri
Ibu memiliki 3 anak, anak pertama usia 32 tahun, anak kedua usia 26 tahun
dan anak ketiga usia 19 tahun.

6. Riwayat KB
Pasien mengatakan sebelumnya menggunakan KB IUD selama 7 tahun, dan
dilepas sejak ibu sakit ± 2 bulan yang lalu.
7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit sekarang
Pada tanggal 21 April 2022 dilakukan operasi mulai pukul 10.00-
11.20 WIB. Ibu mengatakan nyeri pada luka operasi
b. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak pernah atau menderita penyakit menahun,
menurun dan menular seperti hipertensi, diabetes mellitus, jantung, TBC,
paru-paru dan penyakit kelamin. Ibu mengatakan ±2 bulan merasakan
nyeri perut dan membesar, susah BAB, dan haid tidak teratur, sebelumnya
ibu pernah dirawat di RS karena nyeri perut ibu yang tidak kunjung
sembuh.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah atau menderita penyakit
menahun, menurun dan menular seperti hipertensi, jantung, TBC, paru-
paru dan penyakit kelamin. Serta tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit seperti yang diderita ibu sekarang.

8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Pola Nutrisi
 Sebelum MRS : Ibu makan 3x sehari porsi sedang dengan komposisi (ayam,
telur, tempe), sayuran, buah kadang-kadang, minum air putih
±8 gelas/hari, nafsu makan baik
Selama di RS : Ibu makan 3x sehari porsi sedikit dengan komposisi nasi
bubur, sayur berkuah, dan lauk, minum air putih 6-7 gelas/hari,
nafsu makan kurang baik
b. Pola Eliminasi

Sebelum MRS : BAB sulit, diduga kurang serat. BAK 4-5x/hari

Selama di RS : Ibu belum BAB, BAK 3-4x/hari
c. Pola Istirahat

Sebelum MRS : Ibu biasa tidur malam pukul 21.00-05.00 WIB, tidak ada. Ibu
jarang tidur siang.
Selama di RS : Ibu sering terbangun karena nyeri yang dirasakan ditempat
luka operasi
d. Pola Aktivitas

Sebelum MRS : Ibu setiap hari bekerja di sawah, mengerjakan pekerjaan

rumah tangga seperti biasa (memasak, mencuci, menyapu),
dan tidak ada keluhan
Selama di RS : Ibu tidak lagi bekerja di sawah, ibu tetap mengerjakan
pekerjaan rumah tangga seperti biasa (memasak, mencuci,
menyapu), tapi sering istirahat karena sering merasa lemas.

e. Personal Hygiene

Sebelum MRS :
- Ibu mengatakan mandi 2 x/hari, gosok gigi bersamaan
dengan mandi.
- Ganti pakaian dalam setiap hari habis mandi
- Keramas 2x seminggu
- Sehabis BAB/BAK ibu cebok dari depan (vulva) ke
belakang (anus).
Selama di RS :
 - Ibu mandi dengan cara diseka
f. Pola Seksual

Sebelum sakit : Ibu melakukan hubungan seksual 1-2x/ minggu, tidak ada
keluhan

Selama sakit : Ibu tidak melakukan hubungan seksual sejak 2 bulan lalu,
suami mengerti dengan kondisi dirinya.

9. Riwayat Psikologi, Sosial, Ekonomi, Budaya

Ibu mengatakan cemas karena penyakit yang dideritanya. Ibu berdoa agar
penyakitnya cepat sembuh. Keluarga tetap memberikan dukungan
semangat pada ibu, dan ibu mengatakan kebiasaan berobat jika sakit ke
petugas kesehatan, ibu juga tidak pernah minum jamu

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan Umum : Cukup
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda vital
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 78 x/mnt
 RR : 22x/mnt
 Suhu : 36.7oC
 SpO2 : 98%
2. Pemeriksaan Fisik
 Muka : tidak pucat, tidak oedema, ibu tampak kesakitan
karena nyeri yang dirasakan
 Mata       : konjungtiva merah muda, sklera putih
 Leher          : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid,
tidak ada pembendungan vena jugularis.
  Dada : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
pada payudara
 Abdomen : ada luka bekas operasi masih basah dan tertutup
kassa kering, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak kembung
 Genetalia    :  tidak ada fluor albus, tidak ada perdarahan
 Ekstremitas Atas : tangan kanan terpasang infus RL 7 tpm
 Ektremitas Bawah : tidak ada oedema, tidak ada varices
3. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 9,8 gr/dL
Hematokrit : 32.0
GDA : 186
C. Assessment
Ny. S Usia 48 tahun Post Laparatomi dengan Indikasi Kista Ovarium hari
pertama
D. Plan
1. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
R/ Informasi yang diberikan dapat memberikan pemahaman bagi ibu dan
keluarga agar lebih kooperatif dalam asuhan yang diberikan
2. Observasi TTV dan skala nyeri
R/ Mendeteksi keadaan patologis yang mungkin terjadi
3. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan
R/ Dengan mengetahui penyebab nyeri, ibu dapat memahami dan
mengerti timbulnya rasa nyeri yang dirasakan
4. Jelaskan tanda infeksi pada ibu
R/ Dengan mengetahui tanda-tanda infeksi, ibu dapat melapor kepada
petugas kesehatan agar mendapat penanganan
5. Ajarkan ibu teknik relaksasi
R/ Melakukan teknik relaksasi yaitu menghirup udara melalui mulut dapat
mengurangi rasa sakit pada luka operasi
 6. Jelaskan pada ibu bahwa dukungan keluarga sangat penting dalam proses
penyembuhan ibu
R/ Dukungan yang akan diberikan oleh keluarga mengurangi rasa cemas
yang dirasakan oleh ibu selam berada di rumah sakit
7. Jelaskan KIE tentang nutrisi
R/ Nutrisi yang cukup dapat memulihkan kesehatan ibu dan mempercepat
proses penyembuhan
8. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini pasca operasi
R/ Mobilisasi dini yang baik dapat mempercepat proses penyembuhan
9. Jelaskan pada ibu tentang personal hygiene
R/ Kuman dapat menyebar disetiap tempat, dengan personal hygiene yang
benar ibu dapat terhindar dari infeksi
10. Anjurkan pasien istirahat sesuai kebutuhan
R/ Istirahat yang cukup dan teratur dapat mempercepat proses
penyembuhan
11. Beri terapi sesuai advise dokter
R/ pemberian terapi untuk mempercepat proses penyembuhan
(Lampiran)
Implementasi

Tanggal Jam Penatalaksanaan Paraf

22-04-2022 14.00 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan
pada ibu dan keluarga, yaitu keadaan
umum baik, kesadaran composmentis
- TTV
TD : 110/70 mmHg,
Nadi: 78x/menit, RR :
22x/mnt, Suhu: 36.7oC,
SpO2: 98%
- Terdapat nyeri pada luka
operasi (skala nyeri 3)

14.10 2. Menjelaskan pada ibu penyebab

 nyeri yaitu nyeri didaerah bekas
operasi disebabkan karena adanya
sayatan yang dilakukan pada saat
operasi.

14.15 3. Menjelaskan tanda bahaya infeksi

pada ibu seperti kemerahan demam
atau panas, rasa nyeri timbul
bengkak disekitar luka adanya
perdarahan di luka operasi, segera
laporkan ke petugas jika mengalami
salah satu tanda bahaya diatas.

14.20 4. Menjelaskan dan mengajarkan pada

ibu teknik relaksasi yaitu menghirup
udara melalui hidung dan
mengeluarkan lewat mulut serta
dilakukan berulang
14.23 5. Menganjurkan kepada keluarga
untuk menemani ibu

14.25 6. Memberikan KIE Nutrisi kepada ibu

14.30 7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi
secara bertahap
14.35 8. Menjelaskan pada ibu tentang
personal hygiene yaitu mandi 2x
sehari, ganti pakaian dalam setiap
mandi dan setiap kali basah
14.37 9. Menganjurkan ibu untuk beristirahat
14.00 10. Memberikan terapi sesuai advise
dokter
-Injeksi santagesic 1 amp
-Injeksi asam tranexsamat 500 mg
-Infus Metranidazole 500 mg
18.00 11. Melakukan pemeriksaan TTV dan
skala nyeri setiap 4 jam

Evaluasi

Tanggal Jam Evaluasi Paraf

22-04-2022 14.00 1. Ibu dan keluarga mengerti dan
menerima informasi yang diberikan
 14.10 2. Ibu mengerti dan beradaptasi
dengan nyeri yang dirasakannya
14.15 3. Ibu mengerti dengan penjelasan
yang diberikan dan akan
memberitahu petugas kesehatan bila
ada salah satu dari tanda bahaya
tersebut
14.20 4. Ibu mengerti dan dapat
melakukannya
14.23 5. Keluarga selalu menemani ibu
selama di rumah sakit
14.25 6. Ibu mengerti penjelasan yang
disampaikan
14.30 7. Ibu sudah bisa miring kiri dan
kanan
14.35 8. Ibu dan keluarga mengerti
penjelasan yang disampaikan
9. Ibu bersedia untuk istirahat
14.00 10. Telah dilakukan terapi atas advise
dokter
-Injeksi santagesic 1 amp
-Injeksi asam tranexsamat 500 mg
-Infus Metranidazole 500 mg
18.00 11. Telah dilakukan pemeriksaan TTV
dan didapatkan hasil pemeriksaan:
- TD: 100/70 mmHg, N:
83x/menit, RR: 24x/menit,
S: 36,3°c, SpO² 98%
- Skala nyeri 3

Catatan Perkembangan

Tanggal : 22 April 2022

Jam : 21.00 (Shift Sore)

A. Data Subjektif
- Ibu mengatakan masih merasakan nyeri pada luka operasi
B. Data Objektif

KU: cukup Kesadaran: Composmentis

Ibu tampak kesakitan saat bergerak

 TTV: TD : 120/80 mmHg N :80x/menit SpO² 98%

Rr : 19x/menit S : 36,4°C

C. Assessment
Ny. S Usia 48 Tahun Post Laparatomi dengan indikasi Kista Ovarium hari
pertama
D. Plan
1. Observasi TTV dan skala nyeri setiap 4 jam
2. Lanjutkan terapi sesuai advise dokter

(Lampiran)

Implementasi

Tanggal Jam Penatalaksanaan Paraf

22-04-2022 22.00 1. Melakukan observasi TTV dan skala
nyeri
22.10 2. Memberikan terapi sesuai advis dokter
- Memberikan infus Metronidazole 500
mg
- Memberikan injeksi asam tranexsamat
- Memberikan injeksi dexketoprofen

Evaluasi
Tanggal Jam Evaluasi Paraf
22-04-2022 22.05 1. Telah dilakukan observasi TTV dan
skala nyeri, didapatkan hasil:
TTV : TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit
Rr : 19x/menit, S: 36,4°C
SpO2 98%
Skala nyeri 3, hilang timbul
22.10 2. Terapi telah diberikan