ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN DENGAN KASUS DISTOSIA BAHU

TERHADAP Ny. T DI RB RS YUKUM MEDICAL TAHUN 2007

I. Data Subjektif

Pada tanggal 02 November 2007 Pukul 13.00 WIB

1. Identitas

Nama Istri: Ny.T Nama Suami : Tn. K

Umur : 28 Tahun Umur : 31 Tahun

Agama: Islam Agama: Islam

Suku : Jawa Suku: Jawa

Pendidikan : SMA Pendidikan: S1

Pekerjaan : IRT Pekerjaan: PNS

Alamat : Perumahan Wayhalim Alamat: Perumahan Wayhalim

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil anak kedua usia kehamilan 38 minggu, mengeluh mulas dan nyeri
dipinggang dan ibu mengatakan sudah mengeluarkan air-air sejak tanggal 02 November
2007 pukul 05.00 WIB.
3. Pergerakan Janin dalam 24 jam terakhir
Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin, gerakan aktif sebanyak 20 kali dalam 24
jam.
4. Makan dan minum terakhir
Ibu makan terakhir tanggal 01 November 2007 pukul 20.00 WIB Ibu sering minum dan
minum terakhir 1 gelas air putih
5. Eliminasi
BAB terakhir 1 x pada 02 November 2007 pukul 06.00 WIB
 BAK terakhir 1 x pada 02 November 2007 pukul 12.00 WIB
6. Istirahat
Ibu mengatakan tidur malam selama 8 jam, tidur siang 1-2 jam sehari
7. Psikologi
Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya
II. Data Objektif
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Temp : 370 C
RR : 21 x/menit
Nadi : 81 x/menit
3. Inspeksi
a. Rambut : Bersih, tidak mudah dicabut, warna hitam dan tidak ada ketombe
b. Muka : Bersih, tidak ada odema dan tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata : Kanan dan kiri simetris, conjungtiva merah muda dan sklera tidak
ikterik
d. Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret dan fungsi penciumaan
e. baik.
f. Mulut : Bersih, tidak ada caries dan tidak ada stomatitis.
g. Telinga : Bersih, tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik
h. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan vena jugularis h.
Mamae : Simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, terdapat
hyperpigmentasi pada aerola mamae dan kolostrum sudah keluar i.
Perut : Pembesaran perut sesuai kehamilan, terdapat linca nigra dan striae
gravidarum serta tidak ada luka bekas operasi j. Punggung dan pinggang :
Terdapat tanda michalaes yang simetris k. Genetalia : Inspeksi
: Pada vulva dan vagina tidak ada varises maupun oedema, tidak ada luka dan
cedera juga peradangan pada perineum tidak ada bekas luka. l. Ekstremitas
atas dan bawah : Atas : Simetris, keadaannya bersih, tidak ada
cacat dan berfungsi dengan baik Bawah : Simetris, keadaannya
besih, terdapat oedema dan berfungsi dengan baik. 4. Palpasi 1. Leopold 1
: TFU pertengahan pusat dan px, pada fundus teraba 1 bagian yang lunak, tidak
melenting dan kurang bundar yang berarti bokong 2. Leopold 2 : Pada perut
bagian sebelah kiri teraba ada tahanan yang lebar yang berarti bokong dan sebelah
kanan teraba bagian-bagian yang kecil-kecil yang berarti ekstremitas 3. Leopold
3 : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras, dan melenting yang berarti kepala
4. Leopold 4 : Bagian yang terbawah janin sudah masuk PAP (divergen)
Mc. Donald : 38 cm (pada pemeriksaan Leopold 1) TJB : (TFU
11) x 155 : (38 11) x 155 : 4.185 gram
5. Auskultasi DJJ terdengar 143 x/menit, puctum maximum dibawah pusat
sebelah kiri 6. Perkusi Reflek patela ada (+) 7. Pemeriksaan pada pukul
13.00 WIB a. Vulva : Tidak ada oedemaa, tidak ada varises b.
Introitus vagina : Teraba rugei, tidak terdapat benjolan c. Portio :
Lunak d. Serviks : Tebal, pembukaan 2 cm e. Ketuban : Utuh
f. Presentasi : Kepala, UUK kiri depan g. Penurunan : Hodge I (+), 4/5
h. Perineum : Elastis/tidak kaku i. His : Ada j.
Frekuensi : 3 x 10 menit k. Lamanya : < 20 detik 8. Pengawasan
Kala I Tanggal Waktu Pemeriksaan Dalam DJJ Kondisi Ibu Pemb. Serviks
Penurunan Kepala Ketuban/ Penyusupan Kontraksi TD Pols RR Temp Obat/
cairan yang diberikan 02-11-07 13.00 2 cm 4/5 (+)/ 0 143 x/mnt Kekuatan sedang
3x dalam 10 menit lamanya < 20 detik 120/70 80 21 370 C - 02-11-07 17.00 4 cm
4/5 (+)/ 0 140 x Kekuatan sedang 3x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik 120/70
82 20 370 C - III. Analisa 1. Diagnosa Ibu G2P1A0 hamil 38 minggu, janin
hidup, tunggal, intrauterine, memanjang, presentasi kepala, inpartu kala I fase
laten Dasar : 1. Ibu mengatakan hamil anak kedua 2. Leopold 1 :
TFU pertengahan pusat dan px, pada fundus teraba bokong 3. Leopold
2 : Punggun kiri 4. Leopold 3 : Bagian bawah teraba kepala
5. Leopold 4 : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP
6. DJJ ada, frekuensi 143 x/menit 7. Pemeriksaan dalam : Pembukaan
2 cm, ketuban : utuh, penurunan kepala : hodge I 2. Masalah Nyeri adanya his
Dasar : Ibu mengatakan merasa mules dan nyeri pada pinggang semakin sering
3. Kebutuhan 1. Dukungan psikologis pada ibu untuk menghadapi
persalinan 2. Pengawasan kala I dengan partograf IV. Perencanaan kala I
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan a. Beritahukan keadaan
umum ibu : TD : 120/70 mmHg, Pols : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, Temp : 370
C, keadaan umum ibu baik b. Beritahukan hasil PD : Pembukaan serviks : 4
cm, penurunan kepala : 4/5, Ketubahan : utuh (+), molase : tidak ada 2.
Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis pada ibu a.
Anjurkan keluarga untuk selalu memberikan semangat dan dukungan pada ibu
3. Lakukan pengawasan kala I dengan partograf a. Catat setiap hasil
temuaan dan asuhan pada partograf 4. Siapkan ruang bersalin dan alat
pertolongan persalinan a. Siapkan ruang bersalin yang sejuk, bersih dan
nyaman b. Siapkan alat pertolongan persalinan : partus set, heating, dll dalam
kondisi steril 5. Siapkan alat pertolongan pada bayi baru lahir a. Siapkan
alat resusitasi dalam kondisi steril b. Siapkan peralatan bayi : pakaian bayi.
Bedong, kaos kaki, dan sarung tangan bayi. 6. Penuhi kebutuhan fisik ibu
a. Berikan makan dan minum bila ibu merasa haus dan lapar b. Berikan
ibu minuman manis untuk penambah tenaga 7. Ajarkan ibu teknik relaksasi
dan cara mengedan yang efektif a. Ajarkan ibu teknik relaksasi dengan
menarik nafas dalam melalui hidung keluarkan dari mulut b. Ajarkan ibu cara
mengedan yang efektif yaitu seperti orang BAB keras Kala II, pukul 20.00 WIB
S : 1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan 2.
Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari pinggang ke
perut bagian bawah 3. Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi
persalinannya O : 1. His 4 x dalam 10, teratur lamanya > 40 detik
2. DJJ 145 x/menit, teratur 3. Pengeluaran dari vagina berupa blood
slym yang makin banyak 4. Keadaan kandung kemih kosong
5. Pada inspeksi terlihat vulva membuka, anus mengembang, perineum menonjol
6. PD, pukul 16.00 WIB dengan hasil : a. Dinding
vagina tidak ada kelainan b. Portio tidak teraba c.
Pembukaan serviks 10 cm (lengkap) d. Ketuban (-)
e. Presentasi kepala UUK kiri depan f. Penurunan bagian
terendah di Hodge IV 7. Tanda vital TD : 120/80
mmHg Pols : 82 x/menit RR : 22
x/menit Temp : 370 C A : Diagnosa : Ibu G2P1A0
hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intrauterine, memanjang, presentasi kepala,
inpartu kala II fase aktif Dasar : 1. Ibu mengatakan hamil anak
kedua 2. HPHT : 3. Umur kehamilan 38 minggu 4. His 4 x/10 menit,
lamanya > 40 detik, teratur 5. Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus
mengembang, perineum menonjol 6. Pada periksa dalam : Portio tidak
teraba, pembukaan serviks 10 cm, ketuban (-), presentase kepala, UUK kiri depan,
penurunan bagian terendahdi Hodge IV. 7. DJJ : 145 x/menit, teratur,
terdapat 1 puctum maximum 8. Leopold 1 : TFU pertengahan pusat dan px,
pada fundus teraba bokong 9. Leopold 2 : Punggung kiri 10. Leopold 3 :
Bagian bawah teraba kepala 11. Leopold 4 : Bagian terbawah janin sudah
masuk PAP (divergen) Masalah : Distosia Bahu Dasar : 1. Kepala bayi telah
lahir tetepi tetap berada di vagina 2. Kepala bayi tidak melakukan
putaran paksi dalam 3. Kepala bayi tersangkut di perineum, seperti
masuk kembali ke dalam vagina (kepala kura-kura) Kebutuhan : 1.
Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu 2. Menjaga kandung kemih
tetap kosong 3. Memimpin meneran dan bernafas yang baik selama persalinan
4. Melakukan pertolongan persalinan Perencanaan 1. Jelaskan pada ibu
tentang kondisinya saat ini Beritahukan keadaan itu : TD : 120/70 mmHg, Pols :
85 x/menit, RR : 23 x/menit, Temp : 370 C, keadaan umum ibu baik Beritahukan
hasil PD : pembukaan servik : 10 cm, Penurunan kepala : 1/5, molase : tidak ada
Libatkan keluarga dalam memberiklan dukungan psikologis 2. Pimpin ibu
untuk meneran Anjurkan ibu untuk mengedan saat his mulai mereda Anjurkan ibu
untuk mengedan seperti orang BAB keras dan kepala melihat ke fundus 3.
Beritahu itu untuk bernafas yang baik selama persalinan Anjurkan ibu untuk
bernafas dengan teknik dog reathing Saat his hilang, ajurkan ibu untuk menarik
nafas dalam dari hidung dan keluargaan melalui mulut Berikan minum diantara
his 4. Siapkan pertolongan persalinan dengan teknik aseptik dan antiseptik
Gunakan alat-alat yang steril serta menggunakan sarung tangan Cuci tangan
sebelum dan sesudah tindakan 5. Lakukan pertolongan persalinan Tetap
pimpin ibu untuk meneran Terdapat distosia bahu yaitu bahu anterior tertahan
pada tulang symphisis Lakukan episiotomi dengan memberikan anastesi lokal
Lakukan manuver Mc. Robert : 1. Dengan posisi ibu berbaring pada
punggungnya, minta ibu untuk menarik kedua lututnya sejauh mungkin ke arah
dadanya. Minta suami atau anggota keluarga untuk membantu ibu. 2. Tekan
kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah bawah (ke arah anus ibu)
untuk menggerakkan bahu anterior dibawah symphisis pubis. Catatan : Jangan
lakukan dorongan dengan fundus, karena bahu akan lebih jauh dari rupture uteri
Lahirkan bahu belakang, bahu depan, dan tubuh bayi seluruhnya 6. Bayi lahir
spontan pervaginam, tanggal 02-11-07 pukul 20.45 WIB, hidup, jenis kelamin
perempuan, BB : 4100 gram, PB : 50 cm Kala III, pukul 20.45 WIB S : 1.
Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya
2. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya O : 1.
Bayi lahir spontan pervaginam pukul 20.45 WIB 2. Ibu tampak senang
dan bahagia 3. Tanda vital : TD : 120/80
mmHg Temp : 370 C RR : 20 x/menit
Pols : 84 x/menit 4. Plasenta belum lahir 5. Pada palpasi
didapat : uterus teraba bulat dan keras, TFU : sepusat 6. Pada inspeksi
terlihat adanya robekan jalan lahir akibat episiotomi A : Diagnosa :
Ibu P2A0 partus spontan pervaginam, partu kala III Dasar
: 1. Bayi baru lahir spontan pervaginam pukul 20.45 WIB
2. Plasentaa belum lahir Kebutuhan :
melakukan manajemen aktif kala III P : 1. Periksa fundus dan pastikan
tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong dan konstruksi uterus baik
2. Berikan oksitosin 10 U IM di 1/3 paha bagian luar 3. Lakukan
peregangan tali pusat terkendali pada saat ada kontraksi 4. Observasi
tanda-tanda pelepasan plasenta 5. Melahirkan plasenta : periksa
apakah plasenta lengkap dan tangan kiri melakukan masase dengan 4 jari palmar
secara sirkulasi 6. Plasentaa lahir lengkap dan spontan pukul 17.00
WIB 7. Jaga personal hygiene : membersihkan ibu dan mengganti
pakaian ibu. Perencanaan 1. Jelaskan keadaan ibu dan prosedur manajemen
aktif kala III a. Beritahu hasil pemeriksaan : TD : 120 mmHg, RR : 20
x/menit, Temp : 370 C, Pols : 84 x/menit, keadaan umum ibu baik 2. Lakukan
manajeman aktif kala III a. Periksa fundus dan pastikan tidak ada janin lagi,
kandung kemih kosong, dan kontraksi uterus baik b. Beritahu ibu bahwa akan
disuntik 10 U IM pada 1/3 paha bagian luar c. Lakukan penegangan tali pusat
terkendali pada saat ada kontraksi d. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta
: semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang e. Lahirkan plasenta f.
Periksa kelengkapan plasenta dan tangan kiri melakukan masase dengan 4 jari
palmer secara sirkuler selama 15 detik g. Ajarkan ibu untuk membantu
melakukan masase dan beritahu ibu uterus yang berkontraksi baik. 3. Plasenta
lahir spontan pukul 21.00 WIB, periksa kelengkapan plasenta a. Katiledon dan
selaput : utuh b. Panjang tali pusat : 40 cm c.
Diameter plasenta : 10 cm d. Berat plasenta : 500
gram e. Tebal plasenta : 3 cm f.
Insersi : marginal 4. Jaga personal hygiene a.
Terdapat robekan yang mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei
transversalis, tetapi tidak mengenai otot sfingter ani disebut luka episiotomi
tingkat II b. Berikan anastesi lokal : 10 ml lidokain c. Lakukan heating
jelujur dan jelujur subkutikuler Kala IV, pukul 21.00 WIB S : 1. Ibu
mengatakan senang dengan kelahiran bayi perempuannya 2. Ibu
mengatakan perutnya masih terasa mulas-mulas 3. Ibu merasa legaa
karena plasenta sudah lahir O : 1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80 mmHg Pols : 84 x/menit
RR : 21 x/menit Temp : 370 C 2. TFU 1
jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik 3. Jumlah perdadarahan
150 cc, konsistensi berupaa darah segar cair 4. Plasenta lahir lengkap
dan spontan pukul 17.00 WIB A : Diagnosaa : P2A0 partus
spontan, partu kala IV Dasar : 1. Ibu melahirkan anak kedua
2. Ibu partus spontan pervaginam pukul 16.45 WIB
 3. Plasentaa lahir lengkap pukul 17.00 WIB
4. TFU 1 jari di bawah pusat Masalah :
Nyeri luka akibat luka episiotomi Dasar : 1. Terdapat
luka episiotomi derajat 2 2. Jumlah perdarahan 150 cc
Kebutuhan : 1. Observasi keadaan ibu : keadaan umum,
perdarahan, involusi uterus, dan vital sign 2. Heating
perineum dengan heating jelujur dan jelujur subkutikuler
3. Teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri
Perencanaan 1. Observasi keadaan ibu a. Pantau terus keadaan ibu selama
2 jam postpartum b. Pastikan darah yang keluar berasal hanya dari luka
episiotomi 2. Lakukan pemeriksaan pada ibu setiap 15 menit pada 1 jam
postpartum dan setiap 30 menit pada jam kedua a. Periksa tanda vital : TD :
120/80 mmHg, RR : 21 x/menit, Pols : 84 x/menit, Temp : 370 C, keadaan umum
ibu baik. b. Periksa fundus : TFU : 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus : baik
c. Periksa perdarahan, jumlah darah yang keluar : 100 cc d. Periksa
kandung kemih, bila penuh, rangsang untuk berkemih. 3. Lakukan perawatan
luka episiotomi a. Bersihkan tubuh ibu dan lakukan vulva hygiene untuk
menghindari infeksi pada luka jahitan. b. Ajarkan ibu cara menjaga personal
hygiene dan cara merawat luka episiotomi 4. Ajarkan ibu dan keluarga tentang
tanda-tanda bahaya post partum, seperti demam, perdarahan berlebihan, perut
tidak mulas dan fundus tidak ada kontraksi. a. Beritahu keluarga untuk
melapor ke bidan jika ada tanda-tanda bahaya. 5. Ajarkan ibu dan keluargaaa
cara pemenuhan kebutuhan fisik dan psikologis a. Anjurkan ibu untuk makan
dan minum yang cukup memenuhi kebutuhan nutrisi ibu. b. Anjurkan ibu
untuk istirahat dan merelaksasikan pikiran c. Anjurkan keluarga untuk selalu
memberikan dukungan dan semangat pada ibu 6. Berikan konseling pada ibu
cara merawat bayi baru lahir a. Beritahu ibu cara merawat tali pusat b.
Anjurkan ibu untuk segera menyusui bayinya c. Beritahu ibu untuk tetap
menjaga kehangatan tubuh bayi d. Beritahu ibu tanda-tanda bahaya BBL :
panas tinggi, kejang, biru, susah untuk bernafas e. Beritahu ibu untuk
mengimunisasi bayinya ke bidan.
 Copy the BEST Traders and Make Money : http://bit.ly/fxzulu

BAB II

KAJIAN ASUHAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. Z

KALA II DENGAN RUPTUR UTERI DI PUSKESMAS XXX

TANGGAL 26 SEPTEMBER 2012

No. Register : 408

Tanggal masuk Puskesmas : 26 september 2012, pukul 18.10 Wita

A. Data subjektif

1. Identitas Istri/suami

a. Nama : Ny. Z / Tn. X

b. Umur : 42 tahun / 47 tahun

c. Nikah/lamanya : 1x / 1x ( 15 tahun)

d. Suku : Makassar / Makassar

e. Agama : Islam / Islam

f. Pendidikan : SMA / SMA

g. Pekerjaan : IRT / Karyawan Swasta

h. Alamat : Jl. Ratulangi. 11

2. Ibu hamil ke lima dan pernah keguguran 1 kali lalu di kuret.

3. Hamil sembilan bulan

4. HPHT 20 Desember 2011, TP 27 September 2012.

5. Mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir bercampur darah sejak 5 jam
yang lalu dan sudah berkuat di rumah

30 menit di pandu oleh dukun

6. Pada persalinan ini nyeri yang hebat, muncul sering kali, tidak teratur dan berbeda dengan
persalinan lalu dan beberapa kali dibantu dengan dorongan kuat pada perut.

7. Nyeri sangat hebat dan tak tertahankan kira-kira 1 jam yang lalu kemudian berangsur-angsur
nyeri berhenti.

8. Seperti ada sesuatu yang robek di perut.

9. Perasaannya sesak, pusing

10. Merasa nyeri saat perutnya di pegang

11. Terakhir buang air kecil 2 jam yang lalu.

12. Ingin buang air besar

B. Data Objektif

1. Keadaan umum : gelisah dan ketakutan

2. Tanda-tanda vital :

a. Tekanan darah : 80 / 60 mmHg

b. Pernapasan : 30 x/menit, tidak teratur, dangkal

c. Nadi : 100 x/menit, tidak teratur dan lemah

d. Suhu : 38C

3. Wajah : nampak pucat, tidak ada oedema

4. Mata : konjungtiva pucat, sklera tidak ikterus.

5. Payudara :

a. Simetris kiri dan kanan

b. Tidak ada benjolan dan massa

c. Puting susu terbentuk dan bersih

6. Abdomen

a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

b. Palpasi tidak dapat di lakukan dengan baik karena ibu mejerit kesakitan pada saat perutnya
di sentuh

c. Bagian-bagian janin dapat di raba langsung di bawah dinding abdomen.

d. DJJ terdengar kurang jelas dan tidak teratur dengan frekuensi 100 x/menit.

7. Ekstremitas atas dan bawah

a. Ujung-ujung ekstremitas teraba dingin.

b. Tidak ada oedema.

c. Refleks patella tidak di lakukan.

8. Pemeriksaan dalam (Vagina Toucher) I :

a. Vulva dan vagina : membuka, nampak bengkak

b. Serviks : tidak teraba lagi

c. Pembukaan : 10 cm

d. Selaput ketuban : sudah tidak utuh

e. Presentase : kepala, ubun-ubun kiri depan

f. Penurunan : hodge III

g. Moulage : tidak ada

h. Penumbungan : tidak ada

i. Kesan panggul : cukup

j. Pelepasan : darah berwarna segar

C. Assessment

Aktual : GV PIII AI inpartu kala II dengan Ruptur uteri imminens

Potensial : terjadi Syok

D. Planning

Tanggal 26 September 2012, pukul 18.30 wita.

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan (ibu sudah pembukaan lengkap tetapi ada penyulit yang
menyertai, menjelaskan kemungkinan untuk ditranfusi darah, dan dilakukan operasi)

2. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin

3. Memberi dukungan psikologis pada ibu

4. Memberi cairan Ringer Laktat 28 tetes/menit

5. Memantau Denyut Jantung Janin secara ketat (setiap 15 menit)

6. Segera merujuk ibu dengan membawa BAKSOKUDO (Bidan, Alat, keluarga, Surat
(dokumentasi), Obat, Kenderaan, Uang, Donor darah).