MAKALAH PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIK

“Pengambilan Keputusan Klinis Asuhan Kebidanan

Pada Ibu Nifas dengan Infeksi Luka Perineum”

Disusun oleh:
Kelompok 4
Eva Kusuma (21505018)
Haryanti (21505029)
Nisrina Firdaus (21505011)
Friskha Irnanda (21505019)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN NON REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA RIA HUSADA
TAHUN AKADEMIK 2021 - 2022
1. Studi Kasus Infeksi Masa Nifas

Bidan mendapati pasien ibu nifas Ny.S hari ke 10 yang datang dengan

keluhan demam dan nyeri,bengkak,bernanah serta berbau pada kemaluan

nya.ibu mengatakan lahir normal di rumah sakit,dengan luka jahitan yang

cukup banyak akan tetapi tidak Kembali kontrol dari yang di jadwalkan.ibu

mengatakan ini persalinan nya yang ke 4 dan tidak pernah keguguran.

Dari Hasil dari anamnesa Ny.S di peroleh data

A. Data Subyektif
1) Biodata
Nama : Ny.
Umur : 32 Th
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Cibinong
2) Alasan datang : Kontrol PNC
3) Keluhan Utama : Nyeri luka vagina, Demam
4) Riwayat Penyakit yang lalu : Tidak Ada

5) Riwayat Penyakit sekarang : Tidak Ada

6) Riwayat Penyakit keluarga : Tidak Ada
7) Riwayat haid
a. Menarche : Usia 15 Tahun
b. Siklus haid : 28 hari
8) Riwayat perkawinan : Menikah 1 kali
9) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
- Anak pertama laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3500gr, di
bidan, umur sekarang 14th , sehat.
 - Anak kedua perempuan, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di RS,
umur sekarang 9th , sehat.
- Anak ketiga laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di bidan,
umur sekarang 5th , sehat.
- Anak keempat laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3300gr, Di
Bidan, usia sekarang 10hr , sehat.
10) Riwayat KB : Suntik 3 bulan

11) Riwayat Psikososial dan budaya

a. Psikologi
Ibu merasa senang dengan kelahiran anaknya,
b. Sosial
Suami dan Keluarga senang dengan kelahiran anaknya

B. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/m
Suhu : 360C
Pernafasan : 24x/m
Berat Badan : 63Kg
TB : 156cm
Lila : 25,5 cm
2) Pemeriksaan Fisik
Kepala : tampak rambut bersih, warna hitam, tidak rontok
Wajah : Tidak Pucat
 Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera tidak
ikterik
Telinga : Simetris, bersih
Hidung : Bersih, Tidak ada polip hidung
Mulut : Bibir tampak pucat
Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar
Dada : Simetris, puting menonjol, aerola kehitaman
Abdomen : TFU 2 jari diatas symfisis
Genetalia : Tampak basah, kemerahan, tampak udem, dan
lokea berbau tak sedap
Anus : Tidak tampak hemoroid
Ekstremitas
Atas : Simetris.tidak ada udem
Bawah : Simetris, tidak ada udem

C. Identifikasi Diagnosa/Masalah
P4 A0 Postpartum hari ke 10 dengan infeksi luka perineum
D. Antisipasi Masalah Potensial
Masalah yang dapat terjadi apabila tidak tertangani adalah infeksi
saluran kemih (ISK) dan infeksi jalan lahir.
E. Identifikasi Kebutuhan Segera
Pemberian antibiotik dan antipiretik
F. Intervensi
1 Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
2 Beritahu ibu tanda-tanda infeksi pada luka perineum
3 Beritahu ibu tanda bahaya masa nifas
4 Beritahu ibu perawatan luka perineum dan personal hygiene
5 Beritahu ibu kebutuhan nutrisi ibu nifas
6 Beri ibu terapi antibiotik dan antipiretik
7 Anjurkan ibu untuk kunjungan ke dokter apabila keluhan berlanjut
8 Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang
G. Implementasi
1 Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu mengalami infeksi luka
perineum
2 Memberitahu ibu tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, demam,
terdapat pengeluaran secret yang berbau
3 Memberitahu ibu tanda bahaya pada ibu nifas seperti : perdarahan,
infeksi luka perineum, ISK dan sebagainya
4 Memberitahu ibu tentang perawatan luka perinium yang harus dijaga
agar tetapbersih dan kering untuk menghindarkan dari infeksi luka
perineum
5 Memberitahu ibu kebutuhan nutrisi ibu nifas seperti makan makanan
dengan gizi seimbang
6 Memberikan ibu terapi antibiotik dan antipiretik untuk mengatasi
keluhan yang dirasakan
7 Menganjurkan ibu untuk ke dokter apabila keluhan berlanjut atau
bertambah parah
8 Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada PNC IV
H. Evaluasi
1 Ibu dan keluarga sudah mengerti terkait hasil pemeriksaan ibu
2 Ibu sudah mengerti tentang tanda-tanda infeksi
3 Ibu sudah mengerti tentang tanda bahaya ibu nifas
4 Ibu sudah mengerti tentang perawatan luka perineum
5 Ibu sudah mengerti tentang kebutuhan nutrisi ibu nifas dan bersedia
untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang
6 Ibu bersedia untuk mengkonsumsi antibiotik dan antipiretik
7 Ibu bersedia untuk kunjungan ke dokter apabila keluhan tidak
hilang atau bertambah
8 Ibu bersedia untuk kunjungan ulang.
2. Factor factor yang mendasari pengambilan keputusan

klinik

Faktor yang mendasari pengambilan keputusan ini adalah faktor rasional

dan praktikal dimana berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki

seorang bidan untuk mencegah terjadinya masalah potensial apabila keluhan

tidak tertangani maka, bidan memutuskan untuk memberi ibu terapi obat

antibiotik untuk mengatasi infeksi dan antipiretik yang dapat membantu

mengatasi keluhan yang dirasakan oleh ibu.

3. Bentuk pengambilan keputusan

Bentuk pengambilan keputusan yang kami ambil merupakan bentuk

pengambilan keputusan dengan musyawarah untuk aklamasi. Dimana

musyawarah untuk aklamasi merupakan musyawarah yang disetujui oleh orang

–orang yang terlibat secara lisan. Hal ini terlihat ketika bidan menyarankan ibu

untuk mengkonsumsi terapi obat terlebih dahulu setelah dijelaskan kondisi ibu,

ibu menyetujui dan bersedia untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut di

fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila keluhan yang dirasakan tidak

membaik.

4. Pemilihan alternatif terbaik

Pemilihan alternatif terbaik dalam kasus ini adalah pemberian terapi obat

dan KIE terkait dengan perawatan luka perineum agar keluhan yang dirasakan

dapat tertangani dengan baik dan tidak menimbulkan infeksi yang lain.
5. Evaluasi hasil keputusan

Evaluasi dari keputusan yang telah dilakukan adalah ibubersedia untuk

mengikuti anjuran bidan terlebih dahulu sebagai tindakan awal pengobatan dan

pencegahan resiko lebih lanjut